ANAMNESE SEXUAL

RG / CHC : ________________________________________________________ Data : ___________________________

I. IDENTIFICAÇÃO

Nome : ___________________________________________________________________________ Idade : __________

Religiã o : ________________________ Praticante : ( ) Sim ( ) Nã o Profissã o : ______________________

Empregada : ( ) Sim ( ) Nã o

Procedência : _____________________________________________ Em Sã o Paulo há :_____ ( Mês/Ano )

Endereço : ____________________________________________________________________________ Cidade :

_______________ Cep : ______________________ Fone : ________________________________ Grau de
Instruçã o : ( ) 1ª a 4º série ( ) 5ª a 8ª série ( ) Colegial ( ) Superior ( ) Analfabeto

Estado Civil Atual, há quanto tempo : _____________________________________ Raça ( ) Branca ( )

Negra ( ) Oriental ( ) Indígena ( ) Mestiça

II. PARCEIRO

Nome : _____________________________________________________________________________ Idade : _________

Religiã o : ________________________ Praticante : ( ) Sim ( ) Nã o Profissã o : _______________________

Empregado : ( ) Sim ( ) Nã o

Procedência : ____________________________________________ Em Sã o Paulo há : ______ ( Mês / Ano )

Grau de Instruçã o : ( ) 1ª a 4º série ( ) 5ª a 8ª série ( ) Colegial ( ) Superior ( ) Analfabeto

Raça ( ) Branca ( ) Negra ( ) Oriental ( ) Indígena ( ) Mestiça Problema de saú de ou sexual ?

( ) Nã o ( ) Sim Qual (is ) ____________________________________________________________________________

III. QUEIXA SEXUAL

Queixa Principal : ___________________________________________________________________________________

Tem evento marcante : ( ) Nã o ( ) Sim Qual ? ___________________________________________________

Como, quando, onde e com quem ocorre : ________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

Tratamento anterior : ( ) Nã o ( ) Sim Qual ? ____________________________________________________

IV. ANTECEDENTES SEXUAIS

Idade da 1ª relaçã o sexual: ________ Idade do parceiro (a): _________ Grau de envolvimento
com este parceiro(a) : ( ) Apaixonada ( ) Gostava ( ) Amizade ( ) Nenhum

Situaçã o : ( ) Espontâ nea ( ) Pressionada ( ) Forçada ( ) Violentada

Na 1ª relaçã o sexual teve : ( ) Só carícias ( ) Sexo oral ( ) Penetraçã o vaginal ( ) Penetraçã o
anal ( ) Aconteceu onde ( ) Sua casa ( ) Casa dele ( ) Carro ( ) Motel ( ) Casa de amigo ( )
Viagem ( ) ( ) Outro, Qual ? _________________________________________________________________________

Parceiro na 1ª relaçã o sexual : ( ) Mesmo atual ( ) Namorado ( ) Marido ( ) Amigo ( )

Parente ( ) Mesmo sexo ( ) Sexo oposto

Sofreu abuso sexual ? ( ) Nã o ( ) Sim, de quem ? _________________________________________________

Na auto-avaliaçã o, a 1ª relaçã o sexual foi : ( ) Ó tima ( ) Indiferente ( ) Traumá tica ( ) Boa ( )

Ruim ( )

Já se masturbou : ( ) Sim ( ) Nã o
Começou com que idade : _________ Frequência masturbató ria _________________________________

Masturba-se atualmente ? ( ) Sim, por quê ? ( ) Gosta ( ) Nã o tem parceiro (a) ( ) Aumenta
vontade ( ) Nã o gosta do parceiro (a) ( ) Nã o gosta de homem ( ) Nã o, por quê ? ( ) Pecado
( ) Imoral ( ) Tem medo ( ) Nã o sente necessidade ( ) Acha errado

Orientaçã o Sexual : ( ) Heterosexual ( ) Homosexual ( ) Bisexual ( ) Transexual ( ) Travesti

Nú mero de parceiros : __________ Quantos parceiros nos ú ltimos 3 anos ? _____________________

Sexo oral : ( ) Sim ( ) Nã o, por quê ? _______________________________________________________________

Tem desejos ou fantasias sexuais ? ( ) Sim ( ) Com meu parceiro ( ) Com outros (as) ( ) Com
ambos ( ) Nã o ( ) É pecado ( ) É imoral ( ) Nã o tem vontade ( ) Nã o tem tempo

Discute com seu parceiro (a) suas fantasias : ( ) Sim ( ) Nã o ( ) À s vezes ( ) Raramente ( )
Depende da fantasia ( )

Costuma fantasiar para : ( ) Ter mais prazer ( ) Esquecer o parceiro (a) Sair da rotina ( )
Trair sem culpa ( ) Qual a fantasia mais frequente ? _____________________________________________

V. RESPOSTA SEXUAL

Tem desejo/vontade de ter relaçã o sexual ? ( ) Sim ( ) Nã o ( ) Em qualquer situaçã o ( ) Em

algumas situaçõ es. Qual (is) ? ______________________________________________________________________

Fica excitada/lubrificada ? ( ) Nunca ( ) Raramente ( )Quase sempre ( ) Sempre

Tem orgasmo na relaçã o sexual ? ( ) Nunca ( ) Raramente ( ) Quase sempre ( ) Sempre

( ) Só com masturbaçã o ( ) Só com sexo oral

Tem relaçã o sexual atualmente ? ( ) Sim ( ) Nã o Com que frequência ? _______________________

Tipo de relaçã o sexual de preferência (1º/ 2º / 3º) : ( ) Vaginal ( ) Oral ( ) Anal

Outras: _______________________________________________________________________________________________

VI. ANTECEDENTES GINECO/OBSTÉTRICOS

Menarca : __________ anos Sentimento da época : ________________________________________________

Teve informaçã o sobre menstruaçã o/anticoncepçã o ? ( ) Nã o ( ) Sim, de quem ? ____________

Menstruaçã o regular ? ( ) Nã o ( ) Sim Intervalo : ______ dias Duraçã o : ______ dias DUM :
________________________________________________________________________________________________________

Nú mero de Gestaçõ es :_______ Partos : _________ Cesá rea : _________ Abortos : __________________
(Esp/Prov) Idade do primeiro parto : ________ Idade do ú ltimo parto : ___________ Método
Anticoncepcional : __________________________________________________________________________________
Há quanto tempo ? __________________________________________________________________________________

Sinais/sintomas climatéricos ? ( ) Nã o ( ) Sim, qual (is) ? _______________________________________

Em uso de TH ? ( ) Nã o ( ) Sim, qual ? _________________________ Há quanto tempo ? _____________

Doença Sexualmente Transmissível ? ( ) Nã o ( ) Sim, qual ? ____________________________________

Tratamento para DST ? ( ) Não ( ) Sim, qual ? _______________________________________

Cirurgia ginecoló gica (com que idade): ___________________________________________________________