FICHA DE ANAMNESE LABIAL

Informações pessoais Data: / /

Nome:
End.:
Bairro: Cidade:
Tel.: RG: CPF:
Data de Nascmento: / /
Como soube do meu trabalho:

Para evitar imprevistos e complicações, por favor, responda as questões que seguem:

Queloide SIM ( ) NÃO ( ) Alergia SIM ( ) NÃO ( )

Lente de Contato SIM ( ) NÃO ( ) Problemas imune SIM ( ) NÃO ( )
Aspirina (5 dias) SIM ( ) NÃO ( ) Hemofilia SIM ( ) NÃO ( )
Cardiopatia SIM ( ) NÃO ( ) Câncer SIM ( ) NÃO ( )
Antibiótico SIM ( ) NÃO ( ) HIV+(Pós) SIM ( ) NÃO ( )
Está em tratamento com Diabetes SIM ( ) NÃO ( )
Roacutan? SIM ( ) NÃO ( )
Hipertensão SIM ( ) NÃO ( ) Glaucoma SIM ( ) NÃO ( )
Problema Renal SIM ( ) NÃO ( ) Grávida/Amamentando SIM ( ) NÃO ( )
Problema Dermatológico SIM ( ) NÃO ( ) Hepatite SIM ( ) NÃO ( )

Já possui algum procedimento de Micropigmentação ou Tatuagem?

( ) Sim ( ) Não. Descrever:
Algum produto injetado nos últimos meses na região a ser micropigmentada?
( ) Sim ( ) Não. Descrever:
Faz uso de ácido ou Peeling?
( ) Sim ( ) Não. Descrever:
Existe algum problema que julgue ser necessário informar ao micropigmentador antes
do procedimento, se houver?
( ) Sim ( ) Não. Descrever:
 AUTORIZAÇÃO

1. Declaro que são verdadeiras as informações acima e independente das

minhas informações serem positivas ou negativas, confirma o meu desejo
de executar o trabalho de: Micropigmentação ou Revitalização.
2. O procedimento e todas as implicações relativas ao mesmo me foram
esclarecidas e estou ciente das minhas condições psicológicas e de
saúde, ficando assim o profissional e o estabelecimento isentos de
qualquer responsabilidade quanto às reações que por ventura eu venha
apresentar.
3. Não me enquadro na lista de clientes de risco, não apresento nenhuma
doença infectocontagiosa, não apresento nenhum sintoma de debilidade
imunológica, nem sou dependente de álcool ou drogas.
4. Assumo a responsabilidade nos procedimentos pós-Micropigmentação, pois
afirmo que seguirei as instruções.
5. Ao iniciar o procedimento, a profissional Dra. Laura da Matta assume o
compromisso de informar ou mostrar os produtos e os pigmentos que
foram selecionados para o procedimento.
6. Certifico que todos os itens acima me foram expostos e que não ficou
nenhuma dúvida quanto ao seu conteúdo e objetivo assim sendo, firmo
a presente autorização.
7. Autorizo gratuitamente a Dra. Laura da Matta, a exibição de minha
imagem, através de foto ou reprodução da mesma, para propaganda em
qualquer veículo de comunicação.
8. Os itens, com os quais eu não concordei, riscaram com a caneta e
eles perderam o valor nesse documento.

Observações técnicas:

Sessão Pigmentos/Agulhas Data

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Assinatura do Cliente