12/5/2018

Uso da Escala
Wechsler
Abreviada (WASI)
no Contexto
Hospitalar

Dra. Nicolle Zimmermann

Instituto Estadual do Cérebro Paulo Niemeyer
Rio de Janeiro (RJ)

Roteiro
• Mindset: Motivos para a utilização de formas breves de avaliação
• Avaliação breve da inteligência
• Apresentação: Escala Wechsler Abreviada de Inteligência (WASI)
• Avaliação intelectual e neuropsicológica no contexto hospitalar
• Aplicações do uso da WASI no contexto hospitalar

1
 12/5/2018

AVALIAÇÃO BREVE DA
INTELIGÊNCIA

Terminologia

• Curtas: Versões curtas de testes longos

• Breves: Desenvolvimento de instrumentos
específicos para avaliação rápida

• WASI é uma escala independente da

WISC e da WAIS

Wagner & Andrade (2014) 4

2
 12/5/2018

Aplicações
• Locais de triagem

• Instituições que carecem

– Tempo
– Recursos financeiros

• Condições físicas ou psicológicas

• Situações em que o perfil cognitivo mais amplo não é necessário

(Kaufman & Kaufman, 2001)
– Avaliação neuropsicológica focal em pacientes com lesões adquiridas
ou desenvolvidas: AVC, TCE, epilepsias, tumores cerebrais
– O foco de interesse principal não é o diagnóstico do nível intelectual ou
das funções que compõem a inteligência
– Diferença: teste neuropsicológico X teste de inteligência

Aplicações
• Avaliar se uma avaliação mais profunda é
necessária

• Reavaliar indivíduos que previamente

receberam uma avaliação completa e o
tempo de reavaliação é restrito

3
 12/5/2018

Controvérsias
• Informações menos completas e
contextualizadas

• Funções que explicam possíveis

discrepâncias não são avaliadas –
somente na WASI ?

• “Mal necessário” (Tellegen & Briggs, 1967)

7

WASI
• Obter uma estimativa do funcionamento cognitivo de
base de indivíduos encaminhados para avaliações
psicológicas, psiquiátricas ou para serviços de
psicoeducação

• Obter estimativas do funcionamento intelectual para

reabilitação funcional

• Obter estimativas do funcionamento intelectual para

fins de pesquisa, como pareamento pré-experimental

• Não se recomenda usar a WASI para fins legais e

judiciais
8

4
 12/5/2018

Apresentação:

ESCALA
WECHSLER
ABREVIADA DE
INTELIGÊNCIA
(WASI)

WASI
• Seis a 89 anos

• Itens diferentes da
WISC e da WAIS

• Subtestes:
– Raciocínio Matricial
– Cubos
– Vocabulário
– Semelhanças

10

10

5
 12/5/2018

Composição da WASI
QI Verbal QI Execução

Vocabulário Semelhanças Cubos Raciocínio Matricial

WASI

Raciocínio
Vocabulário Semelhanças Cubos Matricial

WISC e WAIS

Índice de Compreensão Índice de Organização Índice de Memória Índice de

Operacional 11 de
Velocidade
Verbal Perceptual
Processamento

11

WASI
• Escolha dos subtestes:
– Alta associação com habilidades cognitivas
gerais e pela representação de habilidades
verbais e de execução

(The Psychological Corporation, atual Pearson, 1999)

12

12

6
 12/5/2018

Vocabulário
• Tarefa: O que é… ?

• O que avalia?

– Memória semântica

– Expressão linguística sintática

13

13

Semelhanças
• Aplicação: Duas palavras, que representam conceitos ou
objetos comuns, são verbalizadas para o examinando, que
deve dizer o que há em comum entre essas palavras.

• O que avalia?
– Memória léxico-semântica
– Linguagem: nível lexical, semântico, palavra
– Funções executivas:
• Flexibilidade cognitiva para ir de relações concretas à abstração
• Memória de trabalho: Análise + comparação conceitual + síntese
• Abstração linguística com expressão oral

• Análise qualitativa: Respostas tangenciais

14

14

7
 12/5/2018

Cubos
• Aplicação: O examinando usa cubos vermelhos e/ou
brancos para reproduzir um modelo construído pelo
aplicador e/ou impresso no Caderno de Estímulos, dentro
de um intervalo de tempo determinado.

• O que avalia?
– Praxias construtivas
– Velocidade de processamento visuomotor e executivo
– Funções executivas: planejamento, abstração, seleção e
manutenção de estratégias visuoespaciais bem-sucedidas
com base em modelo
– Resolução de problemas não verbais/linguísticos
– Flexibilidade cognitiva

15

15

Raciocínio Matricial
• Aplicação: Em cada item é mostrada uma matriz
incompleta e deve-se encontrar a parte que falta,
dentre as cinco opções de resposta que lhe são
apresentadas.

• O que avalia?

– Abstração visual com menor componente linguístico-

semântico
– Raciocínio lógico visual
– Atenção alternada
– Percepção visuoespacial
– Flexibilidade cognitiva

16

16

8
 12/5/2018

WASI – Escores de QI
• QI Total
– 4 subtestes ou
– Vocabulário e Raciocínio Matricial

• QI Verbal
– Vocabulário e Semelhanças

• QI Execução
– Cubos e Raciocínio Matricial
17

17

Normas e Análises
• Por faixa etária
– 6 a 16 anos de 4 em 4 meses
– 17 a 89 por intervalos em anos

• Escores Brutos → Escores T (20-80)

• Escores de QI (≤40-160)

• Percentil: porcentagem de pessoas na amostra controle que

o escore obtido é menor

• Intervalo de Confiança: intervalo de pontuações em que se

encontra o escore verdadeiro

18

18

9
 12/5/2018

Urbina (2004) adaptado de Test Service Notebook #148 of The Psychological Corporation
19

19

Normas e Análises
• Equivalência escalas escores T X escores
ponderados

• Intervalos de predição do QIT da WAIS-III

e WISC-IV baseados no QIT-4 da WASI

20

20

10
 12/5/2018

Discrepâncias
• Análise de discrepância verbal-execução
– Significância estatística da diferença
– Significância clínica ou raridade da diferença
– Direção da discrepância
– Nível de habilidade (QI Total)

• Não há valores de comparação para

análise das discrepâncias entre subtestes

21

21

Discrepâncias
1. A discrepância é significativa estatisticamente?
– MATEMÁTICA

2. A discrepância é grande o suficiente para ser rara entre

pessoas sem diagnóstico clínico?
– CLÍNICA

EXISTEM 2 RAZÕES pelas quais a discrepância pode ser

significativa, mas não rara:
• Tamanho da amostra: qualquer mudança pode ser
identificada com facilidade
• Perfis uniformes não são tão comuns na população em
desenvolvimento como se imaginava

22

22

11
 12/5/2018

Equivalentes Teste-Idade 6 a 16 anos

• Não são recomendados como escores
primários na avaliação

• Devem ser interpretados com muito cuidado

• Decisões de colocação de série escolar ou

diagnósticos não devem ser baseados nesse
escore ou em qualquer outro tipo de escore

23

23

Efeito de Prática
• O intervalo entre testes de 2 a 12 semanas

• Aumento maior de desempenho no Cubos e

menor para o Vocabulário

• Escores de QI total aumentaram de 2,6 a 5,8 para

crianças e 1,8 e 3,9 para adultos; maior aumento
na Escala de Execução quando comparada à
Verbal

• Efeitos semelhantes à versão expandida

24

24

12
 12/5/2018

FORMATOS DE ATENDIMENTO
NEUROPSICOLOGIA HOSPITALAR
25

25

Avaliação das Demandas para o

Cuidado Neuropsicológico

Decisão do
Avaliação da
Encaminhamento serviço mais
demanda pelo
médico adequado para o
neuropsicólogo
caso

Baum et al. (2017). Pediatric Blood Cancer;00:e26446

26

26

13
 12/5/2018

Fluxo de Serviços Neuropsicológicos

Baum et al. (2017). Pediatric Blood Cancer;00:e26446

27

27

Atendimento Neuropsicológico -
Investigação Clínica
• Objetivo: obter informações para determinar a
necessidade do atendimento neuropsicológico
(encaminhamentos)

• Quem realiza: membros da equipe de saúde

• Ferramentas: entrevistas, dados externos, exames,

questionários

• Pergunta a ser respondida: problemas cognitivos,

acadêmicos ou laborais, comportamental ou
emocionais são percebidos?

Baum et al. (2017). Pediatric Blood Cancer;00:e26446 28

28

14
 12/5/2018

Atendimento Neuropsicológico -
Consulta
• Objetivos
– Psicoeducação sobre o quadro e seus riscos
cognitivos e psicossociais
– Psicoeducação sobre a utilidade da avaliação
neuropsicológica
• Risco
• Necessidades atuais
• Limitações dos testes disponíveis para o paciente (se
for o caso)

– Orientações sobre necessidades relacionadas ao

cuidado em geral

Baum et al. (2017). Pediatric Blood Cancer;00:e26446

29

29

Atendimento Neuropsicológico -
Consulta
• Cliente: paciente, família, terapeutas ou educadores

• Quem realiza: neuropsicólogo

• Ferramentas: avaliação clínica e revisão de exames

• Pergunta a ser respondida: É o momento certo para

uma avaliação? Qual o andamento do tratamento?

• Quando: diversos momentos ao longo do atendimento

Baum et al. (2017). Pediatric Blood Cancer;00:e26446

30

30

15
 12/5/2018

Atendimento Neuropsicológico -
Avaliação Tipo Screening
• Objetivo: avaliação breve de múltiplos
domínios funcionais para verificar a
necessidade de uma avaliação longa
APLICA-SE O
USO DA WASI:
• Ferramentas: questionários e medidas de
- Casos de
desempenho suspeita de
Transtorno
Intelectual
• Quem realiza: neuropsicólogo - Lateralização
de lesões
• Pergunta a ser respondida: é necessária uma
avaliação compreensiva?

Baum et al. (2017). Pediatric Blood Cancer;00:e26446

31

31

Atendimento Neuropsicológico -
Avaliação Tipo Screening
• Alta sensibilidade; não alta especificidade

• Resultados e recomendações devem ser

feitas diretamente ao paciente e à família

• Quando realizar: início ou ao longo do

tratamento

Baum et al. (2017). Pediatric Blood Cancer;00:e26446

32

32

16
 12/5/2018

Atendimento Neuropsicológico -
Avaliação Neuropsicológica Focal
• Ferramenta eficiente quanto ao tempo para
APLICA-SE O
responder perguntas específicas
USO DA WASI:
estabelecimento
de linha de base
• Objetivo: Avaliar demandas ou riscos de desempenho
neuropsicológicos específicos. - Lateralização
de lesões

• Ferramentas: Baterias de testes que brevemente

avaliam domínios múltiplos ou específicos focando
em déficits comuns, entrevistas e escalas

• Quando realizar: início ou ao longo do tratamento

Baum et al. (2017). Pediatric Blood Cancer;00:e26446

33

33

Atendimento Neuropsicológico -
Avaliação Neuropsicológica Compreensiva
• Avaliação neuropsicológica tradicional

• Objetivo: Diagnóstico amplo e detalhado do

funcionamento cognitivo e questões APLICA-SE O
específicas de cada caso USO DA WASI:
estabelecimento
de linha de base
• Quem realiza: neuropsicólogo de desempenho
- Lateralização
• Ferramentas: bateria ampla e questionários de lesões
com informantes

• Quando realizar: início ou ao longo do

tratamento

Baum et al. (2017). Pediatric Blood Cancer;00:e26446

34

34

17
 12/5/2018

Atendimento Neuropsicológico -
Monitoramento Neuropsicológico de Follow Up
• Objetivo: Monitoramento da trajetória neuropsicológica;
encaminhamento para consulta, avaliação formal ou outra
avaliação ou intervenção se necessário

• Quem realiza: neuropsicólogo

• Ferramentas: Entrevista, dados externos, questionários,

exame neurocomportamental e bateria breve de testes

• Pergunta a ser respondida: APLICAÇÃO NO

– Mudanças de demandas ao longo do tempo? USO DA WASI:
– Prejuízo cognitivo objetivo? Evidência de
– Demandas psicossociais? declínio em funções
específicas
avaliadas

Baum et al. (2017). Pediatric Blood Cancer;00:e26446

35

35

Somente testes? Não!

– Escalas funcionais da cognição
– Inventários de sintomas psiquiátricos
– Questionário de qualidade de vida
– Questionário de expectativas sobre a
neurocirurgia (se aplicável)
– Questionário de mudanças após a
neurocirurgia (se aplicável)
– Questionário de atividades de vida diária
– Entrevista sobre o impacto da doença na vida
do paciente
Zimmermann et al. (2016) 36

36

18
 12/5/2018

Tipos de Hospitais e Populações-Alvo

• Emergência

• Gerais, com especialidades neurológicas

– Acidente vascular cerebral
– Demências
– Neuropediatria
– Epilepsia
– Doenças neurodegenerativas
– Neuro-oncologia

• Gerais, sem especialidades neurológicas

– Oncologia
– Doenças infecciosas
– Psiquiatria

• Institutos do Cérebro

37

37

Quais os QUADROS NEUROLÓGICOS

atendidos?

• Traumatismo Cranioencefálico Adquiridos

• Acidente Vascular Cerebral

• Tumores do Sistema Nervoso Central

Desenvolvidos
• Epilepsia

• Demências
• Doença de Parkinson Neurodegenerativos
• Esclerose Múltipla
...
38

38

19
 12/5/2018

Cuidados na Aplicação da WASI no

Contexto Hospitalar
• Limitações físicas motoras – paresias e tremores

• Déficits sensoriais visuais ou auditivos

• Déficits perceptivos visuais, auditivos ou de memória – instruções e

processamento de estímulos

• Déficits de expressão e compreensão de linguagem oral

• Implicação para a validade dos resultados X valor diagnóstico

• Flexibilização do uso dos subtestes para os fins desejados

• Modificações na aplicação podem invalidar o uso das normas de

referência

39

39

Tempo de Internação
• Emergência

• Exames

• Pré/pós-cirúrgico

• Ambulatório

• Reabilitação

40

40

20
 12/5/2018

Raciocínio
• Treinamento profissional

• Organização

• Mindset: um conjunto estabelecido de atitudes

possuído por alguém:
– Qual a população clínica que estou atendendo?
– Quanto tempo eu tenho para entregar os resultados?
– O que exatamente a equipe precisa saber?
– À quem eu devo me reportar?

Zimmermann et al. (2016)

41

41

INTERPRETAÇÃO NA PRÁTICA -
WASI
42

42

21
 12/5/2018

Análise Básica de Perfil

Essencial:

• Geração e testagem de hipóteses

– Baseadas na questão do paciente

• Corroboradas ou refutadas por:

• Padrão de escores
• Outros resultados da avaliação
• Informações do contexto
• Observações diretas do comportamento

43

Dissociação & Modularidade

• Dissociação
– Déficit X Preservação
– Níveis distintos de desempenho

• Modularidade

– O sistema cognitivo possui vários módulos ou processadores

cognitivos de relativa independência

– O dano (lesão ou disfunção cerebral) causado a um módulo não

afeta diretamente o funcionamento dos outros módulos

– Módulos: linguagem oral, leitura, percepção visual, percepção

auditiva, memória... (especificidade de domínio)

Davies (2010). Double Dissociation: Understanding its Role in Cognitive

Neuropsychology. Mind & Language, Vol. 25, No. 5 44

44

22
 12/5/2018

Interpretação dos Escores de QI

• Dissociações intra escore de QI
– Vocabulário X Semelhanças
– Cubos X Raciocínio Matricial

• Dissociações entre escores de QI

– Verbal X Execução

45

45

Estratégia

Aspecto Vocabulário Cubos

Modalidade de estímulo Visual e verbal Visuo-espacial
Modalidade de resposta Verbal Motora
Requer linguagem e Sim Não
memória semântica
Requer funções motoras Não Sim
Requer velocidade de Não Sim
resposta
Requer percepção visual Não (exceto estímulos Sim
iniciais)

46

46

23
 12/5/2018

Como interpretar?
↓Vocabulário ↑Semelhanças

- Menor capacidade de produção oral do

conhecimento semântico comparada à
capacidade de abstração semântica

- Falhas no acesso lexical, pouca flexibilidade

cognitiva para complementar respostas

- Pouca estimulação do ambiente para a exposição

verbal da aquisição de memória semântica

47

47

Como interpretar?
↑Vocabulário ↓Semelhanças

– Memória semântica verbal com bom

desenvolvimento, porém pouco uso das funções
executivas (memória de trabalho e flexibilidade
cognitiva) sobre o conhecimento adquirido

– Boa capacidade de aquisição de novas

informações associada a menor capacidade do
uso dessas na geração de novas ideias e
conceitos (que envolvem abstração e síntese,
funções executivas)

48

48

24
 12/5/2018

Como interpretar?
↓Cubos ↑Raciocínio Matricial

- Provável funcionamento intelectual dentro da

normalidade associado a déficits de planejamento visuo-
espacial com estímulos em 3D sem conteúdo semântico
e com demanda motora

- Nível intelectual preservado com déficits executivos de

planejamento e flexibilidade específicos associados a
estímulos visuo-espaciais em 3D

- Influência das funções motoras no desempenho

49

49

Como interpretar?
↓Raciocínio Matricial ↑Cubos

- Prejuízos nas funções de atenção alternada,

flexibilidade cognitiva e abstração visual
associadas a boa capacidade de
planejamento visuo-espacial em 3D

- Hipótese quanto ao nível intelectual:

consultar subteste Vocabulário

50

50

25
 12/5/2018

Como interpretar?
↓Verbal ↑Execução ↓Execução ↑Verbal

Verbal:
- Produção e compreensão de linguagem
- Estratégias executivas de acesso a palavras e
flexibilidade no uso de estratégias para conceitualizar

Execução:
- Percepção visuo-espacial
- Planejamento, raciocínio e abstração visuo-espacial

51

51

Nomenclaturas: Cuidados
Somente o QI Execução avalia
componentes das funções executivas? Não!

• QI Verbal → Componentes executivos:

Semelhanças

52

52

26
 12/5/2018

Pontos de Reflexão e Raciocínio:

• “Os déficits são compatíveis com a severidade do
quadro (AVC, epilepsia)?”

• “Os déficits são estáveis ao longo do tempo e das

circustâncias?”

• “Os déficits são especificamente relacionados ao

quadro em investigação (epilepsia) ou são
relacionados a outra condição clínica (depressão,
nível intelectual)?”

• “Os déficits são compatíveis com o tempo de doença

do quadro?”
Zimmermann et al. (2016) 53

53

Pontos de Reflexão e Raciocínio:

• “Existe um fundamento ou base biológica
clara que explique essa resposta cognitiva
relacionada ao quadro clínico?”

• “Existem bases científicas atuais que dão

suporte às afirmações que estou fazendo
sobre esse caso?”

• “Existem bases científicas que dão suporte

ao método de avaliação que utilizei para
realizar essas afirmações?”
54

54

27
 12/5/2018

Pontos de Reflexão e Raciocínio:

• “Os resultados que encontrei e a que os atribuo
são compatíveis com o quadro em questão em
relação à etiologia, à história natural da doença,
às alterações morfológicas e às fisiopatológicas?”

• “Será que se modificarmos o ambiente

(intervenção ou qualquer interferência ambiental),
o atual ou aparente déficit cognitivo crônico pode
mudar de forma ou diminuir/ser superado?”

• Procurar realizar analogias entre evidências

empíricas pré-existentes e o caso em análise

55

55

AVALIAÇÃO DO NÍVEL INTELECTUAL E

DÉFICITS COGNITIVOS ESPECÍFICOS

56

56

28
 12/5/2018

2016

Mulher, 71 anos, 16 anos de escolaridade,

sintomas há 5 anos

• Alterações:
– Comportamentais e executivas
– Linguagem e memória episódica
– Prosopagnosia e aprosódia

• Limitações da WASI em populações

neurológicas X contribuições para o
diagnóstico

• Análise qualitativa e do histórico do paciente

• “WASI-II auxilia na lateralização e

localização das lesões cerebrais, ao menos
na demência semântica.”

• “WASI-II correspondeu bem às demais

medidas neuropsicológicas.”

57

57

Localização da Lesão X Escalas Wechsler

Neuron 61, 681–691, March 12, 2009

• n=241 Pacientes neurológicos com lesões focais: AVC, epilepsias,

neurocirurgias, TCE, encefalite

• Mapeamento não paramétrico de lesões-sintomas baseado em voxel

• Objetivo: correspondência das lesões com o desempenho na WAIS-III

58

58

29
 12/5/2018

Localização da Lesão X Escalas Wechsler

Córtex parietal, parieto-occipital, Córtex frontal inferior esquerdo

temporal superior direito

59

59

WASI x Empregabilidade após TCE

International Journal of Rehabilitation Research 2004, Vol 27 No 2

• Análise retrospectiva de arquivos de um

centro de neuroreabilitação

• QI Total
• QI verbal Associados ao
• Semelhanças retorno ao trabalho

• Nível de gravidade do trauma

60

60

30
 12/5/2018

WASI X Supervisão após Alta Hospitalar

no AVC
Am. J. Phys. Med. Rehabil. 2002 Vol. 81, No. 3

Kimberly J. Stewart, PsyD Shawn D. Gale, PhD Paul T. Diamond, MD

• Pacientes com quadro agudo após AVC

• Raciocínio Matricial da WASI foi preditor do

desempenho cognitivo após alta e da necessidade
de supervisão

• Semelhanças da WASI não foi um preditor desses

desfechos
61

61

Inaugurado em Agosto de 2013

POPULAÇÕES ATENDIDAS

Neurocirurgia (tumores, vascular, epilepsia,

Parkinson)

Epilepsia

Microcefalia

ESTRUTURA

Centro Cirúrgico

Ambulatórios

Centro de Epilepsia

Centro de Imagem

Neuropatologia

UTI Adulto

UTI Pediátrica

62

62

31
 12/5/2018

Obrigada!

nicolle.zimmermann@gmail.com

63

32