Ficha Anamnese

Identificação do Paciente

Nome:_____________________________________________________________________________________________

Profissão: _________________________________________________________________________________________

Telefone: (_____) ___________________________ Celular: (_____) ___________________________

Dados a responder:

Ingeri bebida alcoólica com frequência? Sim Não

Apenas aos finais de semana? Sim Não
Fumante? Sim Não
Está ou esteve recentemente em tratamento médico? Sim Não
Por qual motivo?

Está tomando algum remédio? Sim Não

Está grávida? Sim Não
Já teve reação alérgica a algum medicamento? Sim Não
Quais?

Já teve reação alérgica a anestesia? Sim Não

Quando se machuca costuma sangrar muito? Sim Não
Demora a cicatrizar? Sim Não
Costuma sentir tonturas ou desmaios? Sim Não

Sofre alguma destas doenças:

Pressão Alta Sim Não Problemas Cardíacos Sim Não

Problema nos Rins Sim Não Tuberculose Sim Não
Asma/Bronquite Sim Não Hepatite Sim Não
Problemas nervosos Sim Não Depressão Sim Não
Problemas respiratórios Sim Não Febre Reumática Sim Não
Reumatismo Sim Não Sifilis Sim Não
Diabetes Sim Não Artrite Sim Não
Anemia Sim Não Epilepsia Sim Não
Convulsão Sim Não HIV Sim Não
Sim Não Sim Não
Outras doenças?

Usa marcapasso ou válvula cardíaca? Sim Não

Já teve trombose? Sim Não
Suas gengivas sangram com facilmente? Sim Não
Outro motivo: Sim Não
Tem dentes sensíveis? Sim Não
Range os dentes? Sim Não
Ao abrir a boca sente dificuldade, dor ou ruído? Sim Não
Respira bem pelo nariz? Sim Não
Existe algum outro problema de saúde geral ou saúde bucal que não foi perguntado e você deseja falar?

Declaro que as informações acima prestadas são verdadeiras.

Limeira, _________ de _________________________ de __________.

Assinatura: _________________________________