Identificação

Nome:
Idade:
Sexo:
Procedência atual:
Naturalidade:
Escolaridade:
Ocupação:
Estado civil:
Religião:

Caracterização da queixa (QD)

ISDA
paciente relata:
-
-
-

Antecedentes pessoais
- Internações, cirurgias, vacinas, doenças crônicas/prévias, medicações de uso contínuo, alergias
- AP ginecológico: idade da menarca, DUM, duração e intensidade do fluxo, início da atividade sexual,
atividade reprodutiva (gestações, partos normal/fórceps/cesárea, abortos - incluir idade ao momento e
evolução do puerpério e da lactação, se houver), uso de anticoncepcionais

Antecedentes familiares
- doenças genéticas/hereditárias, doenças crônicas na família (DM, HAS, câncer, etc)
- caso haja mortes na família: causa e idade do falecimento

Hábitos e vícios
- Sono:

- Lazer:

- Tabaco (e fumo passivo):

- Álcool:
- Drogas:

- Alimentação:

- Atividade física:

- Atividade sexual e uso de preservativo:

Exame psíquico
- apresentação:

- consciência:

- pensamentos:

- linguagem:

- juízo e crítica:

- atenção:

- memória:

- sensopercepção:

- psicomotricidade:

- afetividade e humor:
- volição:

Exames físicos
- sinais vitais:
PA
FC
FR