ODONTOLOGIA KIMURA

ANAMNESE
Nome: ___________________________________________________

Para controle do cirurgião dentista responsável pelos procedimentos:

Medicações definidas:
Antibiótico: __________________________________________________________________
Antiinflamatório:_______________________________________________________________
Ansiolítico:____________________________________________________________________

1.Histórico:____________________________________________________________________
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2. Queixa Principal:_____________________________________________________________

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3. Sim Não Você tem algum problema de saúde geral?

4. Sim Não Ocorreu alguma alteração com sua saúde no último ano?

5. Quando foi seu último exame médico?___________________________________________

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6. Você está atualmente sob tratamento médico? Por quê? Nome do médico_______________

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7. Está tomando alguma medicação? Qual __________________________________________

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8.Você já sofreu alguma doença grave? Qual?________________________________________

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9. Já passou por cirurgia antes? De que tipo? Quando?_________________________________

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10. Você já esteve hospitalizado? Por que? Quando?__________________________________

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11. Já sofreu infarto no miocárdio? Quando?_________________________________________

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12.Já sofreu parada cardíaca, trombose, embolia, doença valvular?_______________________

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13Já sofreu reumatismo infeccioso?________________________________________________

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14. Sim Não Usa marcapasso?

15. Sim Não Tem edema nas articulações?

16. Sim Não Sente dor no peito?

17. Sim Não Sente dificuldades de respirar após exercícios?

18. Sim Não Tem problemas de pressão?

19. Sim Não Já foi prevenido por algum médico como portador de distúrbios
cardíacos?

20. Sim Não Outros problemas cardíacos? Quais?

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21. Sim Não Algum distúrbios do sistema nervoso central?

22. Sim Não Você tem epilepsia?

23. Sim Não Você tem convulsões?

24. Sim Não Você já desmaiou?

25. Outros problemas do sistema nervoso central?____________________________________

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26. Sim Não Você tem tosse ou resfriados freqüentes?

27. Sim Não Tem ou teve tuberculose?

28. Sim Não Tem sinusite?

29. Sim Não Tem efisema, bronquite, asma?

30. Sim Não Sente falta de ar?

31. Sim Não Tem dificuldades em respirar quando esta deitado?

32. Sim Não Você fuma? Colocar a quantidade de cigarros por

dia___________________

33. Outros problemas pulmonares:_________________________________________________

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34. Sim Não Você tem gastrite ou úlcera?

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35. Sim Não Você sofre por falta de apetite?

36. Sim Não Você sente dores no abdômen?

37. Sim Não Você tem diarreia frequentemente?

38. Sim Não Já vomitou sangue?

39. Tem ou teve hepatite? De que tipo? Quando?_____________________________________

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40. Outros problemas do sistema digestivo:__________________________________________

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41. Sim Não Você tem diabete?

42. Sim Não Algum familiar tem diabete?

43. Sim Não Perdeu muito peso sem estar fazendo regime?

44. Sim Não Sofre hiper ou hipotireoidismo?

45. Outros problemas endócrinos:_________________________________________________

46. Sim Não Você tem anemia ou outra desordem sanguínea?

47. Sim Não Algum familiar tem distúrbios sanguíneos?

48. Sim Não Você é hemofílico?

49. Sim Não Quando se fere demora muito para parar de sangrar?
50. Fez exames de coagulação? Quais?______________________________________________

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51. Sim Não Já sofreu transfusão sanguínea?

52. Sim Não Sofreu hemorragia após extração dentária?

53. Outros problemas sanguíneos:_________________________________________________

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54. Sim Não Deixou de tomar as vacinas quando criança?

55. Sim Não Você tem alergia algum medicamento? Qual?

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56. Sim Não Tem alergia a anestesia odontológica?

57. Sim Não não sei Tem alergia a iodo?

58. Sim Não não sei Tem alergia a clorexidina?

59. Você tem alergia de substâncias químicas? Quais?_________________________________

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60. Você tem comumente lesões na pele, urticárias? Sim Não

61. Quando se fere demora a cicatrizar as feridas? Sim Não

62. Tem com freqüência afta, herpes, etc.? Sim Não

63. Já teve alguma doença infecto-contagiosa?Escrever quais(sífilis,AIDS,tuberculose,hepatite,

Outras:_____________________________________________________________________

64. Utiliza algum tipo de droga? Qual_______________________________________________

65. Sim Não Já notou sangue na urina ou nas fezes?

66. Já teve algum tipo de câncer ? Qual?____________________________________________

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67. Sim Não Já fez tratamento quimioterápico?

68. Sim Não Já fez tratamento radioterápico?

69. Já sofreu algum transplante? Qual?_____________________________________________

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70. Sim Não Você ingere álcool? Qual a frequência?
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71. Sim Não Você tem problemas imunológicos? Quais?

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72. Sim Não Você tem calculo renal?

73. Sim Não Você já teve infecção renal?

74. Outros problemas renais? Quais?_______________________________________________

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75. Sim Não Tem artrite?

76. Sim Não Tem reumatismo?

77. Sim Não Tem osteoporose? Se sim, utiliza bifosfonato há quanto tempo?
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78. Sim Não Sente dores na Articulação Têmporo Mandibular?

79. Sim Não Sente dores de cabeça ou nos músculos da face?

80. Sim Não Para mulheres:está grávida?

81. Sim Não Para mulheres: está amamentando?

82. Sim Não Para mulheres: toma contraceptivos orais?

83. Sim Não Possui Glaucoma? (contra-indicação para uso de diazepínicos)

84. Sim Não Há formigamento, choques ou dores espontâneas em alguma região

bucal?

85. Sim Não Existe alguma região da boca que está dormente?

Assinalar regiões: Língua do lado direito Língua do lado esquerdo Tecido

gengival

Lábio sup. Direito Lábio sup. Esquerdo Lábio inf. Direito Lábio
inf. Esquerdo

86. Sim Não Utiliza medicação para osteoporose/osteopenia (alendronatos,

bifosfonatos)? Indique a dose:________________________

Declaro que as informações prestadas nesta anamnese são verdadeiras.

CON

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Assinatura do paciente ou responsável