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Bruno Martinez
Universidade Federal da Bahia
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■■ Introdução
O diagnóstico fisioterapêutico pode ser definido como o processo de registro das impressões
relacionadas aos distúrbios do movimento e de seus fatores causais, relacionados aos sistemas
mental, cardiovascular, respiratório e neuromioarticular. Neste sentido, é necessário que o
fisioterapeuta realize avaliação qualitativa e quantitativa das funções e estruturas corporais
relacionadas ao movimento, das limitações de atividades e das restrições à participação social, bem
como dos fatores pessoais e ambientais, que podem estar alterados pelas diversas modificações
do estado de saúde, principalmente nas unidades de terapia intensiva (UTIs).1-4
O fisioterapeuta, segundo o seu código de ética profissional, está habilitado a realizar esse
procedimento, visando a identificar os efeitos da doença sobre os diversos sistemas do movimento,
principalmente na UTI.5 A partir do conhecimento das alterações funcionais, ele será capaz de
traçar os objetivos terapêuticos, além de prescrever o plano de tratamento, avaliando as respostas
às condutas a curto, médio e longo prazos.
Alguns fatores, como a influência do modelo médico, focado apenas na doença, e o tecnicismo
dificultam a realização do diagnóstico fisioterapêutico, levando-o a se preocupar mais com
a execução da técnica fisioterapêutica do que com a compreensão dos fatores causais e do
momento no qual a mesma deve ser realizada.3
■■ Esquema conceitual
Avaliação da função
Restrição à participação social neuromioarticular
Essa classificação define domínios necessários para elaboração do diagnóstico, que englobam
os seguintes termos:
Algumas definições da CIF, referentes aos seus domínios, encontram-se descritas no Quadro 1,
a seguir.
Quadro 1
Esses domínios têm como objetivo descrever a saúde e os estados de saúde alterados pelas
diversas doenças e por condições relacionadas como a inatividade. A CIF engloba todas as
estruturas e funções corporais, não se restringindo apenas aos aspectos relacionados ao
movimento humano. Por isso, é um instrumento utilizado por todos os profissionais de saúde,
diferentemente da Classificação Internacional da Doença (CID), utilizada apenas pelo médico para
classificação das doenças.
Estratégia de tratamento e
escolha das técnicas
Nas UTIs, o uso de algumas medicações também pode afetar a função mental. Os medicamentos
sedativos são muito utilizados em pacientes críticos; entretanto, sabe-se que a sedação, apesar
de seus benefícios, também apresenta associação com o aumento da morbidade e mortalidade,
quando utilizada de forma excessiva.7 Por isso, nas UTIs, a retirada diária da sedação é uma
conduta preconizada, devendo ser adotada rotineiramente pela equipe multiprofissional.8
Para que o nível de sedação seja mantido em um grau de segurança, oferecendo o mínimo de
efeitos deletérios para o paciente, devem ser utilizadas escalas que avaliem o nível de sedação.
Essas escalas permitem que a sedação seja ajustada para que o paciente se mantenha o mais
acordado possível, sem agitação e/ou exposição a riscos. As principais escalas de sedação são a
de Ramsay9 e a escala de sedação e agitação de Richmond (RASS).10
Alguns protocolos para recuperação funcional e cognitiva são estratificados de acordo com a
classificação na escala de RASS,11 que é mais completa em relação à de Ramsay, pois caracteriza
melhor os pacientes agitados e, até mesmo, os sedados.
LEMBRAR
Para os pacientes acordados e que apresentam quadros de agitação, devem ser
utilizados instrumentos para identificação de delirium, destacando-se o Confusion
Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU).12 A presença de delirium
é um dado importante para a equipe de saúde, pois esse distúrbio está associado a
desfechos negativos durante a internação hospitalar, sendo a mobilização uma das
formas de tratamento não farmacológico.
A redução do débito cardíaco pode ser originada de doenças no músculo cardíaco, como
miocardiopatias, quadros de choque cardiogênico, como no edema agudo de pulmão, e da redução
da aptidão cardiorrespiratória, causada pela imobilidade prolongada. Dentre os problemas que
afetam a oferta de fluxo sanguíneo para os tecidos, o tromboembolismo arterial e o aumento
da resistência vascular periférica por uso de drogas vasoativas são alguns dos principais
exemplos.
Volume sistólico
Débito
cardíaco
Frequência cardíaca
DO2 (Oferta de O2)
Hemoglobina
CaO2 SatO2
PaO2
Diferença arteriovenosa
VO2 (Consumo de O2) Extração tecidual
(CaO2-CvO2)
Figura 2 – Fluxograma da função cardiovascular, baseado na oferta e no consumo de oxigênio.
Fonte: Adaptada de McArdle e colaboradores (2008).14
Stiller e colaboradores descreveram a função cardiovascular como uma variável que deve ser
mensurada para estratificação da intensidade da mobilização do doente crítico, em função de
sua associação com a capacidade de trabalho dos músculos periféricos, cardíaco e respiratórios,
além da influência da atividade física no consumo de oxigênio.15,16
A pressão arterial pode ser mensurada não invasivamente, por meio da utilização conjunta do
esfignomanômetro e do estetoscópio ou do monitor multiparamétrico e, de forma invasiva, por
meio da introdução de um cateter no interior de uma artéria periférica.
A pressão sistólica tem relação com o débito cardíaco, diferentemente da diastólica, que tem maior
relação com a resistência vascular periférica. Os valores de normalidade descritos para a variável
pressão arterial estão entre 90 e 140mmHg para sistólica e 60 e 90mmHg para diastólica.
LEMBRAR
Valores de pressão sistólica maiores do que 180mmHg e de pressão arterial média
menores do que 65 ou maiores do que 110mmHg são considerados critérios para a
interrupção da mobilização.17
A frequência cardíaca apresenta como referência valores entre 60 e 100 batimentos por minuto (bpm).
LEMBRAR
Frequências cardíacas superiores a 130 ou inferiores a 40bpm e valores maiores
do que 70% da frequência cardíaca predita para a idade, também são considerados
critérios de interrupção da mobilização.17
Algumas outras mensurações, como índice de percepção do esforço ou de dispneia aos esforços
(IPE ou escala de Borg) e equivalente metabólico (MET), e mensurações mais específicas, como
saturação venosa central,18 lactato sanguíneo, consumo máximo de oxigênio e concentração de
hemoglobina, também podem ser usadas para elaborar o diagnóstico e, consequentemente, o
plano fisioterapêutico em algumas situações.17
Existem condições clínicas em que as condutas devem ser realizadas de forma bem criteriosa,
em virtude da instabilidade da função cardiovascular, como na fase aguda do infarto agudo do
miocárdio. Isso se deve ao fato de que, apesar de a pressão arterial e da frequência cardíaca
estarem dentro da faixa considerada normal, o aumento do consumo de oxigênio pode expor o
paciente à piora do dano isquêmico miocárdico.
ATIVIDADE
1. De acordo com a CIF, qual das alternativas a seguir indica um possível problema de
função?
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5. Por que a retirada diária da sedação é uma conduta preconizada nas UTIs e deve
ser adotada rotineiramente pela equipe multiprofissional?
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9. Quais são os principais exemplos de problemas que afetam a oferta de fluxo sanguíneo
para os tecidos?
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10. Quais são os principais itens da função cardiovascular a serem avaliados à beira do
leito?
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Músculo respiratório
Resistência de vias aéreas
Ventilação
Elastância do sistema
Oferta de oxigênio pulmão-caixa torácica
LEMBRAR
Apesar de a expiração basal ser passiva, a força dos músculos expiratórios é
fundamental para promover a eliminação das secreções presentes no interior das
vias aéreas.14,19,20
O processo de difusão dos gases depende diretamente da diferença de pressão dos gases entre
o meio intra-alveolar e intracapilar, da área disponível para troca gasosa e da constante de difusão
do gás, sendo inversamente proporcional à espessura da membrana alveolocapilar.14,19
Problemas de perfusão, como tromboembolismo pulmonar, impedem que o oxigênio alveolar seja
transferido para o capilar pulmonar, originando distúrbio da relação ventilação-perfusão, definido
como espaço morto alveolar.
■■ inspeção;
■■ palpação;
■■ percussão;
■■ ausculta.
A primeira aferição pode ser iniciada com a medida de oxigenação, obtida por meio da oximetria
de pulso. Seus valores de normalidade encontram-se acima de 96%;19 entretanto, a oxigenação
reduzida pode ter várias causas que devem ser identificadas.
LEMBRAR
A frequência respiratória (FR) deve ser sempre avaliada, e o seu valor é utilizado
para cálculo do volume minuto (volume corrente x FR). Os valores de normalidade
encontram-se entre 12 e 20 incursões, aceitando-se valores superiores em
patologias crônicas, como a fibrose pulmonar.
A ausculta pulmonar permite a avaliação do som pulmonar normal (murmúrio vesicular) e dos
ruídos adventícios. A redução ou abolição do murmúrio vesicular, além da presença de ruídos
adventícios, aponta para a presença de problemas ventilatórios, que podem ter relação com
alterações na pressão elástica dos pulmões e da caixa torácica ou na pressão resistiva de vias
aéreas.
■■ ventilômetro;
■■ espirômetro;
■■ peak flow;
■■ manovacuômetro.
Valores reduzidos de CVL ou CVF sugerem redução da complacência pulmonar e/ou da caixa
torácica ou redução da força muscular inspiratória. Algumas equações predizem os valores
normais de capacidade vital, baseando-se no peso, na altura e no sexo, servindo de base para o
acompanhamento da evolução do quadro clínico.21
Homens = [(estatura (cm) x 0,0599] – [idade (anos) x 0,0213] – [peso (kg) x 0,0106] –
3,748
A capacidade vital (CV) também pode ser avaliada da forma indireta, na ausência de ventilômetro
ou espirômetro, por meio da contagem numérica de 1 até 20, a qual foi associada a um valor de
CVF maior do que 20mL/kg.22 Esse ponto de corte de 20mL/kg foi descrito por especialistas com
um parâmetro norteador para a conduta de fisioterapia respiratória, por meio de técnicas que
aumentam a pressão alveolar, quando inferior a 20, e técnicas que reduzem a pressão pleural,
quando superior a 20.23
LEMBRAR
Em pacientes ventilados mecanicamente, é possível medir a complacência do
sistema respiratório (estática e dinâmica), a resistência do sistema respiratório, a
autoPEEP, além de observar-se o comportamento dos gráficos de volume, pressão
e fluxo em função do tempo (V x T; P x T; F x T) e das alças fluxo x volume e pressão
x volume.
Na prática clínica, os valores de referência sugeridos para resistência de vias aéreas são aqueles
inferiores a 5cmH2O/L/s e, para complacência pulmonar estática, entre 50 e 80mL/cmH2O. Na
suspeita de hiperinsuflação pulmonar dinâmica, a autoPEEP tem utilidade para o diagnóstico e
tratamento. A obtenção da pressão de platô é útil para estabelecimento da estratégia protetora em
pacientes com suspeita de síndrome do desconforto respiratório agudo e risco de lesão pulmonar
induzida pela ventilação mecânica. Atualmente, sugere-se a manutenção da pressão de platô
abaixo de 28 a 30cmH2O.27,28
LEMBRAR
Em um cenário com diversos instrumentos de avaliação, o fisioterapeuta deve
ser capaz de escolher os recursos mais apropriados para identificação precoce
das alterações da função respiratória ou dos fatores de risco para sua ocorrência,
visando à elaboração do diagnóstico fisioterapêutico e posterior elaboração dos
objetivos de tratamento. Nem toda alteração funcional é reversível com o tratamento
fisioterapêutico, tampouco toda alteração pode ser revertida de forma imediata.
Cabe ao fisioterapeuta direcionar seus esforços e destinar seu tempo para aquelas
condições nas quais existe viabilidade de tratamento em curto, médio e longo prazos.
Um escore de força muscular proposto pelo Medical Research Council (escore MRC), o qual
engloba a força de três grupos musculares dos membros superiores (abdutores do ombro, flexores
do cotovelo e extensores do punho) e três dos membros inferiores (flexores do quadril, extensores
do joelho e dorsiflexores do tornozelo), emprega o escore do teste muscular manual, quantificando
bilateralmente esses seis grupos musculares, sendo sua pontuação variável entre zero e 60. Esse
escore tem sido muito utilizado no ambiente hospitalar, apresentando utilidade na identificação da
fraqueza muscular do doente crítico (pontuação total inferior a 48).29-31
LEMBRAR
Valores da força de preensão palmar inferiores a 7Kgf para mulheres e 11Kgf para
homens estão relacionados com a presença de fraqueza muscular adquirida na
UTI.33
3 O paciente requer assistência de uma pessoa para alcançar ou manipular os dispositivos auxiliares
O paciente é independente para deambular; porém, necessita de auxílio para andar 50 metros ou
4 supervisão em situações perigosas
O paciente é capaz de colocar os braces, assumir a posição ortostática, sentar e colocar os
5 equipamentos na posição para uso. Pode ser capaz de usar todos os dispositivos e andar 50 metros
sem auxílio ou supervisão
Fonte: Minosso e colaboradores (2010).39
A velocidade de marcha também avalia o desempenho físico, sendo considerada por alguns
autores como o sexto sinal vital.44 Seu aspecto positivo é a fácil e rápida execução nos pacientes
que são capazes de deambular. O ponto de corte recentemente utilizado é 0,8m/s, o qual é
indicativo de desempenho ruim.32
A escala de equilíbrio de Berg também pode ser utilizada na UTI para avaliação de algumas
atividades, como durante a transferência da posição sentada para posição ortostática (Quadro 4).
Quadro 4
O teste de caminhada de seis minutos, a escala de Berg e o TUG são indicados para a
avaliação de pacientes com capacidade física mais elevada, diferentemente dos outros
instrumentos, que avaliam atividades mais elementares.
ortostase e deambulação), como o teste de caminhada de 50 metros, podem ser utilizados para
avaliação das respostas da função cardiovascular em pacientes com síndrome coronariana
aguda na UTI. Em estudo recente, esse teste não apresentou complicações em pacientes após
24 horas do evento coronariano. As principais variáveis mensuradas durante o teste foram:47
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13. Qual das alternativas a seguir apresenta uma possível limitação de atividade?
14. Durante a ausculta pulmonar, quais são os sinais que apontam para a presença de
problemas ventilatórios?
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15. Em problemas de origem ventilatória, que instrumentos podem ser utilizados para
mensurar as variáveis que compõem a ventilação?
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Estão corretas:
A) as afirmativas I e II.
B) as afirmativas I, II e IV.
C) as afirmativas II e III.
D) todas as afirmativas.
Resposta no final do artigo
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Estão corretas:
A) as afirmativas I e II.
B) as afirmativas II, III e IV.
C) as afirmativas I, II e III.
D) todas as afirmativas.
Resposta no final do artigo
A) A–P–P–D–D–P–A–A–P
B) P–P–D–S–D–A–P–P–D
C) D–P–D–D–A–P–P–A–D
D) A–P–D–D–D–A–A–P–D
Resposta no final do artigo
PA= 135 x 63mmHg, FC= 98bpm em ventilação mecânica (modo assistido em pressão
de suporte, pressão de suporte = 20cmH2O, PEEP = 5cmH2O e FiO2 = 40%), gerando
volume corrente = 6,5mL/kg, frequência respiratória = 23ipm e SpO2 = 97%.
ATIVIDADE
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Resposta no final do artigo
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Resposta no final do artigo
Atividade 4
Resposta: B
Comentário: O fisioterapeuta atua indiretamente sobre as alterações na função mental, por meio
das suas condutas no sistema respiratório e neuromioarticular.
Atividade 8
Resposta: D
Comentário: Existem outras variáveis que auxiliam na identificação de deficiências de função
cardiovascular, como hemoglobina, saturação venosa central e pressão arterial de oxigênio.
Atividade 13
Resposta: C
Comentário: Deambulação é uma limitação de atividade, e as alternativas A, B e D correspondem
a limitações de funções.
Atividade 19
Resposta: D
Comentário: Todas as afirmativas estão corretas em relação à função respiratória.
Atividade 22
Resposta: C
Comentário: A atividade pode ser avaliada diretamente na UTI por meio de testes de desempenho,
como o de velocidade de marcha, ou solicitando-se a simples realização da marcha na própria
unidade. Fraqueza muscular não é uma limitação de atividade, mas uma deficiência do sistema
neuromioarticular.
Resposta: D
Atividade 24
Comentário: O diagnóstico fisioterapêutico do paciente é deficiência da função respiratória em
virtude da alteração ventilatória, secundária a aumento de resistência por secreção, redução da
complacência pulmonar decorrente de pneumonia e redução da força muscular inspiratória por
choque séptico, pneumonia e imobilidade, com limitação parcial para atividades de sedestação.
Atividade 25
Comentário: O plano de tratamento fisioterapêutico para o paciente compreende: 1 – desobstru-
ção das vias aéreas pela presença de secreção; 2 – treinamento muscular inspiratório em virtude
fraqueza inspiratória; 3 – Treino de força para membros inferiores e superiores, além do estímulo
ao controle de tronco; 4 – Mobilização global de forma progressiva para melhora do descondicio-
namento físico e cardiorrespiratório.
■■ Referências
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