_____ / _____ / _______

Triagem
Nome Completo: _______________________________________________________________________
Data de Nascimento: __________________ Idade: __________ Religião:
___________________________
RG: __________________ CPF: _____________________ Escolaridade: __________________________
Telefone: ___________________________ E-mail:____________________________________________
Endereço: _____________________________________________________________________________
Naturalidade: ______________________________ Atualmente reside em: _______________________

Estado Civil: ___________________________ Caso seja casado(a), identifica nome completo do parceiro(a),
tempo que estão juntos, idade e profissão, por
favor:____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Profissão:_____________________________________________________________________________

Filhos: ( ) Sim ( ) Não

Caso resposta for positiva, identifica sexo e idade do(s) filho(s)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Atualmente reside com:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Possui convenio médico: ( ) Sim ( ) Não ________________________________________________

Realiza acompanhamento médico: ( ) Sim ( ) Não

Caso resposta seja positiva identificar especialidade e a razão por favor:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

Já realizou acompanhamento psicológico/psiquiátrico: ( ) Sim ( ) Não

Caso resposta seja positiva identificar qual, a quanto tempo e razão, por favor:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Algum familiar realiza ou já realizou acompanhamento e/ou tratamento psicológico/psiquiátrico ou faz
algum tratamento por enfermidades: ( ) Sim ( ) Não
Caso resposta seja positiva identificar grau parentesco e a causa, por favor:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

Realiza outros tratamento complementar/integrativo: ( ) Sim ( ) Não

Caso resposta seja positiva identificar qual tratamento e há quanto tempo, por favor:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

Faz uso de óculos: ( ) Sim ( ) Não

Faz uso de medicações: ( ) Sim ( ) Não

Caso Resposta seja positiva identificar, por favor:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

Possui vícios ou manias comportamentais: ( ) Sim ( ) Não

Caso Resposta seja positiva identificar, por favor: (ex. toc, compulsões, rituais, repetições...)
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

Faz uso de drogas lícitas e ilícitas (álcool, cigarro, fumo, maconha ...)? ( ) Sim ( ) Não
Caso Resposta seja positiva identificar quais, a quantidade e frequência de uso por dia ou semana, por favor:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Qual satisfação com:
A qualidade da sua saúde? ( ) Insatisfeito ( ) Razoavelmente satisfeito ( ) Satisfeito
A qualidade com o sono? ( ) Insatisfeito ( ) Razoavelmente satisfeito ( ) Satisfeito

No seu desempenho dia a dia? ( ) Insatisfeito ( ) Razoavelmente satisfeito ( ) Satisfeito

A qualidade de sua alimentação? ( ) Insatisfeito ( ) Razoavelmente satisfeito ( ) Satisfeito
A qualidade do seu tempo livre/lazer? ( ) Insatisfeito ( ) Razoavelmente satisfeito ( ) Satisfeito
Seu relacionamento com seus familiares (pais, irmãos, esposa, filhos...)? ( )Ruim ( )Razoavelmente bom ( ) Ótimo

Qual das emoções sente com mais frequência durante sua semana?
( ) Medo, ( ) Nervoso, ( ) Estresse, ( ) Irritabilidade, ( ) Desespero, ( ) Tristeza, ( ) Desanimo, ( ) Ansiedade, (
) Preocupação ( ) Outras ______________________________________________________________________

O que você costuma fazer no seu tempo livre?

______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

Por favor, indique quais das seguintes atividades você faz normalmente antes de ir dormir.

( ) Revisar meu e-mail, ( ) Ver redes sociais, ( ) Ver televisão, ( ) Ler livros, ( ) Atividade física, ( )
Atividade sexual, ( ) Beber álcool, ( ) Fumar, ( ) Jogar vídeo games, ( ) Nenhuma das opções acima,
( ) Outro por favor especifique:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Queixa principal e/ou motivo da procura:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________