TERMO DE RESPONSABILIDADE

Eu,____________________________________________, afirmo que é de livre e espontânea vontade que realizarei o procedimen-

to de laminação nas sobrancelhas, após ser devidamente instruída sobre o processo e os cuidados pós procedimento
necessários para o resultado satisfatório.
Autorizo o direito de imagem para publicação, para fins de divulgação do resultado do serviço prestado, a presente auto-
rização é concedida a título gratuito, sem exigir posteriormente diretio de imagem pela possível publicação.

DATA DE ATENDIMENTO:

DATA DE NASCIMENTO:

CIDADE:

ENDEREÇO: BAIRRO:

TELEFONE: ( ) PROFISSÃO:

COMO NOS CONHECEU?:

Por favor, responda SIM ou NÃO para as perguntas abaixo:

( ) Sim ( ) Não | Câncer?

( ) Sim ( ) Não | Psoríase?

( ) Sim ( ) Não | Grávida?

( ) Sim ( ) Não | Amamentando?

( ) Sim ( ) Não | Rosácea ?

( ) Sim ( ) Não | Possui aluma doença? Qual?

( ) Sim ( ) Não | Faz uso de algum medicamento? Qual?

( ) Sim ( ) Não | Alguma alergia? Qual?

( ) Sim ( ) Não | Utiliza ácido no rosto?

Fez algum procedimento estético recentemente? Se sim, qual?

Quais são suas queixas em relação às suas sobrancelhas?

( ) Arqueamento ( ) Formato ( ) Espessura ( ) Falhas ( ) Assimetria

As declarações que constam nesse termo de responsabilidade são verdadeiras, não cabendo ao profissional a
responsabilidade por informações omitidas nessa avaliação.
Fui orientada pela profissional e comprometo-me a seguir todos os cuidados necessários após o procedimento, e
afirmo a presente autorização:

ASSINATURA DO CLIENTE
Conteúdo licenciado para Silvania
Danielle Pereira
AugustodaCavalanti
Silva - 080.728.136-09
- 326.841.388-93