Roteiro para realizar Entrevista Inicial Semi Dirigida

Dados Pessoais

Nome: (pode colocar as iniciais ou nome fictício)

Idade: Data de Nascimento:

Escolaridade:

Filiação: (pode colocar dado fictício)

Endereço: (pode colocar dado fictício)

Contato telefônico (pais ou responsável): (pode colocar dado fictício)

Email (pais ou responsável): (pode colocar dado fictício)

Se houver necessidade da informação abaixo:

Médico que acompanha o paciente: (pode colocar dado fictício)

Diagnóstico Médico:

Exames Realizados:

Resultados de Exames:

Relatos Importantes sobre o caso clínico

Relate sobre período de gestação e parto (ponto de vista físico e

emocional vivenciados no período da gestação e tipo de parto):

Relate sobre saúde geral do paciente (alimentação, sono, medicações):

Motivo da Procura ao Serviço de Fonoaudiologia (queixa principal):

Como percebe o comportamento não verbal do paciente? (gestos,

olhares, choro, gritos, movimentos corporais usados para se comunicar):

Como percebe o comportamento verbal da criança (comunicação e uso da

fala com intenção de comunicação):

Quais estratégias são usadas para manter a comunicação com a criança?

Quais estratégias a criança usa para se comunicar?

Como você pode descrever o comportamento da criança no ambiente

doméstico e sua rotina diária?

Com é visto o convívio da criança com Irmãos, Avós, Tios, Primos? (família
no âmbito ampliado):

Hábitos de lazer da família que inclui a criança:

Preferência da criança por brinquedos e/ ou brincadeiras:

Como é percebido o comportamento da criança fora do ambiente

doméstico? (passeios, casa de familiares ou amigos):

Como é percebida a capacidade da Criança em demonstrar afeto/apego

por pessoas ou objetos?

Relate o que você sabe sobre a rotina da criança na escola:

Relate o que você sabe sobre o relacionamento da criança com

professores e demais crianças no ambiente escolar:

Relate como está sendo o processo de aprendizagem (a criança consegue

ou não acompanhar a série que cursa?):

Outras Informações que o entrevistado considere importantes falar sobre

o paciente:

Data da Entrevista:

Fonoaudiólogo Responsável pela entrevista