FICHA DE CLIENTE

INFORMAÇÕES PESSOAIS
Nome: Data:

e-mail / site:

Endereço Completo:

Telefone: Celular: Fax:

() ()
R.G.: C.P.F.: Data Nascimento:

ANAMNESE
Alergia ( ) Sim Tatuagem ( ) Sim
Aspirina (5 dias) ( ) Sim *Anemia ( ) Sim
Cardiopatia ( ) Sim *Hemofilia ( ) Sim
Circulatório ( ) Sim *Câncer ( ) Sim
Depressão ( ) Sim *H.I.V. ( ) Sim
Epilepsia ( ) Sim *Marca Passo ( ) Sim
Herpes Labial ( ) Sim *Amamentando ( ) Sim
Hipertensão ( ) Sim *Diabetes ( ) Sim
Menstruada ( ) Sim *Glaucoma ( ) Sim
Problema Renal ( ) Sim *Grávida ( ) Sim
Problema ( ) Sim *Hepatite ( ) Sim
Respiratório
Algum produto injetado nos últimos meses na região a ser ( ) Sim
micropigmentada
Algum problema que julgue necessário informar ao micropigmentador ( ) Sim
antes do procedimento? Se houver, relatar abaixo.

OBS.: As informações com asterisco (*) impedem o cliente a submeter-se ao procedimento sem
autorização médica e o glaucoma impede o procedimento somente nas pálpebras .
 AUTORIZAÇÃO
1. DECLARO que são verdadeiras as informações acima e, independente das minhas informações serem positivas ou negativas,
confirmo o meu desejo de executar o trabalho de micropigmentação ou despigmentação.
2. O procedimento e todas as implicações relativas ao mesmo me foram esclarecidas e estou ciente das minhas condições
psicológicas e de saúde, ficando assim o profissional e o estabelecimento isentos de qualquer responsabilidade quanto às
reações que por ventura eu venha apresentar.
3. Não me enquadro na lista de clientes de risco, não apresento nenhuma doença infecto-contagiosa, não apresento nenhum
sintoma de debilidade imunológica, nem sou dependente de álcool e/ou drogas.
4. Assumo a responsabilidade nos procedimentos pós-micropigmentação, pois afirmo que seguirei rigorosamente as instruções.
5. Ao iniciar o procedimento o(a) _______________________ assume o compromisso de informar ou mostrar os produtos e
pigmentos que foram selecionados para o meu procedimento.

6. Renuncio, por conta própria, ao direito de receber a aplicação do teste de sensibilidade. Estou ciente de que, por este ato,
assumo total responsabilidade no tocante à reação que minha pele poderá vir a apresentar.
7. Autorizo gratuitamente ao ________________________ a exibição de minha imagem, através de foto ou reprodução da
mesma, para propaganda em qualquer veículo de comunicação.
8. Certifico que todos os itens acima me foram expostos e que não restou nenhuma dúvida quanto ao seu conteúdo e objetivo.
Assim sendo, firmo a presente autorização.
9. Os itens com os quais não concordei, risquei com caneta e eles perderam o valor neste documento.

OBSERVAÇÕES TÉCNICAS SOBRE O TRABALHO:

_______________________________________
Assinatura do Cliente