Histórico Médico

Caro aluno, para que sua participação nas aulas do Studio Lotus seja produtiva, saudável e
segura, responda de maneira completa e honesta o questionário abaixo sobre suas condições
físicas. Marque com X no caso da presença ou não de doenças ou lesões e abaixo e especifique
quando e como ocorreu:

Anemia sim não Glaucoma sim não

Alergias sim não Hérnia sim não
Alteração no sangue sim não Hipertensão sim não
Angina (dor no peito) sim não Hipoglicemias (crises) sim não
Artrite sim não HIV (AIDS) sim não
Asma sim não Infarto Agudo sim não
Bronquite Crônica sim não Infecção Viral sim não
Câncer sim não Lesões Esportivas sim não
Cirurgias sim não Lesões Musculares sim não
Colesterol Elevado sim não Marca-passos sim não
Depressão sim não Osteoporose sim não
Diabetes sim não Problemas na visão sim não
Doenças de pele sim não Próteses sim não
Doenças respiratórias sim não Restrição Médica sim não
Dores sim não Rupturas sim não
Dores na cabeça sim não Tabagismo sim não
Dores no tórax sim não Tendinites sim não
Epilepsia sim não Tireóide sim não
Fadiga sim não Transfusões sim não
Fraturas recentes sim não Úlceras sim não

Especifique:__________________________________________________________________________
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Declaro para todos os fins que as respostas acima são verdadeiras e do meu pleno
conhecimento, portanto é de minha responsabilidade a participação ou não nas atividades que
requerem a aptidão física em seu completo estado normal.

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Assinatura do cliente