Ginecologista e Obstetra

CRM/BA 33539 | RQE 23112

CONSULTA GINECOLÓGICA

1. Confira se todo o material necessário se encontra em sala (receituário, fichas para

solicitações de exames, foco auxiliar, avental, espéculos, gaze, etc).
2. Faça uma leitura dinâmica de todo o prontuário em busca de informações
importantes.
3. Convide a paciente e o acompanhante, se assim ela desejar, para adentrar à sala.
4. Se apresente e explique toda a dinâmica da consulta.

* É extremamente importante criar um ambiente acolhedor, construir uma boa relação

médico-paciente e evitar interrupções ou entrada de novos participantes após o início da
consulta. Em caso de dúvida, conflito ou situação atípica, não hesite em pedir ajuda.

ANAMNESE

IDENTIFICAÇÃO: Nome, idade, cor, profissão, naturalidade, procedência, estado

civil, religião.

QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO: Descreva resumidamente o principal motivo da

consulta e o tempo de acometimento.

HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL: Desenvolva o tema com início, meio e fim,

respeitando a cronologia dos fatos, raciocínio clínico e usando os termos médicos
adequados.

DOENÇAS PRÉ-EXISTENTES E MEDICAMENTOS EM USO: Citar doenças

crônicas e medicações de uso contínuo.

INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO DOS DIVERSOS APARELHOS:

 Sintomas Urinários: Disúria, hematúria, ardência miccional, polaciúria, perdas
urinárias e/ou alterações da frequência.
 Sintomas Intestinais: Caracterizar o hábito intestinal da paciente (frequência,
característica das fezes, outros sintomas associados).
 Outros: Queixas da paciente relacionadas a outros aparelhos.

ANTECEDENTES:

- Ginecológicos:
 História menstrual: (menarca, padrão menstrual – regularidade, intervalo do ciclo,
número de dias do fluxo menstrual, quantidade do fluxo menstrual em + a ++++/4+.
Exemplo: Regular/28/3-4 dias/++. Especificar se tem presença de coágulos e/ou
cólicas. Se tiver cólicas, desde que idade, especificar quando iniciam em relação ao
ciclo, qual a intensidade (leves, moderadas, fortes, incapacitantes), se pioram ou
melhoram ao menstruar, se persistem durante a menstruação e até que dia, se
persistem após a menstruação e por quantos dias, se tem costume de usar alguma
medicação, qual e se melhora, se tem caráter progressivo.
 Data da última menstruação (DUM): Data que iniciou o último período
menstrual.

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 Síndrome Pré-Menstrual: (anotar sintomas, grau de intensidade, interferência nas

atividades habituais e nos relacionamentos), período que ocorrem.
 Menopausa? Anotar a idade em que parou de menstruar, se tem ou se teve
sintomas associados (fogachos, secura vaginal, alterações de libido, etc.). Se fez ou
se faz TH (terapia de reposição hormonal), especificar a medicação utilizada e por
quanto tempo.
 História sexual: Coitarca. Vida sexual ativa? Se inativa, há quanto tempo? Se tiver
parceiro atual, especificar o tipo e duração do relacionamento. Indagar sobre libido,
orgasmo, número de relações sexuais por semana, dispareunia, sinusorragia, se faz
uso regular de condom como método de prevenção de IST. Já teve alguma IST? Se
houver espaço e intimidade, questionar sobre traumas sexuais (abuso, estupro etc.).
Acrescentar o que achar pertinente ao caso.
 Rastreios: Última colpocitologia oncótica (>25a)? Última mamografia (>40a)?
Última colonoscopia (>50a)? Última densitometria óssea (>65a)?

- Obstétricos: GPA – Gesta, Para, Aborto. Detalhar intercorrências relevantes.

Exemplos: tipo de parto, ano do último parto, patologias obstétricas e puerperais, detalhar
idade gestacional e tipo da perda gestacional, necessidade de procedimento para
esvaziamento uterino (curetagem e/ou aspiração manual intrauterina), números de filhos
vivos, etc.
- Pessoais: Cirurgias, alergias, hemotransfusão, internações e comorbidades prévias
relevantes, status vacinal.
- Familiares: Patologias em parentes de primeiro grau ou de caráter heredofamiliar.

HÁBITOS DE VIDA E CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS: Tabagismo?

Etilismo? Uso de drogas ilícitas? Padrão alimentar? Atividade física? Dinâmica e renda
familiar média.

EXAME FÍSICO

Depois da anamnese, solicitamos à paciente que esvazie a bexiga e coloque o avental,

com a abertura para a frente, para procedermos o exame ginecológico, que pode ser
dividido didaticamente em:
 Antropometria;
 Sinais vitais;
 Exame físico geral;
 Mamas;
 Abdome;
 Exame da genitália externa;
 Exame especular;
 Toque vaginal e/ou retal;
 Extremidades.

ANTROPOMETRIA
Peso, altura, cálculo do IMC, aferição da circunferência abdominal.

SINAIS VITAIS
Frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial.

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EXAME FÍSICO GERAL

O exame clínico geral deve ser realizado em toda mulher que procura atendimento nas
unidades de saúde, independentemente de sua queixa principal.

Ex.: BEG, LOTE, eupneica, normocárdica, afebril, corada, hidratada, corada,

anictérica, acianótica, afebril.

* A partir deste momento, todo o exame deverá ser supervisionado pelo preceptor.

EXAME DAS MAMAS

O exame clínico das mamas é sempre bilateral e comparativo, e divide-se em:
 inspeção estática;
 inspeção dinâmica;
 palpação das cadeias ganglionares;
 palpação das mamas e expressão papilar.

Na inspeção estática a paciente deve permanecer sentada, ereta, sem avental, com boa
iluminação, e o examinador posicionado à sua frente para observar:
 Volume: pequenas, médias, grandes e volumosas
 Forma: firmes, pendentes, túrgidas
 Simetria: simétricas ou assimétricas (uma mama maior que a outra)
 Pele: retrações, abaulamentos, edema, cicatrizes, lesões cutâneas
 Papilas: evertidas, invertidas, retraídas

Na inspeção dinâmica deve ser observada a ocorrência de abaulamento ou retração que

não havia sido observada durante a inspeção estática com as seguintes manobras:
 Elevação dos braços (estiramento dos ligamentos intramamários)
 Contração dos músculos grandes peitorais (colocando as mãos na cintura ou uma
em frente à outra).
Deve ser descrito: sem alteração à inspeção dinâmica ou acentuação/aparecimento de uma
alteração.

Em seguida, após auxiliar a mulher a vestir o avental e estando a mesma ainda sentada
devemos realizar a palpação das axilas e fossas supraclaviculares. Com a mão
esquerda palpa-se a axila direita, apoiando o cotovelo direito da paciente na mão
direita. Com a mão direita palpa-se a axila esquerda, apoiando o cotovelo esquerdo da
paciente na mão esquerda.
Outra possibilidade é pedir que a paciente coloque a sua mão direita no seu ombro
esquerdo para palpar a axila direita e depois manter a mão esquerda da paciente no seu
ombro direito para palpar a axila esquerda. Depois, de frente para a paciente, palpam-se
as fossas supraclaviculares.

A palpação das mamas é realizada com a paciente em decúbito dorsal, com as mãos sob
a cabeça. A palpação é feita sobre toda a região mamária, limitada pela:
 clavícula superiormente,
 linha paraesternal medialmente,
 arcos costais inferiormente
 linha axilar média lateralmente.

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A palpação é feita com a polpa dos dedos, não com sua ponta, em movimentos desde a
periferia da mama até o seu centro, e de novo retornando à periferia, e então rodando no
sentido horário.
Outra técnica utilizada é palpar as mamas com as mãos espalmadas contra o gradil
costal. Atentar para não deixar nenhum segmento de mama sem ser palpado.
O parênquima deve ser descrito como homogêneo, escasso, irregular ou micronodular.
Ao observar algum nódulo, deve ser descrito:
 Localização em quadrante superior externo, superior interno, inferior interno,
inferior externo ou central (ou retroareolar), ou na junção destes quadrantes;
 Forma: arredondada, ovalar, bocelada
 Superfície: regular ou bocelada
 Diâmetro
 Consistência: elástica, fibroelástica, endurecida;
 Aderido aos planos contíguos ou móvel;
 Doloroso ou não

Por último fazer leve expressão papilar para observar a presença de derrame papilar. Se
presente, relatar se é uni ou bilateral, uni ou multiductal e a coloração do fluido. Para
tanto, o ideal é aplicar uma gaze ou algodão no mamilo para observar a cor do líquido.

Ex.: Mamas simétricas, de médio volume, pendentes, sem lesões de pele, papilas
evertidas, sem alterações à inspeção dinâmica. Sem linfonodomegalias ou nodulações à
palpação. Descarga papilar negativa bilateralmente.

EXAME DO ABDOME
O exame do abdome não difere do que é realizado na Clínica Médica. Deve ser realizado
com a abdome relaxado: braços abaixados ao longo do corpo e pernas mesmo plano do
corpo ou sobre as perneiras (nunca abaixadas).
 Inspeção estática: tipo, presença de cicatrizes, abaulamentos, tipo de pilificação.
 Inspeção dinâmica: abaulamentos à manobra de Valsalva?
 Ausculta
 Percussão
 Palpação superficial e profunda. Em caso de massa ou tumoração, descrever
localização, forma, consistência, mobilidade, sensibilidade.

Ex.: Abdome plano, sem cicatrizes patológicas, pilificação ginecoide, sem abaulamentos
à inspeção dinâmica, ruídos hidroaéreos presentes e normoativos nos 4 quadrantes,
timpânico difusamente à percussão, indolor à palpação, sem massas e/ou
visceromegalias.

EXAME DA GENITÁLIA EXTERNA

O examinador posiciona-se sentado com um foco de luz. O exame da genitália externa
começa pela observação da vulva antes e após o afastamento dos grandes lábios:

Observam-se a implantação de pelos, o trofismo, a presença de lesões, as alterações de

coloração, a integridade do hímem e do períneo, a presença de cicatrizes.
O examinador então solicita que a paciente faça um esforço (manobra de Valsalva) para
verificar a presença de prolapsos (protusão da parede vaginal anterior, posterior ou

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prolapso uterino) ou perdas urinárias. Essa etapa denomina-se inspeção dinâmica da

vulva.

Inspeção da região perineal e perianal – alterações cutâneas, presença de hemorróidas,

fissuras, plicomas, dentre outras lesões.

Ex.: Vulva trófica, pilificação compatível com idade ou tricotomizada, sem lesões de
pele, sem hipertrofia ou assimetrias, períneo íntegro, sem prolapsos ou perdas urinárias
à manobra de Valsalva.

EXAME ESPECULAR
O exame especular inicia-se com a colocação do espéculo de forma delicada. O espéculo
é introduzido na direção anteroposterior, com rotação de aproximadamente 30º para evitar
traumatismo de uretra e bexiga. Após a inserção do primeiro terço, realiza-se a rotação
para posição laterolateral. Lembrar que a mulher se encontra em litotomia, logo o
espéculo deve-se posicionar obliquamente, seguindo a posição da vagina

Observa-se então a presença de conteúdo vaginal: escasso, ausente ou abundante,

sanguinolento, amarelado, branco, com grumos, bolhoso, com odor fétido ou não.

Observa-se, ainda, o trofismo vaginal (presença de pregueamento, coloração) e presença

de lesões.

No colo deve ser observada a coloração, trofismo, forma do orifício externo (puntiforme
ou em fenda) e características do muco cervical: cristalino, turvo, purulento.

Ex.: Ao exame especular, vagina trófica, rugosidade e pregueamento vaginal

preservados, mucosa com coloração rósea, fluxo vaginal fisiológico, sem odor fétido.
Colo de médio volume, com orifício cervical externo circular, macroscopicamente sem
lesões, com muco cervical cristalino.

TOQUE VAGINAL
O toque vaginal deve ser preferencialmente unidigital para não causar desconforto à
paciente. Havendo dificuldade pode ser feito bidigital. Após colocação da luva e
lubrificação da mesma, deve-se afastar os grandes lábios com os dedos polegar e anular
e introduzir o dedo indicador no introito vaginal, direcionando-o posteriormente.

Localizado o colo do útero, sentir sua forma, consistência, mobilidade, sensibilidade e

orifício externo (aberto ou fechado).

Palpar os fundos de saco vaginais anterior, laterais e posterior e verificar sensibilidade e

presença de massas.

Posicionar depois o indicador posteriormente ao colo uterino e mobilizá-lo anteriormente

enquanto com a outra mão tentamos sentir o corpo uterino na região suprapúbica, entre
as duas mãos.

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Palpado o útero, definir sua posição (anteversão, retroversão ou posição intermediária),

tamanho, volume, forma (globoso, piriforme), superfície (regular ou irregular),
mobilidade, sensibilidade (doloroso ou não).

Depois posicionar o indicador no fundo de saco vaginal direito e esquerdo e palpar a

região hipogástrica mais lateralmente com a outra mão para tentar palpar os anexos.

Proceder, então, à palpação das glândulas vestibulares maiores (glândulas de

Bartholin). Normalmente são impalpáveis. Estão aumentadas de volumes em casos de
cistos ou de processos inflamatórios, quando se tornam palpáveis e dolorosas.

Em caso de estadiamento do câncer de colo uterino e de endométrio ou quando houver

outra indicação, pode-se complementar o exame com o toque retal.

Ex.: Ao toque vaginal, útero em anteversão, de forma habitual, móvel e indolor à

palpação e à mobilização do colo, anexos não palpáveis. Toque retal não realizado.

EXTREMIDADES
Bem perfundidas? Edemas? Varizes? Assimetria? Outra alteração relevante?

Ex.: Bem perfundidas. Sem edemas.

EXAMES COMPLEMENTARES:

 Laboratoriais (00/00/2000):
 Ultrassonografia Transvaginal (00/00/2000): Útero em ___, volume de __cm3.
Miométrio _______. Endométrio __cm. Ovário direito com volume ___cm3. Ovário
esquerdo com volume ___cm3. Impressão Diagnóstica? Descrever outra alteração
relevante, se houver.
 Colpocitologia Oncótica (00/00/2000): Negativo para neoplasia?
 Mamografia (00/00/2000): BIRADS 1 em mama direita e esquerda. Se
BIRADS≥3, descrever a alteração.
 Registrar outros exames, se houverem e forem relevantes, mantendo a ordem
cronológica.

Ao final da anamnese e exame físico estaremos capacitados a estabelecer a lista de

problemas, solicitar os exames complementares e definir as condutas indicados em cada
caso.

LISTA DE PROBLEMAS:
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CONDUTAS:
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CONSULTA GINECOLÓGICA SUBSEQUENTE OU RETORNO:

1. Leia todo o prontuário antes da paciente entrar e anote os dados mais importantes.
2. Se a paciente relata consulta anterior no serviço e o prontuário não estiver anexo
à ficha de atendimento, solicite-o à recepção.
3. Pergunte se a paciente tem alguma queixa nova a acrescentar, ou se permanece
com a queixa anterior, ou se usou as medicações prescritas, e/ou se melhorou, ou o
que for pertinente ao caso.
4. Anote se no período ocorreu gravidez, parto, aborto, cirurgia, intercorrências
clínicas, medicações em uso, mudança de parceiro, etc.
5. Anote os reultados dos exames trazidos com as respectivas datas.
6. Interprete os exames e conclua os possíveis diagnósticos.
7. Institua o tratamento adequado e oriente.
8. Se o retorno for anual, ou se tiver outra queixa, realize novo exame físico.

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