1.

DADOS SOCIODEMOGRÁFICOS
Nome:
Data de Nascimento: Idade:
Endereço:
Disposição do imóvel:
Pessoas que ocupam o imóvel:
Imóvel é alugado ou próprio ou cedido:
Telefone para contato:
Renda Mensal:
Pessoas dependentes da renda:

2. GENOGRAMA DA FAMILIA

3. DESCREVA A ROTINA DA CRIANÇA (quando está com você)

*São acompanhados por algum serviço da RAS?

4. DADOS DE SAÚDE
1. A criança é acompanhada pela Unidade Básica de Saúde do Bairro ou possui plano de
saúde?

2. A equipe de saúde realiza visita domiciliar?

3. A criança possui alguma doença crônica não transmissivel (doenças cardiovasculares,
doenças respiratórias crônicas, diabetes mellitus e neoplasias [canceres]) ou alguma
demanda em saúde mental?

4. A criança é acompanhada por médico especialista ?

5. A criança foi hospitalizada em virtude de alguma urgência no último ano ?

6. A criança encontra-se com as vacinas recomendadas pelo MS em dia? (solicitar

cartão de vacina da mesma)

7. Frequência de realização de exames laboratoriais de rotina (urina, fezes, sangue)?

8. Quem administra medicações quando a criança está doente?

5. DADOS ESCOLARES
1. A criança estuda atualmente? Qual a instituição?

2. Com que frequência comparece a reuniões/visitas escolares?

3. Fale sobre o rendimento escolar da criança e de seu comportamento na escola.

4. Você conhece os amigos de seu filho? Fale sobre isso.

RELACIONAMENTO FAMILIAR
1. O que você e o seu filho costumam fazer juntos?

2. Vocês costumam conversar sobre o quê?

3. Como a criança se comporta quando está com você?

4. Como você trabalha limites com a criança? O que costuma fazer quando ela quebra
alguma regra?

5. Você dispõe de rede de apoio?

6. Fale sobre a situação que originou a disputa pela guarda da criança? Quais os seus
objetivos, perspectivas e limitações com relação a essa situação? Como você percebe
que isso afeta o infante?