Anamnese

DATA:

DADOS PESSOAIS
Nome:
Endereço:
Bairro: CEP:
CPF: Instagram:
E-mail: Profissão:
Telefone: Data Nasc:

AVALIAÇÃO

Já realizou algum tratamento estético? _______________________

Já realizou alguma cirurgia plástica? ________________________
Faz uso de algum cosmético facial? ________________________
Ultima vez que aplicou Toxina Botulínica: _____________________
Tabagismo? SIM NÃO Atividade física? SIM NÃO

Exposição solar? SIM NÃO Bebida alcoólica? SIM NÃO

Quantidade água ingerida por dia? <1L <2L +2 L +4 L

Alergia a medicamentos, alimentos, animais ou outros? SIM NÃO
Alergia: Camarão? SIM NÃO Picada de abelha? SIM NÃO
Está grávida ou amamentando? SIM NÃO
Marque se tem ou já teve alguma dessas doenças:
Anemia HIV Câncer
Diabetes Lúpus Epilepsia
Pressão Alta Doença Renal Trombose
Hipoglicemia Doença Hepática Depressão
Doença Cardíaca Doença Respiratória Fibromialgia
Medicamentos em uso:
Informação sobre sua saúde que não foi perguntada?

Contato de emergência
Nome:
Telefone:
 Anamnese

DATA:

Como me conheceu? INSTAGRAM GOOGLE FACEBOOK OUTROS

INDICAÇÃO (Se puder, me diga quem para que eu possa agradecer)

Autorizo o uso da minha imagem em meios sociais e informativos para contribuir na

divulgação do trabalho do profissional: SIM NÃO

Qual o motivo da consulta/visita?

Qual a sua expectativa com o procedimento estético?

Como você deseja se sentir após a realização do seu procedimento?

Eu, ,declaro que

nada omiti em relação a minha saúde e que todas as informações acima são
verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade por informações omitidas
e que esta declaração é um documento que passa a fazer parte da minha ficha clínica,
ficando o profissional autorizado a utiliza-la em qualquer época, no amparo e defesa de
seus direitos. Declaro também que recebi as orientações de cuidados pós-
procedimentos que devem ser seguidas, e fui informado claramente sobre
expectativas e resultados, riscos, intercorrências, benefícios e efeitos colaterais
relacionados ao tratamento estético.

PACIENTE PROFISSIONAL

Belo Horizonte/ MG - ______ de ___________ de 2022