Formulário de Acolhimento

Psicológico

Anamnese Adulto Data:

Nome:
Idade: Sexo:
CPF: Identidade:
Endereço:

Telefones para Contato:

Bairro: Cidade:
Religião: Escolaridade:
Filhos (nome, idade e sexo)

Profissão:
Est.Civil:
Cônjuge (nome, idade, profissão, escolaridade):

Queixa principal:

Fez terapia anteriormente? (citar quais e quando)

Expectativas e objetivos do paciente:

Sintomas apresentados:

Doenças físicas:

Estressores psicossociais:

Funcionamento global:
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Psicológico

Conceituação Psicológica do Caso:

Transtornos psiquiátricos anteriores:

Transtornos psiquiátricos familiares:

Doenças Importantes que teve:

Medicação que está tomando:

Medicação alternativa (chás, compostos, etc.)

Aplicação de Testes? Se sim, qual e resultado:

Histórico da Queixa
Quando se iniciou:

Eventos traumáticos de vida:

Eventos/fatores que precipitam ou agravaram crises:

Uso de drogas?
Tentativa de suicídio?
Focos de intervenção psicoterápica:
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Relacionamentos Importantes

Cônjuge:

Mãe:

Pai:

Irmãos:

Filhos:

Outros importantes:

Observações sobre dinâmica familiar atual:

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Infância

Gravidez (planejada ou não), parto, intercorrências obstétricas:

Amamentação:

Treinamento de Higiene:

Estressores na infância, crises:

Outros transtornos infantis (sono, alimentação, psicomotor, gagueira, tiques, sonambulismo,

aprendizagem):

Outros comentários:

Adolescência

Experiências afetivas marcantes:

Experiências sexuais marcantes:

Independência/ primeiros empregos:

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Círculo de amizades:

Vida Adulta

Relacionamento com parceiro:

Vida Sexual Atual:

Situação Financeira:

Abortos espontâneos/provocados:

Apoio Social disponível:

Outros transtornos atuais (sono, alimentação, tiques,etc.):

Principais lazeres, vida social:

Observação e Linguagem Não verbal do Paciente

Observações:
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Atendimentos Prestados

Profissional:

Encaminhamentos Feitos:

Terapêutica Utilizada (prescrição de exercícios, leituras, relaxamento, etc.):