AMBULATÓRIO PRÁTICO EM FISIOTERAPIA

DERMATOLÓGICA E ESTÉTICA
AVALIAÇÃO ESPECÍFICA - ESTÉTICA CORPORAL

Data:___/____/____
Nome: _____________________________________________________ Nº________

EXAME FÍSICO-FUNCIONAL

1. Inspeção:
- Posição antálgica: [ ] Sim [ ] Não Qual (is):______________________________
- Edema [ ] Sim [ ] Não Local:_________________________________________
- Hematoma [ ] Sim [ ] Não Local: ______________________________________
- Equimose: [ ] Sim [ ] Não Local: ______________________________________
- Petéquias: [ ] Sim [ ] Não Local: ______________________________________
- Cicatriz: [ ] Sim [ ] Não Local:________________________________________
- Aspecto da pele: ______________________________________________________

Classificação do Fototipo (Fitzpatrick):

[ ] Tipo I – Muito sensível, queima facilmente e nunca pigmenta
[ ] Tipo II – Sensível, queima moderadamente e pigmenta levemente
[ ] Tipo III – Moderadamente sensível – queima levemente e pigmenta facilmente
[ ] Tipo IV – Muito pouco sensível, nunca queima e está sempre pigmentada
[ ] Tipo V – Nunca queima e pigmenta mais que a média
[ ] Tipo VI – Pele negra

2. Palpação
- Dor profunda: [ ] Sim [ ] Não Local:____________________________________
- Edema: [ ] Cacifo + [ ] Cacifo - Local:__________________________________
- Aderência cicatricial: [ ] Sim [ ] Não Local:______________________________
- Sensibilidade tátil: [ ] Normal [ ] aumentada [ ] diminuída [ ] anestesia
Local:________________________________________________________________
-Sensibilidade térmica: [ ] Normal [ ] aumentada [ ] diminuída [ ] anestesia
Local:________________________________________________________________
- Sensibilidade dolorosa: [ ] Normal [ ] aumentada [ ] diminuída [ ] anestesia
Local:________________________________________________________________
- Fibrose: [ ] Não [ ] Sim
Local: [ ] dorso [ ] abdome/flancos [ ] glúteos [ ] coxas [ ] face
CRITÉRIOS DE PALPAÇÃO PARA OS NÍVEIS DE FIBROSE

- Nível zero (N0): não foi detectado indícios de fibrose após a avaliação visual e a
palpação nas posições: ereta, decúbito dorsal e ventral
- Nível um (N1): a fibrose somente é detectada após a palpação da região avaliada,
com o paciente em decúbito dorsal e ventral
- Nível dois (N2): a fibrose é detectada após a avaliação visual do paciente na posição
ereta. Entretanto, nas posições de decúbitos [dorsal e ventral] a detecção é feita após
palpação
- Nível três (N3): a fibrose é detectada após a avaliação visual, estando o paciente
tanto na posição ereta quanto nos decúbitos, dorsal e ventral

- Flacidez cutânea? [ ] não [ ] sim

Especificar a área: [ ] mamas [ ] abdome [ ] glúteos [ ] coxas

3. Aspecto das Estrias

- Período de aparecimento das estrias:

[ ] adolescência
[ ] gravidez
[ ] obesidade
[ ] medicamento: [ ] corticóide [ ] anti-histamínico [ ] anti-inflamatório

- Coloração inicial:
[ ] vermelha
[ ] violácea
[ ] branca

- Coloração atual
[ ] vermelha
[ ] violácea
[ ] branca

Aspecto da estria:
[ ] depressão
- Localização:
[ ] mamas
[ ] abdome
[ ] glúteos
[ ] coxas

MEDIDAS

Data / / / / / / / /
Altura
Peso
Busto
Braço E
Braço D
Abdome
Cintura
Quadril
Culote
Coxa E
Coxa D
Panturrilha E
Panturrilha D

ESCALAS GLOBAIS – 1ª avaliação

Escala Análoga Visual

Eu gostaria que você desse uma nota para sua dor numa escala de 0 a 10 onde 0
seria nenhuma dor e 10 seria a pior dor possível. Por favor, dê um numero para
descrever sua média de dor nos últimos sete dias

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nenhuma dor

Pior dor possível

Escala da percepção do efeito global

Comparado a quando este episódio começou como você se descreveria nestes dias?

-5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5
Extremamente Sem Completamente
pior modificação recuperada
 TRATAMENTO PROPOSTO

- Diagnóstico cinético-funcional: ___________________________________________

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

- Objetivo:_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

- Conduta: ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

São Paulo,____/____/_____

Avaliador:_____________________________________________________________