Entrevista padronizada

Identificação:

Nome:
RG: Idade: Data de nascimento: / /19 Sexo:
Nacionalidade: Natural de: Cidade:
Estado civil: Religião: Profissão: Ocupação:
Filiação:

Endereço:

Comemorativos (motivo da perícia):

História da Doença Atual (anamnese, uso de medicamentos, tratamento atual e

anteriores, histórico de internações):
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Antecedentes Pessoais e Patológicos:

HFis. (Histórico do parto, desenvolvimento intelectual e psicomotor precoces,

menarca, menopausa):

Infância e adolescência (relacionamento pessoal, traços de personalidade e

conduta):

Histórico familiar (irmãos, profissão dos pais, casamentos, filhos, relacionamento

pessoal, antecedentes patológicos e falecimentos dos familiares próximos,
antecedentes psiquiátricos):

Histórico estudantil e acadêmico:

Histórico militar:

Histórico laborativo:

HPP (cirurgias, traumatismos, epilepsia, neoplasia, cardiopatia, BK, HAS, DM, uso
de medicamentos, tabagismo, alcoolismo e dependência química).