CONCEITUAÇÃO COGNITIVA

Iniciais do nome do paciente: Número do prontuário:

Nome do estagiário: Data de início / /

Encaminhado/indicado por:
Idade Sexo Escolaridade Religião

Profissão Ocupação

Estado civil (nome e idade do conjugue) Filhos (nome e idade)

Pessoas com quem se relaciona e /ou reside

Problemas de saúde? Que medicamentos faz uso frequente?

Tratamentos psicoterápico e psiquiátrico anteriores

Uso de álcool e outras drogas

Medicações psiquiátricas anteriores e atuais (data e dosagem)

Queixas principais

Questões situacionais atuais

Fatores genéticos e biológicos

Características da origem familiar

Pontos fortes/qualidades/recursos:
 Crenças centrais (tríade cognitiva) / Esquemas

Regras e Suposições:

Distorções cognitivas mais comuns:

Registro de escalas de avaliação (Esquemas de Young, sensibilidades, estilos de enfrentamento, ansiedade, etc.)

Diagnóstico ateórico/Sintomas:

Foco do tratamento / Hipótese de trabalho:

Crenças que podem interferir no atendimento psicoterápico

Aspectos ambientais relevantes, aspectos familiares ou do estilo de vida que podem prejudicar a
terapia
 Modelo cognitivo
Situação Situação Situação

PAD PAD PAD

Significado do PAD Significado do PAD Significado do PAD

Emoção Emoção Emoção

Reação fisiológica Reação fisiológica Reação fisiológica

Reação comportamental Reação comportamental Reação comportamental

Situação Situação Situação

PAD PAD PAD

Significado do PAD Significado do PAD Significado do PAD

Emoção Emoção Emoção

Reação fisiológica Reação fisiológica Reação fisiológica

Reação comportamental Reação comportamental Reação comportamental

História de Vida Relevante / Histórico da Queixa
Lista de Dificuldades e Metas
Plano de Tratamento