FICHA DE ANAMNESE

FICHA DE ANAMNESE

DADOS DO CLIENTE

Nome:
Endereço:
WhatsApp: CPF:
Nascimento: Ocupação:

AVALIAÇÃO

Está de Rímel? SIM ( ) NÃO ( )

Está Gestante? SIM ( ) NÃO ( )
Fez algum procedimento recente nos olhos? SIM ( ) NÃO ( )
Possui alergias a esmaltes, cosméticos
ou cianoacrilato? Se sim, especifique:
Está em tratamento oncológico? SIM ( ) NÃO ( )
Dorme de lado? Se sim, qual lado? SIM ( ) NÃO ( )

Existe algum procedimento que julgue ser necessário informar ao profissional antes do procedimento?

TÉCNICA QUE VAI APLICAR

Mapping: Estilo: Modelo de fios:

Espessura: Curvatura: Adesivo/Cola:

Olho Esquerdo Olho Direito

Eu , autorizo a realização do procedimento de

extensão de cílios e registro fotográfico para documentação e divulgação profissional.
Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade por informações
omitidas nesta avaliação. Me comprometo a seguir todos os cuidados após o procedimento conforme me foi orientado.

Assinatura da Cliente:

Assinatura da Profissional:

, de de

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@seuarrobaaqui (DDD) 99999-9999
FICHA DE ANAMNESE
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Possui alergias a esmaltes, cosméticos
ou cianoacrilato? Se sim, especifique:
Está em tratamento oncológico? SIM ( ) NÃO ( )
Dorme de lado? Se sim, qual lado? SIM ( ) NÃO ( )

Existe algum procedimento que julgue ser necessário informar ao profissional antes do procedimento?

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