FICHA DE ANAMNESE

Dados do Paciente:
Nome
Data de
completo: nascimento:
Gênero: Endereço: Teletone: E-
Estado Profissão/Ocupação: Nome do
Convenio Outros
mail: civil:
responsável médico
profissionais
(se
(se
de saúde
aplicável): aplicável): envolvidos:
Motivo da Consulta:
Descrição breve dos problemas ou sintomas que levaram o paciente a buscar ajuda:
Histórico Médico:
Problemas de saude atuais: Cirurgias anteriores: Doenças crónicas: Uso atual de medicamentos:
Alergias:
Histórico Psicológico:
Histórico de tratamentos
historico de problemas
Eventos
psicológicos anteriores se
Histórico de
aoniso de
osicologicos ou transtornos se traumaticos
passados:
transtornos mentais
substancias:
História Pessoal e Social:
Educacão/Escolaridade: Relacionamentos
Suporte social
(familia, amigos:
Situação de Situação moradia:
financeira:
Eventos de vida
signiticativos recentes:
Estilo de Vida:
Hábitos de
sono:
Exercício
fISICO:
Alimentação: consumo de alcool, tabaco ou outras
substancias
Recreação/Interesses pessoais:
Objetivos Terapêuticos:
O que o paciente espera alcançar com a terapia? Quais são suas principais preocupações e
metas?
Observações Adicionais:
Quaisquer outras informações relevantes que o paciente queira compartilhar