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Nome:_____________________________________________________
Endereço: __________________________________________________
Telefone: ______________ E-mail: ______________________________
CPF/RG:___________________ Profissão:_________________________

Quelóide Sim Não

Gestante Sim Não
Lactante Sim Não
Menstruação regular Sim Não
Uso de lente de contato Sim Não
Aspirina (7 dias) Sim Não
Cardiopata Sim Não
Algum problema circulatorio Sim Não
Hemofilico Sim Não
Epilepsia Sim Não
Depressão Sim Não
Hipertensão Sim Não
Uso de roacutam Sim Não
Doenças autoimunes Sim Não
Fumante Sim Não
Bebida alcoolica Sim Não
Uso de acidos Sim Não
Uso de medicamentos Sim Não
Tatuagem Sim Não
Câncer Sim Não
HIV + Sim Não
Marca passo Sim Não
Diabetes Sim Não
Glaucoma Sim Não
Hepatite Sim Não
Anemia Sim Não
Alopecia Sim Não
Tricotilomania Sim Não
Disturbios endocrinos Sim Não
(hipotireoidismo ou
hipertireoidismo

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Dermatite Sim Não

Rosacea Sim Não
Alergia Sim Não
Micropigmentação recente Sim Não
Remoção a laser recente Sim Não
Microagulhamento recente na Sim Não
região
Henna na sobrancelha Sim Não
Brow lamination nos ultimos 3 Sim Não
dias
Pele sensibilizada, ressecada Sim Não
ou descamando

TESTE ALÉRGICO:

Foi feito teste: Sim ( ) Não ( )

Produtos: _____________________________________________________________

Técnica: _____________________________________________

Data do teste: _______________

Resultado do teste: ______________________________________

AVALIAÇÃO GERAL:

Qual a queixa em relação a sobrancelha: ___________________________

Alguma patologia: __________________________________________________

CONDUTA:

Design Reconstrutivo - ( ) Sim ( ) Não

Argiloterapia - ( ) Sim ( ) Não

Óleos essenciais - ( ) Sim ( ) Não

Alta frequencia - ( ) Sim ( ) Não

Ledterapia - ( ) Sim ( ) Não

Esferas de cromoterapia - ( ) Sim ( ) Não

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Microagulhamento - ( ) Sim ( ) Não

Tempo do procedimento:______________________________

Agulha utilizada no microagulhamento:_________________

Óleos utilizados:_______________________________________

Argila utilizada:_______________________________________

Cor de led utilizado:___________________________________

Cor de esfera utilizada:________________________________

DATA DAS SESSÕES

1ª Sessão_____________________________________________

2ª sessão:_____________________________________________

3ª sessão:_____________________________________________

4 sessão:_____________________________________________

5ª sessão:_____________________________________________

6ª sessão:_____________________________________________

7ª sessão:_____________________________________________

8ª sessão:_____________________________________________

9ª sessão:_____________________________________________

10ª sessão:_____________________________________________

11ª sessão:_____________________________________________

Observações do procedimento ____________________________________

____________________________________________________________________

__________(relate sobre inchaço, vermelhidão, se saiu muito ou pouco

pigmento, faça seu relatório....)

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