PRONTUÁRIO DO PACIENTE

REGISTRO:

UNIDADE:
PACIENTE: SEXO:
DATA NASCIMENTO: ESTADO CIVIL:
ENDEREÇO:
FILIAÇÃO: E
PROFISSÃO: SUS:
NATURALIDADE: DATA:

AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA

DIAGNÓSTICO:
CID 10: CÓDIGO PROCEDIMENTO:
ESTADO GERAL: ( )Bom ( )Regular ( )Comprometido

SINAIS VITAIS: Saturação periférica: frequência cardíaca:

FORÇA MUSCULAR: Grau V ( ) Grau IV ( ) Grau III ( ) Grau II ( ) Grau I ( ) Grau 0 ( )

AMPLITUDE MOVIMENTO:

DEAMBULAÇÃO: ( ) Realiza sem auxílio ( ) Realiza com auxílio ( ) Não realiza

TÔNUS: ( ) Normal ( ) Hipotonia ( ) Hipertonia

RESTRIÇÃO ARTICULAR: ( ) Não ( ) Uma articulação ( ) Duas ou mais articulações

EDEMA: ( ) Sim ( ) Não

REALIZA ATIVIDADE FÍSICA: ( ) Sim, qual: ( ) Não

FUMANTE : ( ) Sim ( ) Não

QUEIXA PRINCIPAL:

COMORBIDADES:

MEDICAÇÕES EM USO:

EXAMES COMPLEMENTARES:

TESTES ESPECIFICOS REALIZADOS:

AVALIAÇÃO DA INTENSIDADE DOR:

Escala Visual Analógica (EVA)
OBJETIVOS DO TRATAMENTO:

PLANO DE TRATAMENTO:

FISIOTERAPEUTA
 EVOLUÇÃO FISIOTERAPÊUTICA

DATA CONDUTAS REALIZADAS