PROTOCOLO DE TRIAGEM CLÍNICA (ANAMNESE)

Identificação
Nome:

Idade:

Data de Nascimento:

Escolaridade:

Encaminhamento:

Endereço:

Telefones:

Pai: Profissão:

Mãe: Profissão:

Queixa (Por que procurou ajuda, qual é a dificuldade, como ela iniciou, quanto atrapalha, descrever os sintomas)

Dados Gestacionais
Idade Gestacional:

Houve intercorrências durante a gestação?

Houve alguma interferência durante a gestação que considera importante? (alguma doença, uso de cigarro
ou outras drogas, quedas, hipertensão, uso de mediações ou internações? )

Quais eram as expectativas em relação ao filho?

Observações:

Centro Integrado de Saúde – CIS: Av. Rio das Pedras, 1601 - Pompéia, Piracicaba - SP, 13425-380
Desenvolvimento
Dominância Lateral?

Como se deu o desenvolvimento (andou com que idade, falou com que idade, apresentou algum atraso
no desenvolvimento?)?

Observações:

Hábitos de Sono
A que horas vai dormir?

A que horas acorda?

Como é a qualidade do sono?

Atividades de Vida Diária (Descrever rotina do paciente, atividades laborais e sociais)

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Relacionamento Social
Relacionamento com amigos:

Relacionamentos com parentes:

Se adapta facilmente à novos ambientes?

Quais são as atividades sociais? (frequenta igreja, casa de familiares, bosque, cinema, viaja?)

Condições de Saúde Antecedentes Pessoais – No caso de respostas positivas buscar conhecer idade
Teve algum problema de saúde desde o nascimento? Se sim, foi feito o tratamento adequado?

Morbidades:

Síndromes:

Precisou realizar cirurgias até o presente momento?

Já fez consultas / acompanhamento com algum profissional?

Tem problemas com audição?

Tem problemas com visão?

Já teve febre muito alta?

Já teve crises convulsivas?

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Já teve convulsão com febre?

Medicamentos em uso:

Observações:

Antecedentes Familiares – Tem casos na família de:

Epilepsia?

Doenças contagiosas?

Alergias?

Convulsões?

Deficiência Mental?

Dificuldade de Aprendizagem?

Problemas de Fala e Linguagem?

Demência ou problemas de memória?

Problemas Psiquiátricos?

Depressão?

Ansiedade?

Pânico?

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Fobia?

Que faz uso de medicamentos?

Vida Escolar
Como foi a história escolar?

Apresentou repetência?

Evasão?

Com que idade iniciou a escola?

Como foi a entrada na escola?

Como era o comportamento na escola?

Alguém na família possui dificuldades escolares?

Observações Da Entrevista

H. D.: ______________________________
Conduta: ___________________________
Data: ______________________________

Estagiário(s) responsável(is) pelo atendimento: __________________________________

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