ANAMNESE INFANTIL

Nome da Criança: __________________________________________________________________________

RG: _________________________________________ CPF:________________________________________
Data de Nascimento:____/____/____ Idade:____anos Série:______________
Escola:__________________________________________________ Particular ( ) Estadual ( ) Municipal ( )
Nome da professora:_________________________________________________________________________
Nome do pai: ______________________________________________________________________________
Idade:________ Destro ( ) Canhoto ( ) Escolaridade:_______________________________________________
Profissão:_______________________________________ Dificuldade escolar:__________________________
Nome da mãe: ______________________________________________________________________________
Idade:________ Destro ( ) Canhoto ( ) Escolaridade:_______________________________________________
Profissão: _______________________________________ Dificuldade escolar: __________________________
Primeiro casamento ( ) sim ( ) não Tempo de União: _____________________________________
Ocorrência de Separação temporária ( ) sim ( ) não Tempo de separação: __________________________
Quem encaminhou a criança: Pais ( ) Escola ( ) Professora ( ) Outro profissional ( )
Nome do profissional e motivo: ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

NOMES DOS IRMÃOS DA CRIANÇA:

Data de Filho de outra
Nome dos Irmãos Idade Filho adotivo?
Nascimento relação?

___/___/______ ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não

___/___/______ ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não

___/___/______ ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não

___/___/______ ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não

Quem vive com a criança na residência: ________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Quem toma conta na ausência dos responsáveis: _________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
 ANTECEDENTES FAMILIARES DE DOENÇAS NEUROLÓGICAS E PSIQUIÁTRICAS

Deficiência mental: Sim ( ) Não ( ) Grau de parentesco:__________________________________________

Essa pessoa reside com a família e qual o contato da criança:_________________________________________
Distúrbio de aprendizagem: Sim ( ) Não ( ) Grau de parentesco:___________________________________
Essa pessoa reside com a família e qual o contato da criança:_________________________________________
Dificuldades escolares: Sim ( ) Não ( ) Grau de parentesco:_______________________________________
Essa pessoa reside com a família e qual o contato da criança:_________________________________________
Doença psiquiátrica: Sim ( ) Não ( ) Grau de parentesco:_________________________________________
Essa pessoa reside com a família e qual o contato da criança:_________________________________________
Doença neurológica: Sim ( ) Não ( ) Grau de parentesco:_________________________________________
Essa pessoa reside com a família e qual o contato da criança:_________________________________________

QUEIXA PRINCIPAL PARA AVALIAÇÃO: ___________________________________________________

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

AVALIAÇÕES JÁ REALIZADAS

Tipos de Exames/ Avaliações Ano do Exame/Avaliação

Neurológica /
Psiquiátrica

Fonoaudiológica

Psicológica

Terapia
Ocupacional

Genética

Outras
 Tipos de atendimento que já frequentou ou frequenta atualmente (data de início e frequência semanal)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
A criança faz uso de medicação: ( ) sim ( ) não
Quais e em qual horário: ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

DADOS DA GESTAÇÃO E DESENVOLVIMENTO

Como foi a gestação? (Descoberta e recebimento da notícia, estado emocional, perdas significativas, mudanças
de emprego ou de residência, etc.) ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Como estava a relação do casal durante a gestação? ______________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Como estava a condição de saúde materna durante a gestação?

( ) Náuseas e vômitos ( ) Diabetes ( ) Distúrbios imunológicos
( ) Problemas urinários ( ) Exposição a raio X ( ) Cigarro / Fumo
( ) Hipertensão ( ) Doenças infecciosas ( ) Álcool
( ) Dores de cabeça ( ) Anemia ( ) Drogas
( ) Tensão física e/ou emocional ( ) Hemorragia ( ) Cirurgia
Uso de medicação durante a gestação? ( ) Sim ( ) Não
Quais? __________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Outros/Observações:
PARTO:
Como foi o parto?
( ) Vaginal ( ) Cesariana ( ) Fórceps
( ) Sem intercorrência
( ) Com problemas
Quais: __________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Peso: __________________
Altura: ________________
Apgar: _________________
A criança chorou: ( ) sim ( ) não

Como foi o Pós Parto?

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Como estava as condições de saúde do bebê e da mãe após o parto?
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Apresentou depressão pós-parto?
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Como foram os primeiros dias em casa? (Reação do bebê, sono, amamentação, rede social de apoio materno,
pai, familiares, etc.)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
 DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA

ALIMENTAÇÃO
Quando bebê:
Quando e como foi o primeiro contato com o seio: _______________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Como foi o desmame? (Idade e Circunstância): __________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Tomou Mamadeira: ( ) Sim ( ) Não Idade: ________________________
Introdução de Alimentos Sólidos: ( ) Sim ( ) Não Idade: ________________________

Atualmente:
Aceita sólidos de diferentes consistências: ( ) Sim ( ) Não
Apresenta problemas na alimentação: ( )Sim ( ) Não
Ex: ( ) alterações na mastigação ( ) pouco apetite ( ) voracidade
Outros: __________________________________________________________________________________
Apresenta particularidades ou seletividade em relação a comida: ( ) Sim ( ) Não
Quais: __________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Quais são as suas preferências alimentares: _____________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
A criança está com dificuldades em relação ao peso: Sim ( ) Não ( )
Excesso de peso ( )
Abaixo do peso ( )

SONO
Quando bebê:
Dormia sozinho: ( ) Sim ( ) Não: dividia a cama/quarto com quem : _______________________________
Dificuldades para conciliar o sono ( ) Sim ( ) Não
( ) Acordava durante a noite ( ) Sono agitado ( ) Chorava muito
Atualmente:
Dorme sozinho: ( ) Sim ( ) Não: divide a cama/quarto com quem : _______________________________
Dificuldades para conciliar o sono ( ) Sim ( ) Não
( ) Acorda durante a noite ( ) Sono agitado ( ) Choro ( ) Medo

DESENVOLVIMENTO NEUROMOTOR
“caso não lembre a idade exata, peço que registre a idade mais aproximada possível”
Idade que firmou o pescoço: ____________________
Idade que sentou sem apoio: ____________________
Engatinhou: ( ) Sim ( ) Não Idade: ___________
Idade que andou: _____________________________
Controle do Esfíncter
Anal: ( ) diurno Urinário: ( ) diurno
Anal: ( ) noturno Urinário: ( ) noturno
Anal: ( ) sem controle Urinário: ( ) sem controle
Faz uso de Fralda: ( ) Sim ( ) Não: com que idade retirou: _______________________________________

Padrão Neuromotor:
Caminha na ponta dos pés: ( ) Sim ( ) Não
Balança-se ao andar: ( ) Sim ( ) Não
Apresenta desequilíbrio: ( ) Sim ( ) Não
Apresenta dificuldade para correr e escalar: ( ) Sim ( ) Não
Apresenta problemas de postura: ( ) Sim ( ) Não
Apresenta dificuldade para: ( ) jogar bola ( ) correr ( ) pular ( ) chutar ( ) pedalar
Outros: __________________________________________________________________________________
Observações: _____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Autocuidado (idade atual)

Toma banho sozinha ( ) Sim ( ) Não ( ) Com dificuldade
Escova os dentes sozinha ( ) Sim ( ) Não ( ) Com dificuldade
Limpa-se sozinha ( ) Sim ( ) Não ( ) Com dificuldade
Veste-se ( ) Sim ( ) Não ( ) Com dificuldade
Abotoa roupas ( ) Sim ( ) Não ( ) Com dificuldade
Amarra cadarços ( ) Sim ( ) Não ( ) Com dificuldade
 Ao cuidar da própria higiene, atrapalha-se com a sequência
( ) Sim ( ) Não ( ) Com dificuldade
das tarefas

Problemas de Comportamento
Já manifestou masturbação: ( ) Sim ( ) Não ( )Ocasionalmente
Demonstra sinais de hiperatividade: ( ) Sim ( ) Não ( )Ocasionalmente
Tem o hábito de roer unhas: ( ) Sim ( ) Não ( )Ocasionalmente

Área Verbal
Com que idade fez as primeiras vocalizações: ___________________________________________________
Com que idade falou as primeiras palavras: _____________________________________________________
Com que idade falou as primeiras frases: _______________________________________________________
Outras pessoas entendem quando a criança fala, ou somente os familiares mais próximos: ________________
________________________________________________________________________________________
Houve perda da linguagem: ( ) Sim ( ) Não
Se sim em qual idade: ______________________________________________________________________

SAÚDE GERAL

A saúde geral da criança atualmente é: ótima ( ) boa ( ) regular ( ) ruim ( )

Doenças importantes no primeiro ano de vida:_____________________________________________________
Medicações usadas:__________________________________________________________________________
Doenças importantes no segundo ano de vida:_____________________________________________________
Medicações usadas:__________________________________________________________________________
Doenças importantes no terceiro ano de vida:______________________________________________________
Medicações usadas:__________________________________________________________________________
Doenças importantes no quarto ano de vida:_______________________________________________________
Medicações usadas:__________________________________________________________________________
Doenças importantes no quinto ano de vida:_______________________________________________________
Medicações usadas:__________________________________________________________________________
Doenças importantes no sexto ano de vida:________________________________________________________
Medicações usadas:__________________________________________________________________________
Doenças importantes ente 7 e 12 anos de vida:_____________________________________________________
Medicações usadas:__________________________________________________________________________
Alguma cirurgia importante: Sim ( ) Não ( )
Qual:______________________________________________________________________________________
Com que idade:_____________________________________________________________________________
Já teve convulsões: Sim ( ) Não ( ) Quando:____________________________________________________
Já teve desmaios: Sim ( ) Não ( ) Quando:_____________________________________________________
Já ficou em coma por algum motivo: Sim ( ) Não ( ) Quando e quanto tempo:__________________________
__________________________________________________________________________________________
VIDA ACADÊMICA

Com que idade iniciou a vida escolar: Um ano ( ) Dois ( ) Três anos ( ) Quatro anos ( ) Cinco anos ( )
Seis anos ( ) Sete anos ( ) Outra idade ( )
Cursou: Maternal: ( ) Onde:______________________ Jardim I: ( ) Onde:____________________________
Jardim II: ( ) Onde:____________________________ Jardim III: ( ) Onde:___________________________
Pré escola: ( ) Onde:___________________________ 1ª Série: ( ) Onde:_____________________________
2ª Série: ( ) Onde:_____________________________ 3ª Série: ( ) Onde:_____________________________
4ª Série: ( ) Onde:_____________________________ 5ª Série: ( ) Onde:_____________________________
6ª Série: ( ) Onde:___________________________________________________________________________
Já reprovou: Sim ( ) Não ( ) Quais séries reprovou: --______________________________________
Motivos da reprovação:_______________________________________________________________________
Qual a reação da criança:________________________________ Qual a reação dos pais:___________________
Qual o principal tipo de dificuldade da criança: Leitura ( ) Escrita ( ) Matemática ( ) Outros ( )
Quais as matérias que a criança tem dificuldade: Língua portuguesa ( ) Matemática ( ) Ciências ( )
História ( ) Geografia ( ) Inglês ou outra língua ( ) Outra ( ) ______________________________________
A criança sempre apresentou dificuldade ou passou a apresentar dificuldade recentemente:
Sempre ( ) Recentemente ( )
Se recentemente, quando passou a apresentar dificuldade: 1ª Série ( ) 2ª Série ( ) 3ª Série ( ) 4ª Série ( ) 5ª
Série ( ) 6ª Série ( )
Quais os motivos que possivelmente desencadearam a dificuldade:
Problemas emocionais: Perda de alguém próximo ( ) Morte de alguém próximo ( ) Nascimento de um irmão
( ) Depressão ( ) Ansiedade ( ) Outro ( ):______________________________________________________
Outros problemas: Mudança de escola ( ) Mudança de professor ( ) Mudança de cidade ( )
Mudança de casa ( ) Mudança de bairro ( ) Outro ( ):_________________________________________
Como é a letra da criança: Péssima ( ) Regular ( ) Boa ( )
Apresenta: Trocas ( ) Tipo:___________________________________________________________________
Omissões: Sim ( ) Não ( ) Quais:________________________________ Aglutinações: Sim ( ) Não ( )
Escrita em espelho: Sim ( ) Não ( ) Quais:_______________________________________________________

DINÂMICA FAMILIAR

Quem é o principal cuidador da criança: mãe ( ) pai ( ) irmão ( ) empregada ( ) outro ( )

Com quem a criança se relaciona melhor:_________________________________________________________

Os pais tem o hábito de brincar com a criança: Sim ( ) Não ( ) Quantas vezes por semana: Uma vez ( )
Duas vezes ( ) Três vezes ou mais ( ) Todos os dias ( )
Quem brinca mais: Mãe ( ) Pai ( ) Os dois ( ) Irmãos ( )
Que tipo de brincadeiras:______________________________________________________________________
Os irmãos brincam com a criança: Sim ( ) Não ( )
Que tipo de brincadeiras:______________________________________________________________________
Outra pessoa da casa brinca com a criança: Sim ( ) Não ( )
Que tipo de brincadeiras:______________________________________________________________________
Quem acompanha intimamente a vida acadêmica da criança:
Mãe ( ) Pai ( ) Irmão ( ) Empregada ( ) Outro ( )
Quem vai às reuniões escolares: ________________________________________________________________
Com quem faz a tarefa da escola: _______________________________________________________________
Qual o comportamento da criança na hora da tarefa:_____________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Como a criança cuida do seu material escolar: Muito cuidado ( ) Cuidado regular ( ) Péssimo cuidado ( )

PERSONALIDADE DA CRIANÇA

A criança é distraída: Sim ( ) Às vezes ( ) Não ( )

Perde seus brinquedos e objetos: Sim ( ) Às vezes ( ) Não ( )
A criança é obediente: Sim ( ) Às vezes ( ) Não ( ) Com quem:____________________________________
A criança respeita limites e aceita regras: Sim ( ) Às vezes ( ) Não ( )
Tenta de alguma forma driblar as regras: Sim ( ) Às vezes ( ) Não ( ) Como:_________________________
Tem comportamento de birra ou desafiador: Sim ( ) Às vezes ( ) Não ( ) Como:_______________________
Comentários:_______________________________________________________________________________

Quais são os seus brinquedos e passatempos prediletos:

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

A criança pratica algum esporte: Sim ( ) Não ( )

Se sim, qual e com que frequência: ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Observações importantes: ____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
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Lins: _____/_____/_____

Nome do respondente: ________________________________________________________________________