FORMULÁRI

O DE SAE
 HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
Data: / /20 Hora: :
1.0 – IDENTIFICAÇÃO:
1.1 – Dados Pessoais:
Nome: DAIANE SILVA Enfermaria: Leito:
Estado civil: CASADA 09 / 1982 Idade: 40 anos filhos: 2 Cor: BRANCA
Data de nascimento: 23 / Sexo:FEMININO Nº de Religião: CRISTÃ
Naturalidade:PORTO VELHO Escolaridade:ENSINO MEDIO COMPLETO Profissão: AUXILIAR DE LABORATÓRIO Renda Familiar: 2 SALARIO
MÍNIMO Informações obtidas de: ( ) Cônjuge ( )Família ( )Acompanhante (X)Paciente ( ) Prontuário
1.2 – Dados da Internação:
Data da Admissão: / /20 Procedência: ( ) Casa ( ) Hospital ( ) Outro:
Problemas de saúde atuais ou anteriores:

1.3 – Hábitos de vida antes da internação:

Tabagismo: ( ) sim (X) não Início: Quantidade/dia: Término:
Etilismo: ( ) sim ( X ) não Início: Quantidade/dia: Término:
Drogas: ( ) sim (X) não Início: Tipo: Término:
Automedicação: ( ) sim (X) não Tipo: Frequência/quantidade:
Atividade física: (X) sim ( ) não Tipo: Frequência: QUATRO VEZES POR SEMANA
Alergias: ( ) sim (X) não Tipo:
Procura assistência a saúde:
Hábitos de higiene e aparência:
Alimentação e hidratação:
Eliminações Urinária e Intestinal:
Sono e Repouso:
1.4 – Necessidade de abrigo (condições de moradia): NÃO

2.0 – NECESSIDADES PSICOBIOLÓGICAS:

2.1 – Necessidade de Oxigenação/Respiração:
FR: rpm Padrão respiratório: ( ) Eupnéico ( ) Dispnéico ( ) Taquipnéico ( ) Bradipnéico ( ) Cheyne-Stockes ( ) Kusmaull Outro:
Cianose: ( ) Presente ( ) Ausente Tosse: Expectoração:
Inspeção/palpação e percussão torácica:
Ausculta pulmonar:
Oxigenoterapia:
2.2 – Necessidade de Circulação:
PA: mmHg FC: bpm Características do pulso:
Ausculta cardíaca: posição do cliente: ( ) Sentado ( ) Deitado ( ) Lateralizado

Edema: ( ) Local ( ) Anasarca ( ) linfedema Localização:

Perfusão Periférica: ( ) Presente ( ) Ausente ( ) Enchimento capilar ˂03seg. ( ) Enchimento capilar ˃03seg.
Varizes (local/características): Rede Venosa:
Rede Ganglionar:
2.3 – Necessidade de Termorregulação:
T: ⁰C Local: ( ) Oral ( ) Axilar Outro: ( ) Sudorese ( )Tremores ( ) Pele fria ( ) Pele quente
2.4 – Necessidade de Percepção Sensorial:
Nível de consciência: ( ) Alerta ( )Orientado ( ) Desorientado ( ) letárgico ( ) sem reação
Abertura ocular: ( ) Espontânea ( ) ordem verbal ( ) À dor ( ) Nenhuma
Resposta Verbal: ( ) Orientada ( ) Confusa ( ) Desconexa ( ) Incompreensível ( ) Nenhuma
Resposta Motora: ( ) Obedece ordens ( ) Localiza dor ( ) Retira o membro ( ) Flexão a dor ( ) Extensão a dor ( ) nenhuma Glasgow:
Pupilas: ( ) Isofotorreagentes ( ) Não reagentes ( ) Isocóricas ( ) Anisocóricas ( ) Midríase ( )Miose Localização:
Audição: ( ) Normal ( ) Prejudicada: qual? ( )Ausência: qual? ( ) Aparelho auditivo
Visão: ( ) Normal ( ) Uso de óculos ( ) Uso de lentes de contato ( ) Prejudicada: qual? ( ) Ausência: qual? Alteração: qual?
Tato: ( ) Presente ( ) Ausente: Localização:
Olfato: ( ) Presente ( ) Ausente Paladar: ( ) Presente ( ) Ausente Distúrbios da fala e linguagem: ( ) Disfonia ( ) Afasia ( ) Disartria Dor/Desconforto:

Características da dor: Controle da dor:

2.5 – Necessidade de Integridade Tecidual (pele e acessórios):
( ) Hidratado ( ) Desidratado ( ) Normocorado ( ) Hipocorado ( ) Acrocianose ( ) Icterícia ( ) Úmida ( ) Seca ( ) eritema ( ) Manchas ( ) Rush cutâneo Inspeção e
Palpação:
Unhas: Couro cabeludo e cabelos:
2.6 – Necessidade de Nutrição/Hidratação:
Peso: kg Altura: m IMC:
Ingestão alimentar: ( ) oral ( ) SNG ( ) SNE ( ) inapetente ( ) anorético ( )Zero Preferências de ingesta:
Dificuldade de mastigação/deglutição: ( )Náusea ( )Vômito:
Exame da boca:
Condições de dentes e mucosa oral:
2.7 – Necessidade de Eliminação:
Inspeção/Palpação e Percussão abdominal:

RHA: ( ) Presentes ( ) Ausentes Frequência/Local:

Eliminação intestinal: Eliminação urinária:
2.8 – Necessidade de Sono e Repouso:
Nº horas de sono: Condição durante e no despertar: Insônia: ( ) Presente ( ) Ausente
2.9 – Necessidade de Atividade Física ou Mobilidade:
Avaliação das condições motoras:
Capacidade de autocuidado: (0) Independente; (1) Equipamento auxiliar; (2) Auxilio de outros; (3) Auxílio de outros com equipamentos (4) Dependente/Incapaz
( ) Comer/beber ( ) Banho ( ) Vestir-se/arrumar-se ( ) Usar o sanitário ( )Deambulação ( ) mobilidade no leito ( ) Transferência ( )Subir escadas
Equipamento Auxiliar: ( ) Muleta ( ) Andador ( ) Bengala ( ) Cadeira de rodas ( ) Outros:
Sente vontade de praticar Atividade física?
2.10 – Necessidade de Higiene:
Cuidados higiênicos:
2.11 – Necessidade de Sexualidade:
Órgãos genitais:

Atividade Sexual: Método contraceptivo: DST’s:

Mamas:
Mulher: Ciclo menstrual: Aborto: PSICOSSOCIAIS: Intervalo: Quantidade: Menopausa:
Duração: Gesta: Para: Menarca: Preventivo:
3.0 – NECESSIDADES 3.1 – Necessidade de Segurança:
Verbaliza ou manifesta: ( ) Ansiedade ( ) Medo ( ) Calma ( ) Agressividade ( )Aflição ( ) Retração ( ) Incapacidade ( )Desamparo ( ) Irritabilidade Autopercepção de seu
estado:
3.2 – Necessidade de Comunicação:
Comunica-se:
3.3 – Necessidade de Interação Social:
Interação social:
O que incomoda durante internação?
O que espera da equipe de saúde?
3.4 – Necessidade de Lazer/recreação:
Pratica atividades de lazer e recreação:
3.5 – Necessidade de Auto-estima:
O que pensa de si mesmo?
Relacionamento familiar:
Situações de angustia/estresse:
3.5 – Necessidade de Auto realização:
Como a doença afeta sua vida:
Expectativas de vida:
4.0 – NECESSIDADES PSICOESPIRITUAIS:
Deseja receber visita religiosa: ( ) sim ( ) não Deseja realizar atividade religiosa: ( ) sim ( ) não Qual?

Acadêmico (a) Técnico de Enfermagem

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM – SAE

AGRUPAMENTO DOS DADOS SEGUNDO JOÃO

MOHANA
Necessidades Psicobiológicas

Necessidades Psicosociais

Necessidades Psicoespiritual
Nome do paciente: Data: / /20 .Setor:
Enfermaria: Leito:

DE:
RE:
PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM HORÁRIOS

DE:
RE:
PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM HORÁRIOS

DE:
RE:
PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM HORÁRIOS
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM:

Acadêmico (a) Técnico de Enfermagem

 HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
Data: / /20 Hora: :
1.0 – IDENTIFICAÇÃO:
1.1 – Dados Pessoais:
Nome: Sala:
Estado civil: Data de nascimento: / / Idade: Sexo: Cor: Naturalidade:
Profissão:
Informações obtidas de: ( ) Cônjuge ( )Família ( )Acompanhante ( )Paciente ( ) Prontuário
1.2 – Dados da Admissão:
Data da Admissão: / /20 Procedência: ( ) Casa ( ) Hospital ( ) Outro:
Tipo de Trauma Qual Patologia
1.3 – Hábitos de vida antes da admissão:
Tabagismo: ( ) sim ( ) não
Etilismo: ( ) sim ( ) não
Drogas: ( ) sim ( ) não
Automedicação: ( ) sim ( ) não Tipo:
Alergias: ( ) sim ( ) não Tipo:
5.0 – NECESSIDADES PSICOBIOLÓGICAS:
2.1 – Necessidade de Oxigenação/Respiração:
FR: rpm Padrão respiratório: ( ) Eupnéico ( ) Dispnéico ( ) Taquipnéico ( ) Bradipnéico ( ) Cheyne-Stockes ( ) Kusmaull Outro:
Cianose: ( ) Presente ( ) Ausente Tosse: Expectoração:
Inspeção/palpação e percussão torácica:
Ausculta pulmonar:
Oxigenoterapia:
2.2 – Necessidade de Circulação:
PA: mmHg FC: bpm Características do pulso:
Ausculta cardíaca: posição do cliente: ( ) Sentado ( ) Deitado ( ) Lateralizado
Edema: ( ) Local ( ) Anasarca ( ) linfedema Localização:
Perfusão Periférica: ( ) Presente ( ) Ausente ( ) Enchimento capilar ˂03seg. ( ) Enchimento capilar ˃03seg.
 Varizes (local/características): Rede Venosa: Rede Ganglionar:
2.3 – Necessidade de Termorregulação: T: ⁰C Local: ( ) Oral ( ) Axilar Outro: ( ) Sudorese ( )Tremores ( ) Pele fria ( ) Pele quente
2.4 – Necessidade de Percepção Sensorial:
Nível de consciência: ( ) Alerta ( )Orientado ( ) Desorientado ( ) letárgico ( ) sem reação
Abertura ocular: ( ) Espontânea ( ) ordem verbal ( ) À dor ( ) Nenhuma
Resposta Verbal: ( ) Orientada ( ) Confusa ( ) Desconexa ( ) Incompreensível ( ) Nenhuma
Resposta Motora: ( ) Obedece ordens ( ) Localiza dor ( ) Retira o membro ( ) Flexão a dor ( ) Extensão a dor ( ) nenhuma Glasgow:
Pupilas: ( ) Isofotorreagentes ( ) Não reagentes ( ) Isocóricas ( ) Anisocóricas ( ) Midríase ( )Miose Localização:
Audição: ( ) Normal ( ) Prejudicada: qual? ( )Ausência: qual? ( ) Aparelho auditivo
Visão: ( ) Normal ( ) Uso de óculos ( ) Uso de lentes de contato ( ) Prejudicada: qual? ( ) Ausência: qual? Alteração: qual?
Tato: ( ) Presente ( ) Ausente: Localização:
Olfato: ( ) Presente ( ) Ausente Paladar: ( ) Presente ( ) Ausente Distúrbios da fala e linguagem: ( ) Disfonia ( ) Afasia ( ) Disartria
Dor/Desconforto em qual região Características da dor: Controle da dor:
2.5 – Necessidade de Integridade Tecidual (pele e acessórios):
( ) Hidratado ( ) Desidratado ( ) Normocorado ( ) Hipocorado ( ) Acrocianose ( ) Icterícia ( ) Úmida ( ) Seca ( ) eritema ( ) Manchas ( ) Rush cutâneo
2.6 – Necessidade de Nutrição/Hidratação:
Ingestão alimentar: ( ) oral ( ) SNG ( ) SNE ( ) inapetente ( ) anorético ( )Zero ( ) Náusea ( ) Vômito:
Dificuldade de mastigação/deglutição:
2.7 – Necessidade de Eliminação: Inspeção/Palpação e Percussão abdominal:
RHA: ( ) Presentes ( ) Ausentes Frequência/Local:
Eliminação intestinal: 2.9 – Necessidade de Atividade Física ou Mobilidade:
Eliminação urinária:
Capacidade de autocuidado: (0) Independente; (1) Equipamento auxiliar; (2) Auxilio de outros; (3) Auxílio de outros com equipamentos (4) Dependente/Incapaz
( ) Usar o sanitário ( )Deambulação ( ) mobilidade no leito ( ) Transferência ( )Subir escadas
Equipamento Auxiliar: ( ) Muleta ( ) Andador ( ) Bengala ( ) Cadeira de rodas ( ) Outros:
6.0 – NECESSIDADES PSICOSSOCIAIS:
3.1 – Necessidade de Segurança: Verbaliza ou manifesta: ( ) Ansiedade ( ) Medo ( ) Calma ( ) Agressividade ( )Aflição ( ) Retração ( ) Incapacidade
( )Desamparo ( ) Irritabilidade

Acadêmico (a) Técnico de Enfermagem

 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE
Nome do paciente: Data: / /20 .Setor: Enfermaria: Leito:

AGRUPAMENTO DOS DADOS SEGUNDO JOÃO

MOHANA
Necessidades Psicobiológicas

Necessidades Psicosociais

Necessidades Psicoespiritual
 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE

DE:
RE:
PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM HORÁRIOS

DE:
RE:
PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM HORÁRIOS

DE:
RE:
PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM HORÁRIOS
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM:

Acadêmico (a) Técnico de Enfermagem

 HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
1. IDENTIFICAÇÃO:
Nome:
Estado civil: Data de nascimento: / / Idade: Sexo: Nº de filhos: Cor: Religião:
Naturalidade: Escolaridade: Profissão: Renda Familiar:

2. EXAME FÍSICO GERAL:

2.1. Pele e mucosas:
2.2. SSVV: T: FC FR: PA:
2.3. Doenças anteriores:

2.4. Doenças na família:

2.5. Doença atual:

2.6. Exame físico:

3. OBSERVAÇÕES:
 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM – SAE
Nome do paciente:
Data: / /20 .Setor:
Enfermaria: Leito:

AGRUPAMENTO DOS DADOS SEGUNDO JOÃO

MOHANA
Necessidades Psicobiológicas

Necessidades Psicosociais

Necessidades Psicoespiritual