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FICHA DE AVALIAÇÃO CAPILAR

DADOS DO CLIENTE
Nome: _______________________________________ Data de Nasc.: ____/____/_____
Endereço: ___________________________________________________________________
Bairro: _____________________ Cidade: ____________________CEP: _______________
Telefone: ________________________ Cel.(WhatsApp): _________________________
E-mail: ______________________________________________________________________
Indicado por: ______________________ Profissão: ______________________________

Queixa principal: __________________________________________________________

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TRICOLOGIA
Tipo de cabelo:
[ ] Liso [ ] Ondulado [ ] Cacheado [ ] Crespo
Pigmentação residual:
[ ] Pigmentado [ ] Difuso [ ] Semi pigmentado
Característica do couro cabeludo:
[ ] Normal [ ] Seco [ ] Oleoso [ ] Misto

ALIMENTAÇÃO
1. Ingere frutas? [ ] Sim [ ] Não [ ] pouco
2. Ingere legumes? [ ] Sim [ ] Não [ ] pouco
3. Ingere verduras? [ ] Sim [ ] Não [ ] pouco
4. Quantos copos de água / líquidos ingerem diariamente? ________
5. Consome alimentos [ ] gordurosos [ ] Glúten [ ] Lactose

Como é sua alimentação no dia a dia?

(Descreva aqui seus hábitos alimentares, o que come e os horários que come)

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Ficha de Avaliação Capilar - SPA Brasil Cursos 1

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HISTÓRICO DE SAÚDE

1. Problemas no coração: [ ] Sim [ ] Não

Qual? ___________________________________________________________________
2. Diabete descompensada: [ ] Sim [ ] Não
3. Câncer: [ ] Sim [ ] Não
4. Alergia: [ ] Sim [ ] Não
Qual? ___________________________________________________________________
5. Pressão alta descompensada: [ ] Sim [ ] Não
6. Neurológicos: [ ] Sim [ ] Não
Qual? ___________________________________________________________________
7. Cirurgia nos últimos 6 meses: [ ] Sim [ ] Não
Qual? ___________________________________________________________________
8. Estresse: [ ] Sim [ ] Não
9. Problemas na tireoide: [ ] Sim [ ] Não
Qual? ___________________________________________________________________
10. Covid-19: [ ] Sim [ ] Não
11. Renal grave/Hepático: [ ] Sim [ ] Não
Qual? ___________________________________________________________________
12. Gestante: [ ] Sim [ ] Não
13. Lactante: [ ] Sim [ ] Não
14. Osteoporose: [ ] Sim [ ] Não
15. Depressão: [ ] Sim [ ] Não
16. Alcoolismo: [ ] Sim [ ] Não
17. Tabagismo: [ ] Sim [ ] Não
18. Pinos: [ ] Sim [ ] Não
Local: ___________________________________________________________________
19. Prótese dentária: [ ] Sim [ ] Não
20. Marca-passo: [ ] Sim [ ] Não
21. Síndrome do pânico: [ ] Sim [ ] Não
22. Outro problema de saúde/doença auto imune [ ] Sim [ ] Não
Qual? ___________________________________________________________________
23. Dengue: [ ] Sim [ ] Não
24. Chikungunya: [ ] Sim [ ] Não
25. Circulação? (Má circulação, trombose, embolia) [ ] Sim [ ] Não

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26. Está fazendo uso de algum medicamento no [ ] Sim [ ] Não

momento ou de uso contínuo?
Qual? ___________________________________________________________________
27. Faz uso de anticoncepcional? [ ] Sim [ ] Não
Qual? ___________________________________________________________________
28. Síndrome do ovário policístico [ ] Sim [ ] Não
29. Problema Ginecológico [ ] Sim [ ] Não
Qual? ___________________________________________________________________
30. Menstruação
[ ] regular [ ] irregular [ ] fluxo normal [ ] fluxo intenso
31. Problema gastrointestinal?
[ ] gastrite [ ] ulceras [ ] queimação [ ] má digestão
32. Vai ao banheiro regularmente? Como funciona o seu intestino:
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33. Queda capilar acentuada ? Quanto tempo? Quando começou?

______________________________________________________________________________
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34. Essa queda aconteceu após um período marcante para você?
______________________________________________________________________________
35. Onde os fios caem , você nota nascimento de outro fio no local?
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36. Notou perda de pelos em alguma parte do corpo?

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37. Notou perda de densidade do cabelo?
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ASPECTO DO CABELO
Química nos últimos 12 meses? [ ] Sim [ ] Não
[ ] Permanente [ ] Alisamento
[ ] Escovas progressivas [ ] Coloração
[ ] Reflexo/ Luzes [ ] Tonalizantes
Outros ______________________________________________________________________
[ ] Tricoptilose (pontas duplas) [ ] Triconodose (Nós no fio)
[ ] Normal [ ] Integro [ ] Elástico [ ]Frizz [ ] Quebradiço
[ ] Poroso [ ] Desidratado [ ] Piedra Branca(fungo no cabelo)
[ ] Alterações na cor de cabelo [ ] Afinamento do cabelo
[ ] Aparecimento Precoce de fios brancos

DADOS CLÍNICOS
1. Implante/transplante de cabelo? [ ] Sim [ ] Não
Quando ____________________________________________________________________
2. Teste de tração [ ] positivo [ ] negativo
* Considera-se positivo quando há desprendimento de mais de 10% dos
fios em cada mecha.
3. Queda na família? [ ] Sim [ ] Não
4. Caspa seca ? [ ] Sim [ ] Não
Local ________________________________________________________________________
5. Caspa úmida ? [ ] Sim [ ] Não
Local ________________________________________________________________________
6. Dermatite Seborreica ? [ ] Sim [ ] Não
Local ________________________________________________________________________
7. Expõe-se muito ao sol ? [ ] Sim [ ] Não
8. Psoríase ? [ ] Sim [ ] Não
Local ________________________________________________________________________
9. Feridas/inflamação ? [ ] Sim [ ] Não
Local ________________________________________________________________________

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10. Pediculose ? [ ] Sim [ ] Não

11. Tricotilomania [ ] Sim [ ] Não
12. Dor no couro cabeludo [ ] Sim [ ] Não
Local ________________________________________________________________________
13. Presença de foliculite [ ] Sim [ ] Não
Local ________________________________________________________________________
14. Alguma lesão (sinais/pintas) no couro cabeludo? [ ] Sim [ ] Não
Local ________________________________________________________________________
15. Alguma verruga no couro cabeludo? [ ] Sim [ ] Não
Local ________________________________________________________________________
16. Falha na barba? [ ] Sim [ ] Não
17. Ardência no couro cabeludo? [ ] Sim [ ] Não
18. Presença de cicatrizes ? [ ] Sim [ ] Não
Local ________________________________________________________________________
19. Vermelhidão no couro cabeludo [ ] Sim [ ] Não
[ ] Falhas (rarefação) Difusa (fadiga de pineal)
[ ] Falhas (rarefação) entrada (fígado,rins e linfático)
[ ] Falhas (rarefação) na coroa da cabeça (tireoide)
[ ] Falhas (rarefação) na risca central (eixo hormonal)
[ ] Falhas (rarefação) na região da nuca (suprarrenal)
[ ] Falhas (rarefação) da franja (intestino)

HÁBITOS (ESTILO DE VIDA)

Lava o cabelo todos os dias? [ ] Sim [ ] Não
Quantos dias na semana? __________________________________________________
Usa prancha ou secador ? [ ] Sim [ ] Não
Frequência? ________________________________________________________________
Usa protetor térmico (leave-in)? [ ] Sim [ ] Não
Usa cabelo preso (rabo de cavalo)? [ ] Sim [ ] Não
Frequência?_________________________________________________________________
Pratica atividades físicas? [ ] Sim [ ] Não
Está fazendo alguma dieta? [ ] Sim [ ] Não
Usa gel de cabelo? [ ] Sim [ ] Não
Usa boné ? [ ] Sim [ ] Não
Frequência?_________________________________________________________________

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Usa capacete ? [ ] Sim [ ] Não

Já realizou algum tratamento Capilar? O que utilizou (quais procedimen-

tos, medicamentos)?
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HISTÓRICO NA FAMÍLIA
Calvície na família [ ] Sim [ ] Não
Casos de Alopecia Areata na família [ ] Sim [ ] Não

HASTE/COURO CABELUDO
Diversidade de diâmetros [ ] Sim [ ] Não
Local ________________________________________________________________________
Fios vellus [ ] Sim [ ] Não
Local ________________________________________________________________________
Distância entre unidades foliculares [ ] normal [ ] alterado
Local ________________________________________________________________________
Fios em tufos [ ] Sim [ ] Não
Local ________________________________________________________________________
Pontos pretos [ ] Sim [ ] Não
Local ________________________________________________________________________
Pontos amarelos [ ] Sim [ ] Não
Local ________________________________________________________________________
Pontos brancos [ ] regulares [ ] irregulares
Local ________________________________________________________________________
Pontos Vermelhos [ ] Sim [ ] Não
Local ________________________________________________________________________
Sinal peripilar [ ] Sim [ ] Não
Local ________________________________________________________________________
Região aparente sem presença de folículos [ ] Sim [ ] Não
Local ________________________________________________________________________
Vasos arborizantes [ ] Sim [ ] Não
Local ________________________________________________________________________
Descamação [ ] Sim [ ] Não
Local ________________________________________________________________________

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POSSUI EXAMES LABORATORIAIS [ ] Sim [ ] Não

EXAME RESULTADO EXAME RESULTADO EXAME RESULTADO

Hemograma Zinco DHT
Ácido fólico Cobre TSH
Ferritina PCR T4 LIVRE
Vitamina VHS Anti TPO
Biotina FAN VIT E
Vit B12 Vit A
Vit B6 Vit C
Selênio Testosterona

ALOPECIAS NÃO CICATRICIAIS

[ ] Alopecia Androgenética

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[ ]Alopecia Areata

[ ] Eflúvio Telógeno
( ) Puerpério
( ) Emagrecimento
( ) Deficiência de ferro ou de zinco, vit D, Vit B12
( ) Estados estressantes prolongados
( ) Doenças sistêmicas (lúpus, caquexia, anemia grave, alterações da tireoide,
hepatites, diabetes descompensada)
( ) Uso de medicamentos tais como: contraceptivos orais, amantadina, amio-
darona, anticoagulantes, anticonvulsivantes, captopril, estatinas, cimetidina,
colchicina, isotretinoína, lítio, propranolol
( ) Outros:_______________________________________________________

[ ] Eflúvio Anágeno
( ) Quimioterapia
( ) Infecções: Sífilis ou Kerion.
( ) Tóxicos: intoxicação por Tálio, Arsênio, Cádmio, Mercúrio ou Bismuto.
( ) Radiação ou Radioterapia.
( ) Doenças autoimunes: Alopecia Areata Incognita, Lúpus Eritematoso Sistêmico
ou Pênfigo Vulgar. Quimioterapia

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[ ] Alopecia cicatricial
( ) Foliculite Queloidiana
( ) Foliculite Decalvante
( ) Alopecia Fibrosante Frontal
( ) Líquen Plano Pilar
( ) Lúpus Eritematoso Discoide

INDICAÇÃO DO TERAPEUTA

1. Aspecto do cabelo e couro cabeludo

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

2. Tratamento indicado pelo Terapeuta Capilar e n.º de aplicações

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

3. Manutenção do cliente em casa indicado pelo Terapeuta Capilar

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Termo de responsabilidade
As declarações acima são de expressão da verdade, não cabendo
ao terapeuta a responsabilidade por fatos omitidos ou falsos.

Data: ___/___/____

_________________________________ _________________________________
Assinatura do cliente reconhecida Assinatura do Terapeuta responsável

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Data___/____/____ Data___/____/____ Data___/____/____ Data___/____/____

Tratamento Tratamento Tratamento Tratamento

Data___/____/____ Data___/____/____ Data___/____/____ Data___/____/____

Tratamento Tratamento Tratamento Tratamento

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