Roteiro Ginecología

1. Acolhimento:
. Identificar-se como médico. Eu sou o médico ... e vou fazer o seu atendimento
hoje
. Nome da senhora, idade, profissão, casada?
. Estabelece clima harmonioso
2. Anamnese:
. Investiga a queixa da paciente, escutar sempre sem interrupções:
Se dor suas características (ALICIA FREDUSA), se corrimento características,
lesão localização, etc.
. Sintomas acompanhantes: febre, náuseas, vômitos, perda de peso, disúria, queda
de cabelo, manchas na pele, etc.
. Antecedentes ginecológicos: DUM, ciclos menstruais, Papanicolau, DST
. Antecedentes obstétricos: Número de gestações, abortos, óbito fetal
. Vida sexual: Se ativa, número de parceiros > de 3 x ano- Risco, uso de
preservativo ou outro anticoncepcional, sexo anal
. Antecedentes pessoais e familiares: DM, HAS, Endometriose, SOP, ITS,
malformações
. Hábitos: fuma, bebe, drogas, atividade física
. Alergia a medicamentos ou alguma substância
3. Exame físico:
. Eu vou precisar examinar você, me autoriza?
. Solicitar uma enfermeira ou auxiliar de enfermagem para acompanhar o exame
. Pode subir na maca, eu vou lavar minhas mãos e aquecer (paramentação)
. Sinais vitais (FR, FC, PA, Saturação), avaliar pele, olhos, mucosas, cabeça
. Examinar mamas, abdome e genitália (descrever lesões se for o caso)
. Solicitar exame especular e toque bimanual se for o caso: descrever técnica e os
achados do exame
4. Conduta e orientações:
. Solicitar exames se necessário: testes rápidos Sífilis, HIV, Hepatite B e C,
VDRL
. Amenorreias: PCR/ VHS, hemograma, urina tipo 1, FSH, LH, estradiol
. Informar a paciente o diagnóstico (Spikes se necessário) e explicar o que é
. Informar tratamento e se precisar tratar o parceiro
. Orientar a importância do uso do preservativo
. Investigar história vacinal e tomar conduta
. Notificar o caso se necessário
. Desfazer dúvidas e marcar retorno