Anamnese Fisioterapêutica

Avaliador (ra): Data: / /

Dados pessoais.
Nome: Idade:
Telefone ( ): Endereço:
Altura: Peso: IMC:
Etnia: Gênero:
Profissão: Filhos:

História clínica.
Comorbidade: CID-10:
Internações: Cirurgias:
Queixa Principal (QP):
História da doença atual (HDA):
História da doença Pregressa (HDP):
História social e hábitos (HS)
Lazer:
Etilismo: tabagismo: Atividade Física:
Frequência:
Exames adicionais:
Medicamentos:
Passologia: Efeito colateral:
 SSVV
PA: x mmhg ; Temp: C; FC: bpm;
FR: irpm.

Inspeção:

Palpação:

Procedimentos

Quantidade de atendimentos

Objetivos para o tratamento.

1-

2-

Observações:

___________________________________________
Fisioterapeuta responsável.
CREFITO: