DESPIGMENTAÇÃO

Nome
Endereço Bairro:
Email Cidade:
CEP Complemento:
Tel. Cel.
Nasc. ____/____/____
Cpf

Eu,_____________________________________________,portador (a) do
R.G______________________________________ estou ciente que o procedimento
realizado será a DESPIGMENTAÇÃO ÁCIDA na área das sobrancelhas a fim de retirar o
procedimento anterior que possuo, realizado por outra profissional no qual estou
insatisfeito (a).

1.Estou ciente de que fui informado (a) pela profissional _____________________que

esse processo se trata de um tratamento, para a sua eficácia existe a possibilidade de
realizar de 1 a 12sessões, fica ao critério da profissional a indicação do número correto
de sessões.
2.Estou de acordo que o intervalo entre uma sessão e outra é de 30 a 40 dias, sendo
necessário esse período para a cicatrização correta e regeneração completa da área,
proibido realizar antes deste período.
3. Concordo que após a sessão, a área despigmentada pode aparentar inchaço,
vermelhidão, extrema sensibilidade e casquinhas, sendo a reação normal e esperada.
4. Comprometo seguir todos os cuidados pós procedimento, e assumo que recebi todas
as instruções necessárias da profissional e que qualquer reação aparente que não seja
normal descrita na cláusula 3, devido ao descumprimento dos cuidados pós é de inteira
responsabilidade minha (cliente).
5. No caso de reações alérgicas ou outros problemas não citados acima durante o pós
procedimento, a cliente deverá procurar um médico imediatamente.
6. Todos os produtos utilizados durante o procedimento e após, possuem Anvisa
(autorização) e o produto utilizado na despigmentação o Dermo Remove possui o
selo de testado dermatológico, portanto altamente seguro e quando utilizado
corretamente garanti 100% de segurança.
7. O teste alérgico foi recomendado pela profissional, para acompanhar a resposta
imunológica na pele da cliente, e posteriormente prosseguir com o tratamento.
8. É extremamente proibido exposição ao sol, temperaturas elevadas ou mesmo frio
excessivo, nos 30 dias após a despigmentação, caso aconteça pode gerar cicatriz,
bolhas, e queloide.
9. Em caso de negligência das orientações profissionais, a cliente se torna totalmente
responsável por todos os riscos e problemas decorrentes da negligência nos cuidados
pós, isentando totalmente a profissional o qual não assumirá nenhum tratamento
para regularizar a situação.
10. Estou ciente de todos os cuidados pós: hidratar o local com cicaperfect, proibido
exposição ao sol, proibido remover as casquinhas, evitar água quente nos 3
primeiros dias. Assumo a responsabilidade de cuidar e zelar para recuperação
completa do procedimento.

Anamnese

Alergia ( ) sim ( ) não Contra indicados:

Aspirina- 5 dias ( ) sim ( ) não Anemia ( ) sim ( ) não
Cardiopatia ( ) sim ( ) não Hemofilia ( ) sim ( ) não
Circulatório ( ) sim ( ) não Câncer ( ) sim ( ) não
Depressão ( ) sim ( ) não HIV+ ( ) sim ( ) não
Epilepsia ( ) sim ( ) não Marca passo ( ) sim ( ) não
Herpes ( ) sim ( ) não Amamentação ( ) sim ( ) não
Hipertensão ( ) sim ( ) não Diabetes ( ) sim ( ) não
Menstruada ( ) sim ( ) não Glaucoma ( ) sim ( ) não
Probl. Renal ( ) sim ( ) não Gravidez ( ) sim ( ) não
Probl. Respiratório ( ) sim ( ) não Hepatite ( ) sim ( ) não
Tatuagem ( ) sim ( ) não
Botox: ( ) sim ( ) não

OUTROS: _______________________________________________________________

Assinatura cliente:_______________________________________

Sessão 1 __/___/___ Sessão 6 __/___/___

Ass:_______ Ass:________
Sessão 2 __/___/___ Sessão 7__/___/___
Ass:_______ Ass:________

Sessão 3 __/___/___ Sessão 8__/___/___

Ass:_______ Ass:_________

Sessão 4 __/___/___ Sessão 9 __/___/___

Ass:_______ Ass:__________

Sessão 5__/___/___ Sessão 10__/___/___

Ass:_______ Ass:__________