Anamnese Data:__/__/___

- Nome da criança/adolescente:
- Idade: Data de nascimento: __/__/____ Escolaridade: Escola :
- Endereço:
- Telefone para contato : E-mail:
- Nome dos responsáveis pela criança:

- Telefone de pessoas de referência:

- Problema que a criança/adolescente apresenta e que desencadeou a necessidade de consulta:

Alimentação: Sono/onde dorme:

- Hábitos de higiene (controle dos esfíncteres/vestuário):

- História do desenvolvimento (desenvolvimento da fala/motor/ ( ) Compreensão do Próprio Nome/ ( )

Compreensão do “NÂO”/ ( ) Estabelece Contato com pessoas Desconhecidas):

- História Escolar (bullying,reação/relação com os professores, colegas/dificuldades em quais disciplinas?):

- Relacionamento familiar:

- Afetividade/Humor:

- Socialização (Gosta de fazer amizades? Com crianças da mesma idade, mais velhas ou adultos?/ brinca
sozinho?/brincadeiras preferidas):

- História médica:

- Nome do Psiquiatra e outros médicos/profissionais que acompanham a criança:

- Medicações que usou e/usa atualmente:

- Dados da genética familiar:

- Campo de relações (estrutura da família, como vivem/expectativas em relação ao problema):

- Características comportamentais (onicofagia/tiques):

- Alguns dados complementares (gestação, duração e tipo de parto/gravidez planejada/uso de alguma

substancia, hospitalizações/peso/amamentação e desmame):