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TATTOO
(83) 9 9929.4399
Ficha de anamnese R. 25 de Janeiro, 778,
tatuagem Centro, Cuite´ - PB

Nome: Data de nasc.: / / .

Endereço: Cel.:
CIDADE: ESTADO:
INSTAGRAM: @ CPF:
Como nos conheceu? instagram indicação outros

AVALIAÇÃO
Legenda: *apenas com autorização médica _ não pode fazer

Primeira tatuagem? não sim

se não, como foi seu processo de cicatrização?
está
e stá fazendo tratamento médico? não sim E Especifique
specifique
Fez cirurgia recentemen
recentemente? não o sim especifique
Doença transmissível? não sim especifique
problema de pele/cicatrização? não sim especifique
histórico de eplilepsia/convulsão? não sim especifique
* algum tipo de câncer? não sim especifique
algum
* diabetes? não sim tipo * quelóide? não sim
* hipo/hipertensão arterial? não sim * vitiligo? não sim
* hemofilia? não sim * portador(a) de marcapasso? não sim
Para mulheres:
gestante? não
gestan o sim semanas anemia? não sim
menstruada? não sim hepatite? não sim
* amamentando? não sim está com a pele bronzeada? não sim
dormiu bem? não sim
distúrbio
d istúrbio circulatório? não sim alimentou-se nas últimas 8h? não sim
tipo sanguíneo? alergia? não simsi
depressão/Pânico/ansiedade? não specifique
sim especifique
fumante? não sim faz uso de drogas/álcool? não sim
si
cardiopata? não sim specifique
especifique
informação ou problema adicional que o(a) profissional deveria saber:

autorizo a realização do procedimento bem como o registro para a documentação e divulgação do

profissional através de fotos em suas mídias sociais. Comprometo-me a seguir todos os cuidados
orientados após o procedimento e declaro serem verdadeiras. todas as informações contidas nesta
avaliação. estou ciente que o processo tem caráter permanente, não sendo garantida total
remoção mesmo com os recursos recentes da tecnologia de remoção de tatuagem.

tenho conhecimento que o trabalho será realizado dentro das normas de higiene e segurança com a
utilização de instrumentos esterilizados e/ou descartáveis.
assinatura: data: / /

descrição da tatuagem:

informações adicionais

assinatura do profissional: data: / /