Doença de Alzheimer

Guilherme Riccioppo Rodrigues, MD, PhD.

Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia
Supervisor do Ambulatório de Neurologia Comportamental do HCRP
guilherme@neuropulse.com.br
 Conflitos de Interesse

- Essa aula está sendo patrocinada de

forma irrestrita pelo laboratório
Novartis, responsável pela medicação
Exelon (Rivastigmina).
- O palestrante já recebeu apoio
financeiro para congressos dos
laboratórios Roche, Novartis, Ipsen e
Allergan.
 Caso Clínico

• Paciente 75 anos, feminino, trazida pela

família com história de esquecimentos,
repetitividade, confusões com objetos
pessoais há 1 ano, lentamente progressivo.
Apresenta-se um pouco mais irritadiça,
porém sem outras alterações
comportamentais. Nega alucinações ou
distúrbios do sono.
 Testes cognitivos

• Mini-Exame do Estado Mental (MEEM)

• Teste do Desenho do Relógio (TDR)

• Fluência Verbal Semântica (FVS)

• Teste da Memória de Figuras

• Testes com listas de palavras (CERAD, RAVLT,

etc)
 MEEM

• Orientação + Registro + Cálculo + Evocação +

Linguagem + Visuo-espacial

Escolaridade Normal
Analfabetos ≥17
1 - 4 anos ≥22
5 - 8 anos ≥24
9 - 11 anos ≥26
>11 anos ≥27
 Fluência Verbal

• Número de animais em 1 minuto

Escolaridade Normal
Até 8 anos ≥9
> 8 anos ≥12
Clinical Dementia Rating - CDR
 Caso Clínico

• Exame cognitivo:
• 4 anos de escolaridade
• MEEM: 17
• FVS: 7
• CDR: 1
Comprometimento cognitivo sem demência
(CCSD):
-Depressão?
-Medicações?
-Metabólico?
-Pós-TCE?
-Comprometimento Cognitivo Leve (CCL)
-Outro
Crônico -> Demência:
-Doença de Alzheimer
-Demência Vascular
-Demência Corpúsculos de Lewy
-Demência Fronto-temporal
-Hidrocefalia de pressão normal
-Outros
 Caso Clínico

• Avaliação funcional:

Não anda mais em locais longe de casa sozinha pois

se perdeu duas vezes;

Faz confusão ao pagar contas;

Não consegue mais gerenciar as compras para a

casa;

Diminuição do repertório culinário.

 Caso Clínico

• Investigação complementar

TSH: 3,4

Dosagem B12: 340

VDRL: negativo

TC de crânio: atrofia global

 Caso Clínico

• Diagnóstico????
 Doença de Alzheimer

• Mais comum em idosos (4% ∆s >65 anos)

• Quadro lentamente progressivo
• Clínica principal: distúrbio da memória episódica
• Anosognosia é comum
• Sem achados de exame físico
• TC com atrofia global
• RM com atrofia global > hipocampo
 Demência Vascular

• Frequente evolução em degraus

• Associado a ateroesclerose

• Clínica principal: lentificação do raciocínio

• Associado a parkinsonismo de marcha

• Associado a sinais piramidais

• TC ou RM: AVCs e/ou microangiopatia

Demência por Corpúsculos de Lewy

• Indivíduos idosos

• Presença de alucinações precoces

• Presença de parkinsonismo

• Piora acentuada com uso de antipsicóticos habituais

• Evolução mais rápida do que a Doença de

Alzheimer

• TC ou RM com atrofia global

 Demência Fronto-Temporal

• Tão comum quanto Doença de Alzheimer em

indivíduos com menos de 55 anos

• Clínica mais comum: comportamental ou linguagem

• TC ou RM: atrofia fronto-temporal

 Hidrocefalia de pressão normal

• Causa reversível de demência

• Alteração inicial da marcha

• Evoluiu com urge-incontinência e alteração

cognitiva

• TC ou RM com hidrocefalia
Doença de Alzheimer

Abordagem Prática
 Doença de Alzheimer

• Prevenção (Recomendações NIH-NIA, 2013):

 Estilo de vida sadio: dieta sadia, atividade
física, peso apropriado, não fumar.
 Manter atividade mental constante e vida
social ativa.
Doença de Alzheimer
Revisões Cochrane
Donepezila Galantamina Rivastigmina
No. Estudos 15 11 11

Melhora Cognitiva Sim Sim Sim

Melhora Funcional Sim Sim Sim

Melhora Sim Sim Sim

Comportamental
Referência Birks et al., Loy et al., Birks et al.,
2006. 2004 2000
Observação Efeitos Efeitos Efeitos superior
superior em superior em em doses altas
doses altas doses altas
Doença de Alzheimer

Droga Dose Terapêutica

Donepezila 5-10mg
Galantamina 16-24mg
Rivastigmina 6-12mg (VO)
5-15cm2 (patch)
Memantina 20mg/d
Winblad et al.,
Cummings et al.,
Metabolismo AChE
Am Fam Physician 2007;76:391-6
 Caso Clínico

• Qual deve ser o tratamento para a paciente em

questão?

1. Rivastigmina

2. Galantamina

3. Donepezila

4. Memantina
Contra-indicações:
ICC grave
Doença Péptica Greve
Bradicardia: FC<50
Suspeita de má-adesão ao tratamento
Sintomas Comportamentais

Gauthier et al., 2010

 Caso Clínico

• Paciente com 3 anos de evolução de doença,

mantendo MEEM:17, com leve perda da
funcionalidade em relação a consulta inicial.
CDR=1. Entretanto família refere que paciente está
muito inquieta e agressiva. Qual a melhor conduta?
 Caso Clínico
• Alzheimer + Agitação (com AChE em dose máxima)
=>1a. opção: Antidepressivos. Qual utilizar?
1. Fluoxetina/Paroxetina
2. Sertralina
3. Citalopram/Escitalopram
4. Amitriptilina/Nortriptilina
5. Trazodona
6. Mirtazapina
 Caso Clínico

• Paciente em uso de Sertralina 50mg cedo e AChE

em dose máxima, evoluindo com dificuldade para
iniciar e manter o sono.

• Qual medida tomar?

 Caso Clínico
• Alzheimer + Distúrbio do Sono

=>1a. opção: Higiene do sono

+ Melatonina ?????
 Caso Clínico
• Alzheimer + Distúrbio do Sono
=>2a. opção: Antidepressivos. Qual utilizar?
1. Fluoxetina
2. Sertralina
3. Citalopram/Escitalopram
4. Amitriptilina/Nortriptilina
5. Trazodona
6. Mirtazapina
 Caso Clínico

• Paciente recebeu Sertralina 50mg cedo com discreto

efeito sobre a agitação e Mirtazapina com melhora
do sono, porém a família refere que paciente está
evoluindo com delírios paranóides e alucinações
visuais constantes.

• O que fazer?
 Caso Clínico
• Alzheimer + Agitação (com AChE em dose máxima)

=>2a. opção: Antipsicóticos. Qual utilizar?

1. Clorpromazina (Amplictil)

2. Levopromazina (Neozine)

3. Haloperidol

4. Risperidona

5. Quetiapina
 Caso Clínico
• Paciente com 8 anos de doença, com períodos de
agitação e delírios bem controlados até então, evoluindo
com piora nos últimos meses. CDR:2.
• Medicações: Sertralina 50mg cedo, Mirtazapina 30mg a
noite, Quetiapina 25mg 12/12horas, AchE em dose
máxima.
• O que fazer?
1. Aumentar a Quetiapina? Antidepressivos?
2. Associar Memantina?
 Serviços de retaguarda

• Ambulatório de Neurologia Comportamental –

HCRP

• Ambulatório de Neurogeriatria – CSE Cuiabá.