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Setor de Psicoterapia do Servio de Psiquiatria

Santa Casa da Misericrdia do Rio de Janeiro

ANAMNESE PSICOPATOLGICA Modelo de roteiro em Psiquiatria Psicodinmica.

I. IDENTIFICAO

Os dados so colocados na mesma linha, em seqncia (tipo procurao).Dela constam os


seguintes itens:

- Somente as iniciais do nome completo do paciente, uma vez que, por extenso, constar o mesmo
do seu pronturio ou ficha de triagem (ex: R.L.L.P.);
- Idade em anos redondos (ex. 35 anos);
- Sexo;
- Cor: branca, negra, parda, amarela;
- Nacionalidade;
- Grau de instruo: analfabeto, alfabetizado, primeiro, segundo ou terceiro grau completo ou
incompleto;
- Profisso;
- Estado civil no necessariamente a situao legal, mas se o paciente se considera ou no casado,
por exemplo, numa situao de coabitao;
- Religio;
- Nmero do pronturio.

II. QUEIXA PRINCIPAL (QP)

Neste item, explicita-se o motivo pelo qual o paciente recorre ao Servio em busca de
atendimento. Caso o paciente traga vrias queixas, registra-se aquela que mais o incomoda e,
preferencialmente, em no mais de duas linhas.
Deve-se coloc-la entre aspas e nas palavras do paciente.
Ex: T sem saber o que fao da minha vida. Acho que culpa do governo.

III. HISTRIA DA DOENA ATUAL (HDA)

Aqui se trata apenas da doena psquica do paciente. Registram-se o sintomas mais


significativos, a poca em que comeou o distrbio; como vem se apresentando, sob que condies
melhora ou piora.
Indaga-se se houve instalao sbita ou progressiva, se algum fato desencadeou a doena ou
episdios semelhantes que pudessem ser correlacionados aos sintomas atuais.
Alguma coisa fazia prever o surgimento da doena?
Houve alguma alterao nos interesses, hbitos, comportamento ou personalidade?
Quais as providncias tomadas?
Averigua-se se j esteve em tratamento, como foi realizado e quais os resultados obtidos, se
houve internaes e suas causas, bem como o que sente atualmente. Pede-se ao paciente que
explique, o mais claro e detalhado possvel, o que sente.
importante lembrar que ao se fazer o relato escrito deve haver uma cronologia dos eventos
mrbidos (do mais antigo para o mais recente).
Aqui tambm so anotados, se houver, os medicamentos tomados pelo paciente (suas doses,
durao e uso). Caso no tome remdios, registra-se: No faz uso de medicamentos.
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Neste item busca-se, com relao doena psquica, como ela se manifesta, com que
freqncia e intensidade e quais os tratamentos tentados.

IV. HISTRIA PESSOAL (HP)

Coloca-se, de forma sucinta, separando-se cada tpico em pargrafos, dados sobre a infncia,
educao, escolaridade, relacionamento com os pais, relacionamento social, aprendizado sobre
sexo..., enfim, tudo o que se refere vida pessoal do paciente. No se titulam esses tpicos, apenas
relata-se a que se refere cada um deles.
Apreciam-se as condies:

- De nascimento e desenvolvimento: gestao (quadros infecciosos, traumatismos emocionais ou


fsicos, prematuridade ou nascimento a termo), parto (normal, uso de frceps, cesariana), condies
ao nascer. Se o paciente foi uma criana precoce ou lenta, dentio, deambulao (ato de andar ou
caminhar), como foi o desenvolvimento da linguagem e a excreta (urina e fezes).
Ex: Paciente declara ter nascido de gestao a termo, parto normal....

- Sintomas neurticos da infncia: medos, terror noturno, sonambulismo, sonilquio (falar


dormindo), tartamudez (gagueira), enurese noturna, condutas impulsivas (agresso ou fuga), chupar
o dedo ou chupeta (at que idade), ser uma criana modelo, crises de nervosismo, tiques, roer
unhas.
Ex: A.F. informa ter tido muitos pesadelos e insnia, alm de ser uma criana isolada at os 9
anos....

- Escolaridade: anotar comeo e evoluo, rendimento escolar, especiais aptides e dificuldades de


aprendizagem, relaes com professores e colegas, jogos mais comuns ou preferidos, divertimentos,
formao de grupos, amizades, popularidade, interesse por esportes, escolha da profisso.
Ex: Afirma ter ido escola a partir dos 10 anos, j que no havia escolas prximas sua casa... ou
Afirma ter freqentado regularmente a escola, sempre com idade e aprendizado compatveis....

- Lembrana significativa: perguntar ao paciente qual sua lembrana antiga mais significativa que
consegue recordar. O objetivo observar a capacidade de estabelecer vnculos, alm do auxlio
compreenso da ligao passado-presente.
Ex: Foi quando minha me estava limpando uma janela, bateu com a cabea e caiu no cho. Era
tanto sangue que pensei que ela estava morta. Nessa poca, eu tinha 3 anos.

- Puberdade: poca de apario dos primeiros sinais; nas mulheres, a histria menstrual (menarca:
regularidade, durao e quantidade dos catamnios; clicas e cefalias; alteraes psquicas, como
nervosismo, emotividade, irritabilidade, depresso; menopausa, ltima menstruao).
Ex: Paciente relata que os primeiros sinais da puberdade ocorreram aos onze anos e que obteve
informaes sobre menstruao....

- Histria sexual: aqui se registram as primeiras informaes que o paciente obteve e de quem; as
primeiras experincias masturbatrias; incio da atividade sexual; jogos sexuais; atitude ante o sexo
oposto; intimidades, namoros; experincias sexuais extraconjugais; homossexualismo; separaes e
recasamentos; desvios sexuais.
Ex: Teve sua primeira experincia sexual aos 18 anos com seu namorado, mantendo, desde ento,
relacionamentos heterossexuais satisfatrios com outros namorados....
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- Trabalho: registrar quando o paciente comeou a trabalhar, diferentes empregos e funes


desempenhadas (sempre em ordem cronolgica), regularidade nos empregos e motivos que levaram
o paciente a sair de algum deles, satisfao no trabalho, ambies e circunstncias econmicas
atuais, aposentadoria.
Ex: Conta que aos 20 anos obteve seu primeiro trabalho como contador numa empresa
transportadora....

- Hbitos: uso do lcool, fumo ou quaisquer outras drogas. Caso no faa uso, assinalar: No faz
uso de lcool, fumo ou quaisquer outras drogas.

V. HISTRIA FAMILIAR (HF)

O item deve abrigar as relaes familiares (comea-se pela filiao do paciente).

- Pais: idade; sade; se mortos; causa e data do falecimento; ocupao; personalidade;


recasamentos, se houver, de cada um deles. Verificar se h caso de doena mental em um deles ou
ambos.
Ex: A.F. o quinto filho de uma prole de dez. Seu pai, J.C., falecido, em 1983, aos 70 anos, de
infarto....

- Irmos: idade; condies maritais; ocupao; personalidade. Indagar se h caso de doena mental.
Apenas referir-se por iniciais.
Ex: Seus irmos so: A.M., 34 anos, solteiro, desempregado, descrito como violento, no se d
com ele.

- Cnjuge: idade, ocupao e personalidade; compatibilidade; vida sexual; frigidez ou impotncia;


medidas anticoncepcionais.
Ex: A.F. coabita maritalmente com G., 39 anos, do lar, descrita como carinhosa e boazinha.

- Filhos: nmero; idades; sade; personalidade. Tambm referir-se apenas pelas iniciais.
Ex: Tem dois filhos: J., de 8 anos, cursando a 2 srie do 1 grau, apontado como carinhoso, mas
cobra demais de mim e da minha mulher.

- Lar: neste quesito, descreve-se, em poucas palavras, a atmosfera familiar, os acontecimentos mais
importantes durante os primeiros anos e aqueles que, no momento, esto mobilizando toda a
famlia; as relaes dos parentes entre si e destes com o paciente.
Ex: Quanto ao seu lar, diz no se adaptar muito bem filha mais velha, que muito
desobediente... ou No gosta do ambiente familiar, pois nele h muitas pessoas doentes....

Nunca demais lembrar que se evite o estilo romanceado e opinies pessoais por parte de
quem faz a anamnese. Frases curtas e objetivas, contendo dados essenciais, facilitaro a apreenso
do caso. A utilizao das palavras do paciente ser produtiva na medida em que se queira explicitar,
de maneira objetiva e clara, alguma situao ou caracterstica relevante.

VI. HISTRIA PATOLGICA PREGRESSA (HPP)

Nesta etapa, investigam-se os antecedentes mrbidos do paciente. Devem constar somente as


doenas fsicas.
Viroses comuns da infncia, desmaios, convulses e sua freqncia, doenas, operaes,
acidentes, traumatismos (sintomas, datas, durao), internaes e tratamentos.

VII. EXAME PSQUICO (EP)


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At aqui, tivemos um relato feito pelo paciente e, em alguns casos, outros dados colhidos por
familiares ou pessoa que o acompanha entrevista. Nosso trabalho foi o de registrar e organizar tais
informaes.
Neste ponto da anamnese, cessa esse relato do paciente e passa-se a ter o registro da
observao do entrevistador ou terapeuta, no momento da(s) entrevista(s).
No exame psquico, as anotaes devero ser feitas de forma que algum de fora da rea Psi
possa compreend-las.
A sua organizao deve obedecer a determinados quesitos que, obrigatoriamente, sero
respondidos pelo entrevistador.
Nunca demais lembrar que tudo o que no observado no momento da entrevista ficar na
HDA ou HPP. Exemplo: se o paciente diz ter insnia, isso constar da HDA.
Os tpicos seguintes apontam para os diferentes aspectos da vida psquica do indivduo e
devem ser investigados. A coleta desses dados, bem como a de todos os outros, poder ser feita na
ordem em que melhor parecer ao entrevistador. Porm, no texto final, ser mantida uma ordem
preestabelecida, com a finalidade de facilitar o acesso ao material.
Para melhor organizao, usa-se a forma de pargrafo para cada um dos assuntos, sem porm
titul-los.
No exame psquico, no se usam termos tcnicos; o que se espera que seja registrado aqui so
aspectos objetivos que justifiquem os termos tcnicos que sero empregados posteriormente na
smula.
Ex: Paciente apresenta-se inquieto, demonstrando desassossego, mas podendo ainda controlar sua
agitao. Isso corresponde ao que se chama de hipercinesia moderada. Esse termo no ser aqui
utilizado. Ele aparecer somente na smula quando se estiver apontando o termo tcnico indicativo
da psicomotricidade do paciente.
Em seguida, apontamos os diversos aspectos que integram o exame psquico.

1. Apresentao

Refere-se impresso geral que o paciente causa no entrevistador. Compreende:

a. Aparncia: tipo constitucional, condies de higiene pessoal, adequao do vesturio, cuidados


pessoais. No confundir com a classe social a que pertence o indivduo.
Ex: Paciente alto, atltico e apresenta-se para a entrevista em boas condies de higiene pessoal,
com vestes adequadas, porm sempre com a camisa bem aberta....

b. Atividade psicomotora e comportamento: mmica atitudes e movimentos expressivos da


fisionomia (triste, alegre, ansioso, temeroso, desconfiado, esquivo, dramtico, medroso, etc.);
gesticulao (ausncia ou exagero); motilidade toda a capacidade motora (inquieto, imvel,
incapacidade de manter-se em um determinado local); deambulao modo de caminhar (tenso,
elstico, largado, amaneirado, encurvado, etc.).
Ex: Sua mmica ansiosa, torce as mos ao falar, levando-as boca para roer as unhas... ou Seu
gestual discreto....

c. Atitude para com o entrevistador: cooperativo, submisso, arrogante, desconfiado, aptico,


superior, irritado, indiferente, hostil, bem-humorado, etc.
Ex: Mostra-se cooperativo, mas irrita-se ao falar de sua medicao....

d. Atividade verbal: normalmente responsivo s deixas do entrevistador, no-espontneo (tipo


pergunta e resposta), fala muito, exaltado ou pouco e taciturno.
Ex: normalmente responsivo s deixas do entrevistador, mas torna-se hostil quando algo
anotado em sua ficha....
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2. Conscincia

No se trata de conscincia como capacidade de ajuizar valores morais, mas, sim, num sentido
amplo, uma referncia a toda atividade psquica, ou seja, a capacidade do indivduo de dar conta
do que est ocorrendo dentro e fora de si mesmo.
Conscincia, aqui, ser a indicao do processo psquico complexo, que capaz de integrar
acontecimentos de um determinado momento numa atividade de coordenao e sntese. Na prtica,
a conscincia se revela na sustentao, coerncia e pertinncia das respostas dadas ao entrevistador.
A clareza dessa conscincia traduzida pela lucidez. Quando o paciente est desperto,
recebendo e devolvendo informaes do meio ambiente, ele est lcido, no importando, para esta
classificao, o teor de sua integrao com o meio.
Os distrbios da conscincia geralmente indicam dano cerebral orgnico. As informaes
sensoriais chegam amortecidas ou nem chegam conscincia.
Os estados de rebaixamento da conscincia podem ser: rebaixamento ou embotamento,
turvao ou obnubilao (que um rebaixamento geral da capacidade de perceber o ambiente) e
estreitamento (perda da percepo do todo com uma concentrao em um nico objetivo paralelo
realidade (ex. estados de hipnotismo e sonambulismo).
Cabe ao entrevistador avaliar o grau de alterao da conscincia, observando se o paciente faz
esforo para manter o dilogo e levar a entrevista a termo, se a confuso mental interfere na
exatido das respostas, que se fazem com lentido, ou se o paciente chega mesmo a cochilar,
adormecer no curso da entrevista.
O paciente que exibe estado alterado da conscincia, com freqncia mostra algum prejuzo
tambm de orientao, embora o contrrio no seja verdadeiro.
Exemplo de como descrever paciente lcido nas entrevistas: Paciente apresenta-se desperto
durante as entrevistas, sendo capaz de trocar informaes com o meio ambiente....

3. Orientao

Pode-se definir orientao como um complexo de funes psquicas, pelo qual tomamos
conscincia da situao real em que nos encontramos a cada momento de nossa vida.
A orientao pode ser inferida da avaliao do estado de conscincia e encontra-se
intimamente ligada s noes de tempo e de espao.
Em geral, o primeiro sentido de orientao que se perde o do tempo, depois o do espao, que
envolve deslocamento e localizao e, num estado mais grave, a desorientao do prprio eu
(identidade e corpo).

A orientao divide-se em:

a. Autopsquica: paciente reconhece dados de identificao pessoal e sabe quem ;


b. Alopsquica: paciente reconhece os dados fora do eu; no ambiente:
- Temporal: dia, ms, ano em que est; em que parte do dia se localiza (manh, tarde, noite);
- Espacial: a espcie de lugar em que se encontra, para que serve; a cidade onde est; como chegou
ao consultrio;
- Somatopsquica: alteraes do esquema corporal, como, por exemplo, os membros fantasmas dos
amputados, negao de uma paralisia, a incapacidade de localizar o prprio nariz ou olhos...

Ex: Sabe fornecer dados de identificao pessoal, informar onde se encontra, dia, ms e ano em
que est....
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4. Ateno

A ateno um processo psquico que concentra a atividade mental sobre determinado ponto,
traduzindo um esforo mental. resultado de uma atividade deliberada e consciente do indivduo
foco da conscincia a fim de inserir profundamente nossa atividade no real.
Essa energia concentrada sobre esse foco est intimamente ligada ao aspecto da afetividade.
Destaca-se a a vigilncia (conscincia sem foco, difusa, com ateno em tudo ao redor) e a
tenacidade (capacidade de se concentrar num foco). O paciente no pode ter essas duas funes
concomitantemente exaltadas (o paciente manaco, por exemplo, hipervigil e hipotenaz), porm,
pode t-las rebaixadas, como no caso do sujeito autista, esclerosado ou esquizofrnico catatnico.
Investiga-se assim:

- ateno normal: ou euprossexia; normovigilncia;


- hipervigilncia: ocorre num exagero, na facilidade com que a ateno atrada pelos
acontecimentos externos;
- hipovigilncia: um enfraquecimento significativo da ateno, onde difcil obter a ateno do
paciente;
- hipertenacidade: a ateno se adere em demasia a algum estmulo ou tpico; concentrao num
estmulo;
- hipotenacidade: a ateno se afasta com demasiada rapidez do estmulo ou tpico.

Ex: Concentra-se intensamente no entrevistador e no que lhe dito, abstendo-se completamente do


que se passa sua volta....

5. Memria

o elo temporal da vida psquica (passado, presente, futuro). A memria permite a integrao
de cada momento. H cinco dimenses principais do seu funcionamento: percepo (maneira como
o sujeito percebe os fatos e atitudes em seu cotidiano e os reconhece psiquicamente), fixao
(capacidade de gravar imagens na memria), conservao (refere-se tudo que o sujeito guarda para
o resto da vida; a memria aparece como um todo e um processo tipicamente afetivo), evocao
(atualizao dos dados fixados nem tudo pode ser evocado). Cabe ressaltar aqui que nada fixado
e evocado de maneira anrquica: h dependncia das associaes que estabelecem entre si
(semelhana, contraste, oposio, contigidade e causalidade), e reconhecimento (reconhecimento
do anagrama (imagem recordada) como tal o momento em que fica mais difcil detectar onde e
quando determinado fato aconteceu no tempo e no espao).
A funo mnsica pode ser avaliada pela rapidez, preciso e cronologia das informaes que o
prprio paciente d, assim como a observao da capacidade de fixao.
O exame da memria passada (retrgrada) faz-se com perguntas sobre o passado do paciente,
data de acontecimentos importantes. Contradies nas informaes podem indicar dificuldades.
Com relao memria recente (antergrada), podem ser feitas perguntas rpidas e objetivas,
como O que voc fez hoje? ou dizer um nmero de 4 ou 5 algarismos ou uma srie de objetos e
pedir para que o paciente repita aps alguns minutos, se houver necessidade.
Para o exame da memria de reteno pode-se pedir ao paciente que repita algarismos na
ordem direta e depois inversa.
A maior parte das alteraes da memria proveniente de sndromes orgnicas (amnsia, hiper
ou hipomnsia).
Ex: A.F. capaz de fornecer dados com cronologia correta; consegue lembrar de informaes
recentes, como a prxima consulta com seu psiquiatra....
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6. Inteligncia

O que se faz nessa avaliao da inteligncia no o que chamamos uma avaliao fina,
realizada por meio de testes. mais para se constatar se o paciente est dentro do chamado padro
de normalidade. Interessa a autonomia que o paciente tenha, a sua capacidade laborativa.
Quando houver suspeita de dficit ou perda intelectiva, as informaes podem ser obtidas
pedindo-se-lhe que explique um trabalho que realize, alguma situao do tipo: Se tiver que lavar
uma escada, comear por onde?, que defina algumas palavras (umas mais concretas, como
igreja, outras mais abstratas, como esperana), que estabelea algumas semelhanas, como, por
exemplo, o que mais pesado, um quilo de algodo ou de chumbo?.
A conscincia, a inteligncia e a memria esto alocadas entre as funes psquicas de base.
Ex: Durante as entrevistas percebe-se que o paciente tem boa capacidade de compreenso,
estabelecendo relaes e respostas adequadas, apresentando insights....
Um dficit intelectivo (oligofrenia) diferente de uma perda intelectiva, onde aps o
desenvolvimento psquico ter atingido a plenitude ocorre uma baixa, indicando sndromes
organocerebrais crnicas.
Uma alterao de conscincia pode indicar um quadro organocerebral agudo. Uma alterao de
inteligncia e memria pode indicar uma sndrome organocerebral crnica.

7. Sensopercepo

o atributo psquico, no qual o indivduo reflete subjetivamente a realidade objetiva.


Fundamenta-se na capacidade de perceber e sentir.
Neste ponto, investigam-se os transtornos do eu sensorialmente projetados, simultneos
percepo verdadeira, ou seja, experincias ilusrias ou alucinatrias que so acompanhadas de
profundas alteraes do pensamento.
Iluso a percepo deformada da realidade, de um objeto real e presente, uma interpretao
errnea do que existe.
Alucinao uma falsa percepo, que consiste no que se poderia dizer uma percepo sem
objeto, aceita por quem faz a experincia como uma imagem de uma percepo normal, dadas as
suas caractersticas de corporeidade, vivacidade, nitidez sensorial, objetividade e projeo no
espao externo.
So significativas as alucinaes verdadeiras (aquelas que tendem a todas as caractersticas da
percepo em estado de lucidez), as pseudo-alucinaes (mais representao do que realmente
percepo; os relatos so vagos), as alucinaes com dilogo em terceira pessoa, fenmenos de
repetio e eco do pensamento, sonorizao, ouvir vozes.
As alucinaes podem ser auditivas, auditivo-verbais (mais comuns), visuais, olfativas,
gustativas, cenestsicas (corprea, sensibilidade visceral), cinestsicas (movimento).
As perguntas que esclaream essa anlise podero ser feitas medida que a oportunidade aparea.
Porm, no se pode deixar de investigar completamente esse item.
Algumas perguntas so sugeridas: Acontece de voc olhar para uma pessoa e achar que
outra?; J teve a impresso de ver pessoas onde apenas existam sombras ou uma disposio
especial de objetos?; Voc se engana quanto ao tamanho dos objetos ou pessoas?; Sente
zumbidos nos ouvidos?; Ouve vozes?; O que dizem?; Dirigem-se diretamente a voc ou se
referem a voc como ele ou ela?; Falam mal de voc?; Xingam?; De qu?; Tem tido
vises?; Como so?; V pequenos animais correndo na parede ou fios; Sente pequenos
animais correndo pelo corpo?; Tem sentido cheiros estranhos?.
Ex: Relata sentir um vazio na cabea, mas que bom, pois no ligo pros problemas da vida e
ouvir uma voz que lhe diz ser um deus....
Caso o paciente no apresente nenhuma situao digna de nota neste item, pode-se registrar:
No apresenta experincias ilusrias ou alucinatrias.
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8. Pensamento

Por meio do pensamento ou do raciocnio, o ser humano capaz de manifestar suas


possibilidades de adaptar-se ao meio. por ele que se elaboram conceitos, articulam-se juzos,
constri-se, compara-se, solucionam-se problemas, elaboram-se conhecimentos adquiridos, idias,
transforma-se e cria-se.
Este item da anamnese destinado investigao do curso, forma e contedo do pensamento.
Aqui se faz uma anlise do discurso do paciente.

a. Curso: Trata-se da velocidade com que o pensamento expresso e pode ir do acelerado ao


retardado, passando por variaes.
Fuga de idias: paciente muda de assunto a todo instante, sem conclu-los ou dar continuidade,
numa acelerao patolgica do fluxo do pensamento; a forma extrema do taquipsiquismo (comum
na mania).
Interceptao ou bloqueio: h uma interrupo brusca do que vinha falando e o paciente pode
retomar o assunto como se no o tivesse interrompido (comum no esquizofrenia).
Prolixidade: um discurso detalhista, cheio de rodeios e repeties, com uma certa
circunstancialidade; h introduo de temas e comentrios no-pertinentes ao que se est falando.
Descarrilamento: h uma mudana sbita do que se est falando.
Perseverao: h uma repetio dos mesmos contedos de pensamento (comum nas demncias).

b. Forma: Na verdade, um conceito difcil de se explicar. Porm, pode-se dizer que a forma a
maneira como o contedo do pensamento expresso. O pensamento abriga um encadeamento
coerente de idias ligadas a uma carga afetiva, que transmitida pela comunicao. H um carter
conceitual.

As desordens da forma podem ocorrer por: perdas (orgnicas) ou deficincia (oligofrenia)


qualitativas ou quantitativas de conceitos ou por perda da intencionalidade (fuso ou condensao,
desagregao ou escape do pensamento, pensamento imposto ou fabricado), onde pode se
compreender as palavras que so ditas, mas o conjunto incompreensvel, cessando-se os nexos
lgicos, comum na esquizofrenia.
importante lembrar que a velocidade do pensamento (curso) pode ser normal, porm a forma
pode estar alterada por conter idias frouxas com o fluxo quebrado.
Ex: Paciente apresenta um discurso com curso regular, porm no mantm uma coerncia entre as
idias, que se apresentam frouxas e desconexas.

c. Contedo: As perturbaes no contedo do pensamento esto associadas a determinadas


alteraes, como as obsesses, hipocondrias, fobias e especialmente os delrios.

Para se classificar uma idia de delirante tem-se que levar em conta alguns aspectos: a
incorrigibilidade (no h como modificar a idia delirante por meio de correes). A
ininfluenciabilidade (a vivncia muito intensa no sujeito, chegando a ser mais fcil o delirante
influenciar a pessoa dita normal). A incompreensibilidade (no pode ser explicada logicamente). O
delrio uma convico ntima e inemovvel, contra a qual no h argumento.
Os delrios podem ser primrios (ncleo da patologia) ou secundrios (so conseqentes a uma
situao social, a uma manifestao afetiva ou a uma disfuno cerebral).
Uma distino faz-se importante:

a. delirium: rebaixamento da conscincia (delirium tremens; delirium febril);


b. delrio: alterao do pensamento (alterao do juzo);
- b.1 idia delirante: tambm chamada de delrio verdadeiro; primrio e ocorre com lucidez de
conscincia; no conseqncia de qualquer outro fenmeno. um conjunto de juzos falsos, que
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no se sabe como eclodiu.


- b.2 idia deliride: secundria a uma perturbao do humor ou a uma situao afetiva
traumtica, existencial grave ou uso de droga. H uma compreenso dos mecanismos que a
originaram.

As idias delirantes podem ser agrupadas em temas tpicos de:


- expanso do eu: (grandeza, cime, reivindicao, genealgico, mstico, de misso salvadora,
deificao, ertico, de cimes, inveno ou reforma, idias fantsticas, excessiva sade, capacidade
fsica, beleza...).
- retrao do eu: (prejuzo, auto-referncia, perseguio, influncia, possesso, humildades,
experincias apocalpticas).
- negao do eu: (hipocondraco, negao e transformao corporal, auto-acusao, culpa, runa,
niilismo, tendncia ao suicdio).

O exame do contedo do pensamento poder ser feito por meio da conversa, com a incluso
hbil por parte do entrevistador de algumas questes que conduzam avaliao. Pode-se perguntar
se o paciente tem pensamentos dos quais no consegue se livrar (explicar quais), se acha que
quando est andando na rua as pessoas o observam ou fazem comentrios a seu respeito (explicitar);
se os vizinhos implicam; se existe algum que lhe queira fazer mal, alguma organizao secreta; se
acha que envenenam sua comida; se possui alguma misso especial na Terra (qual), se forte e
poderoso, rico; se freqenta macumba; se sofre de encosto; se espritos lhe falam; se h alguma
comunicao com Deus e como isso se processa. Aqui vale apontar para o fato cultural-religioso.
Dependendo da religio que professa (espiritismo, umbanda, candombl), algumas dessas situaes
podem ser observadas, sem, no entanto, a priori, fazerem parte de patologias.
Ex: A.F. muda de assunto a todo instante e subitamente. Reconhece que j ficou bem ruim, mas
nunca fiz sadomasoquismo, porque isso coisa de judeu de olhos azuis. Mas, graas a Deus, nunca
pisei numa maonaria. No influencio ningum, mas sou influenciado. Sou o deus A., defensor dos
fracos e oprimidos....

9. Linguagem

A comunicao o meio que permite ao indivduo transmitir e compreender mensagens. A


linguagem a forma mais importante de expresso da comunicao. A linguagem verbal a forma
mais comum de comunicao entre as pessoas.
A linguagem considerada como um processo mental predominantemente consciente,
significativo, alm de ser orientada para o social. um processo dinmico que se inicia na
percepo e termina na palavra falada ou escrita e, por isso, se modifica constantemente.
Neste tpico, o que ir nos interessar o exame da linguagem falada e escrita. Sua
normalidade e alteraes esto intimamente relacionadas ao estudo do pensamento, pois pela
linguagem que ele passa ao exterior. Abaixo, enumeramos alguns tipos mais comuns de patologias
que, no custa lembrar, podero ser apenas descritos no exame psquico e no denominados
tecnicamente.

- disartrias (m articulao de palavras), afasias (perturbaes por danos cerebrais que implicam na
dificuldade ou incapacidade de compreender e utilizar os smbolos verbais), verbigerao
(repetio incessante de palavras ou frases), parafasia (emprego inapropriado de palavras com
sentidos parecidos), neologismo (criao de palavras novas), jargonofasia (salada de palavras),
mussitao (voz murmurada em tom baixo), logorria (fluxo incessante e incoercvel de palavras),
para-respostas (responde a uma indagao com algo que no tem nada a ver com o que foi
perguntado), etc.
Ex: Expressa-se por meio de mensagens claras e bem articuladas em linguagem correta....
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10. Conscincia do Eu

Este item refere-se ao fato de o indivduo ter a conscincia dos prprios atos psquicos, a
percepo do seu eu, como o sujeito apreende a sua personalidade.
As caractersticas formais do eu so:
- sentimento de unidade: eu sou uno no momento;
- sentimento de atividade: conscincia da prpria ao;
- conscincia da identidade: sempre sou o mesmo ao longo do tempo;
- ciso sujeito-objeto: conscincia do eu em oposio ao exterior e aos outros.
O terapeuta orientar sua entrevista no sentido de saber se o paciente acha que seus
pensamentos ou atos so controlados por algum ou foras exteriores, se se sente hipnotizado ou
enfeitiado, se algum lhe rouba os pensamentos, se existe eletricidade ou outra fora que o
influencie, se pode transformar-se em pedra ou algo esttico, se sente que no existe ou se capaz
de adivinhar e influenciar os pensamentos dos outros.

11. Afetividade

A afetividade revela a sensibilidade intensa da pessoa frente satisfao ou frustrao das suas
necessidades.
Interessa-nos a tonalidade afetiva com que algum se relaciona, as ligaes afetivas que o
paciente estabelece com a famlia e com o mundo, perguntando-se sobre: filhos, pai, me, irmos,
marido ou esposa, amigos, interesse por fatos atuais.
Pesquisa-se estados de euforia, tristeza, irritabilidade, angstia, ambivalncia e labilidade
afetivas, incontinncia emocional, etc. Observa-se, ainda, de maneira geral, o comportamento do
paciente.
Ex: sensvel frente frustrao ou satisfao, apresentando ligaes afetivas fortes com a famlia
e amigos....

12. Humor

O humor mais superficial e varivel do que a afetividade. o que se pode observar com mais
facilidade numa entrevista; uma emoo difusa e prolongada que matiza a percepo que a pessoa
tem do mundo. como o paciente diz sentir-se: deprimido, angustiado, irritvel, ansioso,
apavorado, zangado, expansivo, eufrico, culpado, atnito, ftil, autodepreciativo.
Os tipos de humor dividem-se em:
- normotmico: normal;
- hipertmico: exaltado;
- hipotmico: baixa de humor;
- distmico: quebra sbita da tonalidade do humor durante a entrevista;

No exame psquico, descreve-se o humor do paciente sem, no entanto, coloc-lo sob um ttulo
tcnico. Ex: O paciente apresenta uma quebra sbita de humor, passando de um estado de
exaltao a um de inibio....

13. Psicomotricidade

Todo movimento humano objetiva satisfao de uma necessidade consciente ou inconsciente.


A psicomotricidade observada no decorrer da entrevista e se evidencia geralmente de forma
espontnea. Averigua-se se est normal, diminuda, inibida, agitada ou exaltada, se o paciente
apresenta maneirismos, estereotipias posturais, automatismos, flexibilidade crea, ecopraxia ou
qualquer outra alterao.
Ex: Apresenta tique, estalando os dedos da mo direita....
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14. Vontade

Est relacionada aos atos voluntrios. uma disposio (energia) interior que tem por
princpio alcanar um objetivo consciente e determinado.
O indivduo pode se apresentar normoblico (vontade normal) ter a vontade rebaixada
(hipoblico), uma exaltao patolgica (hiperblico), pode responder a solicitaes repetidas e
exageradas (obedincia automtica), pode concordar com tudo o que dito, mesmo que sejam
juzos contraditrios (sugestionabilidade patolgica), realizar atos contra a sua vontade
(compulso), duvidar exageradamente do que quer (dvida patolgica), opor-se de forma passiva ou
ativa, s solicitaes (negativismo), etc.
Ex: Apresenta oscilaes entre momentos de grande disposio interna para conseguir algo e
momentos em que permanece sem qualquer tipo de ao....

15. Pragmatismo

Aqui, analisa-se se o paciente exerce atividades prticas como comer, cuidar de sua aparncia,
dormir, ter autopreservao, trabalhar, conseguir realizar o que se prope e adequar-se vida.
Ex: Exerce suas tarefas dirias e consegue realizar aquilo a que se prope....

16. Conscincia da doena atual

Verifica-se o grau de conscincia e compreenso que o paciente tem de estar enfermo, assim
como a sua percepo de que precisa ou no de um tratamento.
Observa-se que consideraes os pacientes fazem a respeito do seu prprio estado; se h perda
do juzo ou um embotamento.
Ex: Compreende a necessidade de tratamento e considera que a terapia pode ajud-lo a encontrar
melhores solues para seus conflitos....

VIII. HIPTESE DIAGNSTICA

Diagnstico uma palavra de origem grega e significa reconhecimento. No ato mdico,


refere-se ao reconhecimento de uma enfermidade por meio de seus sinais e sintomas. Trata-se aqui
de diagnstico nosolgico a ser seguido em conformidade com a CID-10.
De acordo com o que pode ser observado durante a entrevista, prope-se uma hiptese de
diagnstico, que poder ser esclarecida, reforada ou contestada por outro profissional ou exames
complementares, se houver necessidade. No demais lembrar que poder haver um diagnstico
principal e outro(s) secundrio(s), em comorbidade.
Ex: F 30.2 Mania com sintomas psicticos.

IX. HIPTESE PSICODINMICA

A hiptese psicodinmica e a atuao teraputica devero constar em outra folha parte. Um


entendimento psicodinmico do paciente auxilia o terapeuta em seu esforo para evitar erros
tcnicos. H que se ter uma escuta que v alm do que possa parecer primeira vista. A
compreenso da vida intrapsquica do paciente de fundamental importncia no recolhimento de
dados sobre ele.
Uma avaliao psicodinmica no prescinde da avaliao realizada na anamnese. Pode ser
considerada, inclusive, como uma extenso valiosa e significativa dela.
na busca do funcionamento psicodinmico do paciente que se tem um melhor entendimento do
quanto ele est doente, de como adoeceu e como a doena o serve.
Estabelecido um bom rapport entre entrevistador e paciente, de fundamental importncia que
este ltimo seja compreendido como algum que em muito contribui para o seu prprio
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entendimento, alm de ajudar na preciso de um diagnstico. O paciente no uma planta sendo


observada por um botnico. uma pessoa que, por no conseguir mais se gerenciar sozinho, busca
auxlio em outro ser humano. Sente medo, ansiedade, desconfiana, alegria e est diante de uma
outra pessoa que ele julga poder auxili-lo.
medida que esse entendimento vai se estruturando, o entrevistador pode comear a formular
hipteses que liguem relacionamentos passados e atuais do paciente, assim como a repetio de
seus padres de relao e comportamento. Deve haver, portanto, uma interpretao global da
problemtica desse paciente a respeito do que pode estar causando suas dificuldades atuais, motivo
da busca de ajuda profissional.
Fica evidente que uma hiptese psicodinmica vai alm do que o paciente diz. Alcana,
tambm, o estilo de relao que ele estabelece com o terapeuta e que d indcios de sua demanda
latente. Tambm preciso ressaltar que a hiptese psicodinmica est sempre baseada num
referencial terico seguido pelo terapeuta, que dever circunscrever o funcionamento psicodinmico
do paciente, formulando uma hiptese que resuma, da melhor maneira possvel, a psicodinmica
bsica do paciente.
No Setor de Psicoterapia do Servio de Psiquiatria da Santa Casa da Misericrdia do Rio de
Janeiro, atendendo s exigncias tcnicas da P.B. que utilizamos, h que se estabelecer, ainda, para
melhor avaliao da condio psicodinmica do paciente atendido, o tringulo do conflito (I
impulso; A ansiedade; D defesa), o foco (isto , a prioridade a ser estabelecida como trabalho
teraputico) e o planejamento (onde se coloca aquilo que se pretende fazer na conduo do caso,
alm do objetivo a ser atingido pelo terapeuta ao final de seu trabalho com o paciente).
ainda importante lembrar que a hiptese psicodinmica formulada serve apenas como uma
compreenso maior do funcionamento do paciente para o terapeuta e deve conter em seu bojo o
foco e o conflito nuclear.