Você está na página 1de 15

Inventrio Multimodal* da Histria de Vida

O objetivo deste inventrio obter um quadro abrangente dos seus antecedentes. Eles so
necessrios em psicoterapia visto que permitem que se possa lidar de modo mais completo com os
problemas da pessoa. Respondendo a estas perguntas da maneira mais completa e precisa que possa,
voc estar facilitando o seu programa teraputico. Solicita-se que voc responda a estas questes
de rotina, em outro momento, ao invs de usar o seu horrio de consulta (por favor, sinta-se
vontade para usar folhas extras caso precise de espao adicional para as respostas).
compreensvel que voc se sinta preocupado com o que ser feito com suas informaes, por
serem no todo ou em parte altamente pessoais.
Os registros de casos so estritamente confidenciais.

INFORMAES GERAIS Data: ___________________


Nome: _________________________________________________________________________
Endereo: ______________________________________________________________________
Nmeros de telefone: Dia ______________________ Noite __________________________
Idade: ____ Profisso: ___________________ Sexo: _____ Data de Nascimento: _____________
Local do Nascimento: _______________ Religio: ______________________
Altura:______ Peso: ______ Seu peso varia? Sim __ No __ Caso sim, em quanto? ________
Voc tem um mdico da famlia? Sim __ No __ Nome do mdico da famlia: ________________
N do telefone: __________ Por quem voc foi encaminhado? _____________________________
Estado civil (marque um): Solteiro __ Noivo __ Casado __ Separado __ Divorciado __ Vivo __
Vive com algum? _____ Casou de novo: Quantas vezes? _______________
Voc mora em: Casa __ Quarto __ Apartamento __ Outro: __ Com quem voc mora? (Marque
todos que se apliquem): Sozinho __ Pais __ Colega de quarto __ Filho(s) __ Amigo(s) __ Outros
(especifique) _______________________
Que tipo de trabalho faz atualmente? _______________________________________________
Seu trabalho atual o satisfaz? Sim __ No __ Se no, por favor explique: _____________________
________________________________________________________________________________
Que tipos de emprego voc j teve? ___________________________________________________
________________________________________________________________________________
Voc j esteve em terapia antes ou recebeu qualquer tipo de ajuda profissional para os seus
problemas? Sim __ No __
Voc j esteve algum dia hospitalizado por problemas psicolgicos/psiquitricos? Sim ___ No ___
Caso sim, onde e quando? __________________________________________________________
Voc j tentou suicdio? Sim ___ No ___
Algum membro da sua famlia sofre de "problemas mentais" ou "emocionais"? Sim ___ No ___
Algum parente tentou ou cometeu suicdio? Sim ___ No ___

*
Segunda edio, 1991
Primeira Edio, 1980, publicado em Multimodal Life History Questionnaire
Copyright, 1991 by Arnold A. Lazarus and Clifford N. Lazarus
1
HISTRICO PESSOAL E SOCIAL
Pai: Nome:_________________________________________________ Idade: _______
Profisso: ______________________________________________ Sade: ___________
Se j falecido, d a idade dele na poca da morte: _____
Que idade voc tinha na ocasio? _____ Causa da morte: __________________________
Me: Nome: ________________________________________________ Idade: _______
Profisso: ______________________________________________ Sade: ____________
Se j falecida, d a idade dela na poca da morte: _____
Que idade voc tinha na ocasio? _____ Causa da morte: ___________________________
Irmos: Idade(s) do(s) irmo(s) ________________ Idade(s) da(s) irm(s) _________________
Quaisquer detalhes significativos sobre os irmos: ____________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Se voc no foi criado por seus pais, quem cuidou de voc, e entre que anos?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Descreva a personalidade do seu pai (ou pai substituto) e a atitude dele para com voc (passada e
presente):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Descreva a personalidade da sua me (ou me substituta) e a atitude dela para com voc (passada e
presente):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
De que maneiras voc era disciplinado ou punido por seus pais?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
D uma impresso do clima em sua casa (i., a casa em que voc cresceu). Mencione o estado de
compatibilidade entre os pais e entre os filhos:
_____________________________________________________________________________

2
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Voc podia contar seus segredos ou ter conversas ntimas com seus pais? Sim __ No __
Voc se sentia amado e respeitado por seus pais? Sim __ No __
Se voc teve um padrasto ou madrasta, diga sua idade quando seu pai ou me se casou de novo: ___
Algum (pais, parentes, amigos) j interferiu em seu casamento, profisso, etc? Sim __ No __
Caso sim, descreva resumidamente: _________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Em que voc era (ou ) forte na escola? _______________________________
Em que voc era (ou ) fraco na escola? _______________________________
Qual a ltima srie completada (ou a mais adiantada)? ___________________________________
Marque todos os itens a seguir, que se apliquem sua infncia / adolescncia:
__ Infncia feliz __ Poucos amigos __ Fortemente tiranizado
__ Infncia infeliz __ Problemas na escola ou incomodado com
__ Problemas emocionais __ Problemas financeiros gozaes
__ Problemas legais __ Fortes convices religiosas __ Problemas de apetite
__ Morte na famlia __ Uso de drogas ou de comportamento
__ Problemas mdicos __ Uso de lcool __ Outros:
__ Ignorado __ Severamente punido

DESCRIO DOS PROBLEMAS ATUAIS


Diga com suas prprias palavras, a natureza dos seus principais problemas:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Na escala abaixo, faa uma estimativa da gravidade do(s) seu(s) problema(s):
__ Incomoda levemente __ Incomoda moderadamente __ Muito grave
__ Extremamente grave __ Totalmente incapacitante
Quando seus problemas comearam? ___________________________________________
Quando parece que seus problemas pioraram? ____________________________________
O que voc j tentou que tenha sido til? _____________________________________________
______________________________________________________________________________
O quanto voc est satisfeito com sua vida, atualmente?
3
Totalmente insatisfeito 1 2 3 4 5 6 7 Muito satisfeito
Como voc avaliaria o seu nvel geral de tenso durante o ms passado?
Relaxado 1 2 3 4 5 6 7 Tenso

EXPECTATIVAS EM RELAO TERAPIA


Em poucas palavras, o que voc acha que acontece na terapia? __________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Quanto tempo voc acha que a sua terapia deve durar? _________________________________
_____________________________________________________________________________
Que qualidades pessoais voc acha que o terapeuta ideal deve ter? ________________________
_____________________________________________________________________________

ANLISE DE MODALIDADES DOS PROBLEMAS ATUAIS


A seo a seguir destina-se a ajudar voc a descrever seus problemas atuais em maiores detalhes e a
identificar problemas que de outro modo poderiam passar despercebidos. Isto nos possibilitar
estabelecer um programa de tratamento abrangente e adapt-lo s suas necessidades especficas. A
seo a seguir est organizada de acordo com as sete modalidades de Comportamentos,
Sentimentos, Sensaes Fsicas, Imagens, Pensamentos, Relaes Interpessoais e Fatores
Biolgicos.
COMPORTAMENTOS
Marque os comportamentos que com freqncia se aplicam a voc:
__ Comer demais __ Perda do controle __ Evitao fbica __ Exploses de clera
__ Uso de drogas __ Tentativas de __ Choro __ Comportamento
suicdio agressivo
__ Sem assertividade __ Compulses __ Gasta dinheiro __ Exploses de clera
__ Comportamento __ Fuma __ No consegue __ Outros:
estranho manter um emprego
__ Bebe demais __ Introvertido __ Insnia
__ Trabalha demais __ Tiques nervosos __ Arrisca-se muito
__ Procrastinao __ Dificuldade de __ Preguioso
concentrao
__ Reaes impulsivas __ Distrbio do sono __ Problemas de apetite

Cite algumas habilidades ou talentos especiais dos quais voc se orgulha: __________________
_____________________________________________________________________________
O que voc gostaria de comear a fazer? _____________________________________________
______________________________________________________________________________
O que voc gostaria de parar de fazer? _______________________________________________
______________________________________________________________________________

4
Como voc gasta seu tempo livre? ____________________________________________________
________________________________________________________________________________
Que tipo de hobby ou atividades de lazer voc curte ou considera relaxantes? __________________
________________________________________________________________________________
Voc tem dificuldade de relaxar ou curtir os finais de semana e frias? Sim __ No __
Caso positivo, por favor explique: ____________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Se voc pudesse realizar dois desejos quaisquer, quais seriam eles? __________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
SENTIMENTOS
Marque os sentimentos que com freqncia se aplicam a voc:
__ Zangado __ Invejoso __ Inquieto __ Excitado
__ Irritado __ Culpado __ Relaxado __ Otimista
__ Triste __ Feliz __ Ciumento __ Outros:
__ Deprimido __ Desamparado __ Infeliz
__ Ansioso __ Envergonhado __ Chateado
__ Atemorizado __ Arrependido __ Tenso
__ Em conflito __ Sem esperana __ Solitrio
__ Cheio de energia __ Esperanoso __ Satisfeito

Liste seus principais medos: _________________________________________________________


________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Cite alguns dos sentimentos positivos que voc tem experimentado recentemente? ______________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Quando voc acha que tem maior probabilidade de perder o controle dos seus sentimentos? ______
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Descreva as situaes que fazem voc se sentir calmo ou relaxado: __________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

5
________________________________________________________________________________
SENSAES FSICAS
Marque as sensaes fsicas que freqentemente se aplicam a voc:
__ Dor abdominal __ Problemas sexuais __ Dor nas costas __ Ardncia ou coceira
na pele
__ Dor ou queimao __ Problemas __ Tremores __ Batimentos carda-
ao urinar intestinais cos acelerados
__ Dificuldades __ Zumbido __ Ouvir coisas __ No gosta de ser
menstruais tocado
__ Dores de cabea __ Entorpecimento __ Corrimento lacrimal __ Suor excessivo
__ Tonteiras __ Problemas de __ Ondas de calor __ Distrbios visuais
estmago
__ Palpitaes __ Tiques __ Nusea __ Problemas de
audio
__ Espasmos __ Fadiga __ Problemas de pele __ Outros:
musculares
__ Apagamento __ Cibras __ Boca seca

Que sensaes so:


Agradveis para voc? ____________________________________________________________
Desagradveis para voc? __________________________________________________________
IMAGENS
Marque as imagens que se aplicam a voc:
Eu imagino a mim mesmo:
__ Sendo feliz __ Perdendo o controle __ Ferindo os outros __ Que esto falando
de mim
__ No adaptado(a) __ Sendo seguido(a) __ Que esto rindo de __ Estando
mim desamparado(a)
__ Bem sucedido(a) __ Sendo enganado(a) __ Fracassando __ Sendo promscuo(a)
__ Perdendo o controle __ Sendo agressivo(a) __ Sendo responsabi- __ Outros:
lizado(a)
Eu tenho:
__ Imagens sexuais prazerosas __ Imagens de solido
__ Imagens desagradveis da infncia __ Imagens de seduo
__ Imagens corporais negativas __Imagens sendo amado
__ Imagens sexuais desagradveis __Outras:

Descreva uma fantasia, quadro mental ou imagem, muito agradvel: _________________________


________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Descreva uma fantasia, quadro mental ou imagem, muito desagradvel: ______________________
6
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Descreva sua imagem de um "lugar completamente seguro": _______________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Descreva quaisquer imagens persistentes ou perturbadoras que interfiram com seu desempenho
dirio: __________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Com que freqncia voc tem pesadelos? ______________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
PENSAMENTOS
Marque cada um dos seguintes pensamentos, que voc poderia usar para descrever a si mesmo:

__ Inteligente __ Um Joo Ningum __ Dificuldades de __ Indigno de


concentrao confiana
__ Confiante __ Intil __ Problemas de __ Desonesto
memria
__ Vale a pena __ Mau __ Atraente __ Feio
__ Ambicioso __ Louco __ No consegue tomar __ Perseverante
decises
__ Sensvel __ Ingnuo __ Idias suicidas __ Bom senso de
humor
__ Inadequado __ Confuso __ Preguioso __ Trabalho duro
__ Estpido __ Digno de confiana __ No atraente __ Pensamentos
horrveis
__ Moralmente __ Sem valor __ Indigno de amor __ Problemtico
degenerado
__ Leal __ Com desvios __ Honesto __ Cheio de remorsos
__ Incompetente __ Indesejvel __ Outros:

O que voc considera como o seu pensamento ou idia mais louca? __________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Voc perturbado por pensamentos que ficam sempre voltando? Sim __ No __ Caso a resposta
seja sim, quais so esses pensamentos? ________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
7
Que preocupaes voc tem que podem afetar negativamente seu humor ou comportamento? ____
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Em relao aos itens a seguir, faa um crculo em tomo do nmero que mais precisamente reflete
suas opinies:
Discordo Discordo Neutro Concordo Concordo
fortemente fortemente
Eu no posso cometer erros. 1 2 3 4 5
Eu tenho que ser bom em tudo que fao. 1 2 3 4 5
Quando eu no sei alguma coisa, finjo que sei. 1 2 3 4 5
No devo dar informaes pessoais. 1 2 3 4 5
Sou uma vtima das circunstncias. 1 2 3 4 5
Minha vida controlada por foras externas. 1 2 3 4 5
As outras pessoas so mais felizes do que eu. 1 2 3 4 5
muito importante agradar as outras pessoas. 1 2 3 4 5
Aja com cuidado: no corra nenhum risco. 1 2 3 4 5
No mereo ser feliz. 1 2 3 4 5
Se eu ignorar meus problemas, eles vo desaparecer. 1 2 3 4 5
minha responsabilidade fazer os outros felizes. 1 2 3 4 5
Tenho que lutar pela perfeio. 1 2 3 4 5
Basicamente existem dois modos de fazer as coisas: o 1 2 3 4 5
modo certo e o modo errado.
Nunca devo ficar zangado. 1 2 3 4 5

RELAES INTERPESSOAIS
Amizades
Voc faz amigos com facilidade? Sim __ No __
Voc mantm essas amizades? Sim __ No __
Voc tinha muitos namoros na escola? Sim __ No __ Na faculdade? Sim __ No __
Voc j foi gravemente intimidada ou sofria gozaes? Sim __ No __
Descreva quais relaes davam a voc:
Alegria: _________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Sofrimento: ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Marque o quanto voc em geral se sente relaxado(a) ou confortvel nas situaes sociais:
Muito relaxado(a) 1 2 3 4 5 6 7 Muito ansioso(a)
Voc tem um(a) ou mais amigos(as) com quem voc se sente vontade para dividir seus
pensamentos mais ntimos? Sim __ No __
8
Casamento (ou uma relao de compromisso)
H quanto tempo voc conhecia seu cnjuge antes de se unirem? _________________________
Durante quanto tempo voc ficou noivo antes de se casarem? ____________________________
H quanto tempo est casado(a)? __________________________________
Qual a idade do seu esposo(a)? ____ Qual a profisso dele(a)? ___________________________
Descreva a Personalidade do seu esposo(a): ____________________________________________
________________________________________________________________________________
Do que voc mais gosta no seu esposo(a)?
______________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Do que voc menos gosta no seu esposo(a)? ____________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Que fatores prejudicam a sua satisfao conjugal? _______________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Na escala abaixo, por favor indique o quo satisfeito(a) voc est com o seu casamento:
Muito insatisfeito(a) 1 2 3 4 5 6 7 Muito satisfeito(a)
O quanto voc se entende com os amigos e a famlia do seu esposo(a)?
Muito mal 1 2 3 4 5 6 7 Muito bem
Quantos filhos voc tem? __________
Por favor d seus nomes e idades: ____________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Algum de seus filhos apresenta problemas especiais? Sim __ No __
Caso a resposta seja sim, por favor descreva: ___________________________________________
________________________________________________________________________________
H quaisquer detalhes significativos a respeito do(s) seu(s) casamento(s) anterior(es)? ___________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Relaes sexuais
Descreva a atitude dos seus pais em relao a sexo. O sexo era discutido em sua casa?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Quando e como voc obteve os primeiros conhecimentos sobre sexo? ________________________
________________________________________________________________________________
9
________________________________________________________________________________
Quando voc teve conscincia pela primeira vez dos seus prprios impulsos sexuais? ___________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Voc j sentiu qualquer ansiedade ou culpa por causa de sexo ou masturbao? Sim __ No __
Caso a resposta seja afirmativa, por favor explique: ______________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Descreva quaisquer detalhes relevantes a respeito de sua primeira experincia sexual ou das
subseqentes? ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Sua vida sexual atual satisfatria? Sim __ No __
Se no, por favor explique: __________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
D as informaes a respeito de quaisquer relacionamentos ou reaes homossexuais significativas:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Por favor, escreva quaisquer questes sexuais no descritas acima: __________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Outros relacionamentos
Existem quaisquer problemas de relacionamento com as pessoas do trabalho? Sim __ No __
Caso afirmativo, por favor descreva: __________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Por favor complete o seguinte:
Uma das maneiras de as pessoas me magoarem : ________________________________________
________________________________________________________________________________
Posso chocar voc por: _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Meu esposo(a) (ou namorado/namorada) me descreveria como: _____________________________
________________________________________________________________________________
Meu melhor amigo(a) acha que eu sou: ________________________________________________
________________________________________________________________________________
10
Pessoas que no gostam de mim: _____________________________________________________
________________________________________________________________________________
Voc est atualmente perturbado(a) por quaisquer rejeies passadas ou perda de uma relao
amorosa? Sim __ No __
Caso a resposta seja sim, por favor explique: ____________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

FATORES BIOLGICOS
Voc tem quaisquer preocupaes atuais com a sua sade fsica? Sim __ No __
Caso afirmativo, por favor especifique: ________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Por favor liste quaisquer medicamentos que voc esteja tomando atualmente: __________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Voc faz trs refeies bem balanceadas por dia? Sim __ No __
Voc faz exerccios fsicos regularmente? Sim __ No __
Caso afirmativo, de que tipo e com qual freqncia? ______________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Por favor liste quaisquer problemas mdicos que se refiram a voc ou a membros de sua famlia:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Por favor descreva quaisquer cirurgias que voc tenha feito (dando as datas): __________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Por favor descreva quaisquer deficincias fsicas que voc tenha: ___________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Histrico menstrual
Idade da primeira menstruao: ____ Voc estava informada? Sim __ No __
Voc se assustou? Sim __ No __ Seus ciclos so regulares? Sim __ No __
Durao _____________________ Voc tem clicas? Sim __ No __
11
Seu perodo de menstruao afeta o seu humor? Sim __ No __
Data da ltima menstruao: ___________________________________

Marque qualquer dos seguintes itens que se apliquem a voc:

Nunca Raramente Ocasionalmente Freqentemente Diariamente


Fraqueza muscular
Tranqilizantes
Diurticos
Plulas dietticas
Maconha
Hormnios
Plulas para dormir
Aspirina
Cocana
Analgsicos
Narcticos
Estimulantes
Alucingenos (ex: LSD)
Laxativos
Cigarros
Tabaco (especifique)
Caf
lcool
Plulas anticoncepcionais
Vitaminas
Comer de menos
Comer demais
Comer bobagens
Diarria
Priso de Ventre
Gases
Indigesto
Nuseas
Vmitos
Azia
Tonteiras
12
Palpitaes
Fadiga
Alergias
Presso alta
Dor no peito
Respirao curta
Insnia
Dorme demais
Sono intermitente
Acorda cedo demais
Dores de ouvido
Dores de cabea
Dores nas costas
Faz hematomas ou
sangra facilmente
Problemas de peso
Outros:

PERFIL ESTRUTURAL
Instrues: D notas a voc mesmo nas seguintes dimenses, em uma escala de sete pontos, sendo
"1" a mais baixa e "7" a mais alta.
COMPORTAMENTOS Algumas pessoas podem ser descritas 1 2 3 4 5 6 7
como "realizadoras" - elas so orientadas
para a ao, gostam de se ocupar, querem
ter as coisas feitas, entram em vrios
projetos. O quanto voc um
"realizador"?
SENTIMENTOS Algumas pessoas so muito emocionais e 1 2 3 4 5 6 7
podem ou no expressar isso. Quo
emocional voc? Quo profundamente
voc sente as coisas? Quo passional
voc?
SENSAES FSICAS Algumas pessoas do grande valor s 1 2 3 4 5 6 7
experincias sensoriais, tais como: sexo,
alimentao, msica, arte, e outros
prazeres sensoriais. Outras so muito
conscientes das menores dores e
desconfortos. Quo "ligado" voc em
suas sensaes?
IMAGENS MENTAIS O quanto voc entra em fantasias e no 1 2 3 4 5 6 7
"sonhar acordado"? Isto diferente de
pensar ou fazer planos. Isto um pensar
13
com imagens, visualizando experincias
reais ou imaginrias, deixando sua mente
fluir. Quanto voc pratica a formao de
imagens?
PENSAMENTOS Algumas pessoas so muito analticas e 1 2 3 4 5 6 7
gostam de planejar as coisas. Elas gostam
de racionalizar as coisas. O quanto voc
pensador e planejador?
RELAES INTERPESSOAIS Quo importantes so as outras pessoas 1 2 3 4 5 6 7
para voc? Esta a sua auto-avaliao
como um ser social. Quo importantes
so para voc as grandes amizades, a
tendncia de procurar as pessoas, o
desejo de intimidade? O oposto ser um
"solitrio".
FATORES BIOLGICOS Voc sadio e consciente da sua sade? 1 2 3 4 5 6 7
Voc evita os maus hbitos como fumar,
beber demais, tomar muito caf, comer
demais, etc? Voc se exercita
regularmente, dorme o suficiente, evita
comer bobagens e cuida do seu corpo em
geral?
Por favor descreva quaisquer lembranas ou experincias significativas da sua infncia, que voc
ache que seu terapeuta deve ser informado:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
14
________________________________________________________________________________

15