FICHA DE ANAMNESE

Dados pessoais:

Nome:
Data de nascimento:
Idade:
Sexo:
Estado civil:
Profissão:
Endereço:
Telefone:
E-mail:

Queixa principal:
Qual o motivo da consulta? Como o paciente descreve o problema?
História da queixa:

Desde quando o problema começou? Houve algum evento ou situação que desencadeou a
queixa? O problema já foi tratado anteriormente? Qual foi o resultado?
História pessoal:

a) Antecedentes pessoais:
Problemas de saúde (doenças, alergias, cirurgias, internações, uso de medicamentos, etc.):

História psiquiátrica (transtornos mentais, internações psiquiátricas, etc.):

História de dependência química (álcool, drogas, medicamentos, etc.):

História de trauma (abusos, violência, acidentes, etc.):

História de vida (família, amigos, escola, trabalho, hobbies, etc.):

b) História familiar:

História de transtornos mentais na família:

História de dependência química na família:

História de doenças na família:

Avaliação psicológica:
a) Comportamento:
Como o paciente se apresenta na consulta (postura, fala, vestimenta, etc.):
Comportamentos de risco (uso de álcool ou drogas, comportamentos violentos,
impulsividade, etc.):

b) Aspectos cognitivos:
Nível de escolaridade:

Habilidades cognitivas (atenção, memória, raciocínio, etc.):

Distúrbios cognitivos (dislexia, déficit de atenção, etc.):

c) Aspectos emocionais:

Sintomas emocionais (tristeza, ansiedade, medo, raiva, etc.):

Estilo de coping (como o paciente lida com os problemas):

Níveis de estresse:

d) Aspectos sociais:

Rede de apoio (família, amigos, etc.):

Condições socioeconômicas:

Relacionamentos interpessoais:

Avaliação psicopatológica:

a) Transtornos de humor:
Sintomas de depressão:

Sintomas de bipolaridade:
b) Transtornos de ansiedade:

Sintomas de transtorno de ansiedade generalizada:

Sintomas de transtorno obsessivo-compulsivo:

Sintomas de transtorno de pânico:

Sintomas de fobia:

c) Transtornos de personalidade:

Sintomas de transtorno de personalidade borderline:

Sintomas de transtorno de personalidade esquizóide:

Sintomas de transtorno de personalidade esquizotípica:

Observações finais:

Impressões gerais:

Plano de tratamento:

Encaminhamento para outros profissionais, se necessário:

Assinatura do paciente: _______________________________

Assinatura do ps