SPA Brasil Cursos – Professora Kátia Nunes

AVALIAÇÃO PERSONALIZADA CAPILAR

DADOS DO CLIENTE

Nome: _________________________________________________________ Data de Nasc.: ____/____/_____

Endereço: _____________________________________________________

Bairro: ___________________________ Cidade: ________________________________ CEP: _______________

Telefone: ________________________ Indicado por :______________________

email: __________________________________________

TRICOLOGIA
Tipo de cabelo:[ ] Mongolóide[ ] Caucasiano [ ] Negróide
Curvatura: [ ] Liso [ ] Ondulado [ ] Crespo
Pigmentação residual: [] Pigmentado [ ] Semi pigmentado [ ] Difuso
Característica do couro cabeludo: [ ] Normal [ ] Seco [ ] Oleoso [ ] Misto
ALIMENTAÇÃO

1. Ingere frutas ? [ ] Sim [ ] Não [ ] pouco

2. Ingere legumes ? [ ] Sim [ ] Não [ ] pouco
3. Ingere verduras ?[ ] Sim [ ] Não [ ] pouco
4. Quantos copos de água/ liquidos ingerem diariamente ? ________

PROBLEMAS DE SAÚDE

1. Coração: [ ] Sim [ ] Não

2. Diabete discompensada: [ ] Sim [ ] Não
3. Câncer: [ ] Sim [ ] Não
4. Alergia: [ ] Sim [ ] Não
5. Pressão alta discompensada: [ ] Sim [ ] Não
6. Neurológicos: [ ] Sim [ ] Não
7. Cirurgia nos últimos seis meses: [ ] Sim [ ] Não
8. Stress: [ ] Sim [ ] Não
9. Ginecológico grave: [ ] Sim [ ] Não
10. Tireóide: [ ] Sim [ ] Não
11. Renal grave: [ ] Sim [ ] Não
12. Gestante: [ ] Sim [ ] Não
13. Lactante: [ ] Sim [ ] Não
14. Osteoporose: [ ] Sim [ ] Não
15. Depressão: [ ] Sim [ ] Não
16. Alcoolismo: [ ] Sim [ ] Não
17. Tabagismo: [ ] Sim [ ] Não
18. Pinos: [ ] Sim [ ] Não
19. Prótese dentária: [ ] Sim [ ] Não

Página 1
 SPA Brasil Cursos – Professora Kátia Nunes

20. Marca passo: [ ] Sim [ ] Não

21. Depressão:( ) Sim ( ) Não
22. Síndrome do pânico: ( ) Sim ( ) Não
23. Medicamentos em uso? [ ] Sim [ ] Não
Nome do médico: ________________________________________________
Telefone: ________________________________

ASPECTO DO CABELO

1. Química nos últimos 12 meses ? [ ] Sim [ ] Não

[ ] Permanente [ ] Alisamento [ ] Escovas progressivas [ ] Coloração [ ] Reflexo/ Luzes [ ] Tonalizantes
Outros ________________________________________________________________________
2. Queda acima de 100 fios diários ? [ ] Sim [ ] Não
3. Queda na família? [ ] Sim [ ] Não
4. Caspa seca ? [ ] Sim [ ] Não
5. Caspa úmida ? [ ] Sim [ ] Não
6. Seborréia ? [ ] Sim [ ] Não
7. Expõe-se muito ao sol ? [ ] Sim [ ] Não
8. Psoríase ? [ ] Sim [ ] Não
9. Feridas ? [ ] Sim [ ] Não
10. Triconodose ? [ ] Sim [ ] Não
11. Pediculose ? [ ] Sim [ ] Não
12. Tricoptilose ? [ ] Sim [ ] Não
13. Tricorrexi nodosa [ ]Sim [ ]Não
14. Tricotilomania [ ]Sim [ ]Não
15. Alopécia: [ ] Areata [ ] Difusa [ ] Androgenética [ ] Tricotilomania [ ] Traumática

INDICAÇÃO DO TERAPEUTA

1. Aspecto do cabelo e couro cabeludo

______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
2. Tratamento indicado pelo Terapeuta Capilar e n.º de aplicações
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
3. Manutenção do cliente em casa indicado pelo Terapeuta Capilar
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

Termo de responsabilidade
As declarações acima são de expressão da verdade, não cabendo ao terapeuta a
responsabilidade por fatos omitidos ou falsos.

Assinatura do cliente reconhecida Assinatura do Terapeuta responsável

Página 2