Anamnese hidra gloss

Nome
Idade
Endereço Indicação:

Verruga nos lábios?

Cicatriz na regiao?
Algum tipo de lesão ou ferida?
Cardiopatia? Toma medicações?
Doenças de pele?
Câncer?
Doença auto imune?
Doença infecto contagiosa?
Herpes Labial?
Diabetes? Medicações?
Hepatite?
Lupus?
Anemia?
Portador de marcapasso?
Gestante?
Lactante?
Utiliza algum medicamento?
Anticoncepcional?
Usa cremes faciais com ácido?
Alergias? (inclui medicações, alimento, corante e produtos)
Boa ingestao de água?
Tem preenchimento labial? Qto tempo da última sessão?
Tem micro labial?

Autorizo a profissional realizar a técnica de hidra gloss, e afirmo veracidade em todas informações
relatadas acima. Estou ciente de todas as informações sobre o procedimento e fui orientada sobre
resultados e a cicatrização. As sessões serão realizadas conforme combinado e orientada pela
profissional. A profissional não será responsável por qualquer negligência ocorrida de minha parte.
Autorizo uso de imagem de antes e depois para documentação e redes sociais. ( ) sim ( ) não
Declaro que tudo ficou esclarecido quanto ao procedimento e produtos utilizados, assim como resultados
e cuidados

Equipamento:
Agulha:
Cor:
Serum

|Assinatura: