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Diagnóstico Fisioterapêutico na UTI

Chapter · January 2015

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Bruno Martinez
Universidade Federal da Bahia
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| PROFISIO FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA ADULTO | Ciclo 5 | Volume 1 |


DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO
NA UNIDADE DE TERAPIA
INTENSIVA
BRUNO PRATA MARTINEZ

■■ Introdução
O diagnóstico fisioterapêutico pode ser definido como o processo de registro das impressões
relacionadas aos distúrbios do movimento e de seus fatores causais, relacionados aos sistemas
mental, cardiovascular, respiratório e neuromioarticular. Neste sentido, é necessário que o
fisioterapeuta realize avaliação qualitativa e quantitativa das funções e estruturas corporais
relacionadas ao movimento, das limitações de atividades e das restrições à participação social, bem
como dos fatores pessoais e ambientais, que podem estar alterados pelas diversas modificações
do estado de saúde, principalmente nas unidades de terapia intensiva (UTIs).1-4

O fisioterapeuta, segundo o seu código de ética profissional, está habilitado a realizar esse
procedimento, visando a identificar os efeitos da doença sobre os diversos sistemas do movimento,
principalmente na UTI.5 A partir do conhecimento das alterações funcionais, ele será capaz de
traçar os objetivos terapêuticos, além de prescrever o plano de tratamento, avaliando as respostas
às condutas a curto, médio e longo prazos.

Alguns fatores, como a influência do modelo médico, focado apenas na doença, e o tecnicismo
dificultam a realização do diagnóstico fisioterapêutico, levando-o a se preocupar mais com
a execução da técnica fisioterapêutica do que com a compreensão dos fatores causais e do
momento no qual a mesma deve ser realizada.3

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■■ Objetivos
DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

Ao final da leitura deste artigo, o leitor deverá ser capaz de:

■■ compreender o diagnóstico fisioterapêutico e sua aplicação a partir dos conceitos de


funcionalidade e de incapacidade, relacionados aos sistemas do movimento no contexto da
UTI;
■■ reconhecer algumas deficiências dos sistemas mental, cardiovascular, respiratório e
neuromioarticular relevantes para o fisioterapeuta na UTI;
■■ identificar os instrumentos de avaliação utilizados na UTI a partir do conceito de funcionalidade
e incapacidade;
■■ elaborar o diagnóstico fisioterapêutico na UTI.

■■ Esquema conceitual

Escalas para avaliação das


deficiências da função mental
Instrumentos de avaliação
das deficiências na função
cardiovascular

Diagnóstico fisioterapêutico Avaliação da função respiratória

Avaliação da função
Restrição à participação social neuromioarticular

Caso clínico Instrumentos para avaliação das


limitações para realização de
Conclusão atividades

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■■ Diagnóstico fisioterapêutico

| PROFISIO FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA ADULTO | Ciclo 5 | Volume 1 |


LEMBRAR
Como o principal objetivo do fisioterapeuta é avaliar o impacto que as alterações
do estado de saúde e a inatividade exercem sobre os sistemas responsáveis pelo
movimento humano, o diagnóstico pode ser baseado nos conceitos da Classificação
Internacional da Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF), publicada pela
Organização Mundial de Saúde (OMS) em 2001.6

Essa classificação define domínios necessários para elaboração do diagnóstico, que englobam
os seguintes termos:

■■ funcionalidade: estruturas e funções do corpo, atividades e participação social;


■■ incapacidade: deficiência, limitação de atividade e restrição à participação social.

Algumas definições da CIF, referentes aos seus domínios, encontram-se descritas no Quadro 1,
a seguir.
Quadro 1

CONCEITOS DA CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DA


FUNCIONALIDADE, INCAPACIDADE E SAÚDE
Domínios Definição
Funções fisiológicas dos sistemas orgânicos (incluindo as funções psicológicas), ou seja,
Funções do refere-se a como cada sistema executa seus objetivos. Exemplo: a função do sistema
corpo cardiovascular é bombear sangue para os diversos tecidos do corpo; porém, para isso,
é necessário que existam estruturas anatômicas preservadas, como coração e vasos
Estruturas do
Partes anatômicas do corpo, como órgãos, membros e seus componentes
corpo
Atividade Execução das diversas tarefas ou ações pelo indivíduo no seu dia a dia
Participação
Envolvimento que o indivíduo pode ter com as diversas situações da vida real
social
Toda a alteração das funções e estruturas do corpo. Exemplo: o indivíduo que tem
Deficiência miocardiopatia chagásica dilatada terá deficiência de estrutura (coração com anatomia
modificada) e de função (débito cardíaco reduzido)
Problemas que o indivíduo apresenta na execução de suas atividades. Exemplo:
Limitação de
um indivíduo paraplégico tem limitação para andar; porém, pode locomover-se com
atividade
dispositivos auxiliares, como cadeira de rodas
Problemas que o indivíduo pode enfrentar nas situações da vida real. Exemplo: um
Restrição de
indivíduo com hemiplegia poderá ter restrição para participação social de ir à igreja de
participação
forma independente

Esses domínios têm como objetivo descrever a saúde e os estados de saúde alterados pelas
diversas doenças e por condições relacionadas como a inatividade. A CIF engloba todas as
estruturas e funções corporais, não se restringindo apenas aos aspectos relacionados ao
movimento humano. Por isso, é um instrumento utilizado por todos os profissionais de saúde,
diferentemente da Classificação Internacional da Doença (CID), utilizada apenas pelo médico para
classificação das doenças.

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A avaliação da funcionalidade serve para que exista uma linguagem comum em todo
DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

o mundo, no intuito de descrever o impacto que as diversas doenças ou alterações do


estado de saúde promovem nas funções e estruturas do corpo, no desempenho de
atividades e na participação social.6

A partir das definições dos domínios que englobam a funcionalidade e a incapacidade, o


fisioterapeuta poderá utilizar os diversos instrumentos de avaliação dos sistemas que influenciam
o movimento humano para a construção do diagnóstico fisioterapêutico na UTI. Do ponto de vista
epidemiológico, é importante que o fisioterapeuta compreenda a história natural da doença e
suas alterações dos sistemas relacionados ao movimento, para que, a partir disso, possa
propor condutas visando ao tratamento destes distúrbios cinético-funcionais, os quais são muito
frequentes na UTI.

Desta forma, o fisioterapeuta primeiramente terá de identificar as alterações da função mental,


cardiovascular, respiratória e neuromioarticular, promovidas por alterações do estado de
saúde (doenças ou distúrbios, traumas e imobilidade), e o impacto dessas deficiências na limitação
da execução de atividades e na restrição à participação social (Figura 1).

História clínica e diagnóstico


médico de admissão

Exame das limitações de


Exame das funções mental, Fatores ambientais
atividade na UTI
cardiovascular, respiratória e e pessoais
Nível de atividade e participação
neuromioarticular
social prévio

Diagnóstico Objetivo do tratamento:


fisioterapêutico - Minimização da perda
- Manutenção das funções e atividades
- Aumento das funções e atividades

Plano de tratamento Medidas de resultado

Estratégia de tratamento e
escolha das técnicas

Prognóstico de duração do tratamento


(número de sessões diárias)

Trabalho da função de forma isolada


Exemplo: treinamento muscular
Tratamento respiratório

Trabalho das funções dentro da atividade


Exemplo: treino de sentar e levantar

Figura 1 – Fluxograma de elaboração do diagnóstico fisioterapêutico baseado nos conceitos da CIF.


Fonte: Arquivo de imagens do autor.

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| PROFISIO FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA ADULTO | Ciclo 5 | Volume 1 |


Escalas para avaliação das deficiências da função mental
A função mental pode ser entendida como as funções do cérebro nas quais se destacam as
globais (consciência, energia e impulso) e as específicas (memória, linguagem e cálculo).6

A avaliação do nível de consciência e orientação do paciente é de suma importância


para o fisioterapeuta, pois muitas condutas dependem da participação do paciente.
Pacientes não colaborativos ou aqueles que não estabelecem contato necessitam de
condutas específicas, não dependentes da sua colaboração. Já aqueles indivíduos com
problemas de depressão, ansiedade, demência e prejuízo cognitivo também requerem
atenção especial e tratamento específico, a fim de que se obtenham os resultados
desejados.

Nas UTIs, o uso de algumas medicações também pode afetar a função mental. Os medicamentos
sedativos são muito utilizados em pacientes críticos; entretanto, sabe-se que a sedação, apesar
de seus benefícios, também apresenta associação com o aumento da morbidade e mortalidade,
quando utilizada de forma excessiva.7 Por isso, nas UTIs, a retirada diária da sedação é uma
conduta preconizada, devendo ser adotada rotineiramente pela equipe multiprofissional.8

Para que o nível de sedação seja mantido em um grau de segurança, oferecendo o mínimo de
efeitos deletérios para o paciente, devem ser utilizadas escalas que avaliem o nível de sedação.
Essas escalas permitem que a sedação seja ajustada para que o paciente se mantenha o mais
acordado possível, sem agitação e/ou exposição a riscos. As principais escalas de sedação são a
de Ramsay9 e a escala de sedação e agitação de Richmond (RASS).10

Alguns protocolos para recuperação funcional e cognitiva são estratificados de acordo com a
classificação na escala de RASS,11 que é mais completa em relação à de Ramsay, pois caracteriza
melhor os pacientes agitados e, até mesmo, os sedados.

LEMBRAR
Para os pacientes acordados e que apresentam quadros de agitação, devem ser
utilizados instrumentos para identificação de delirium, destacando-se o Confusion
Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU).12 A presença de delirium
é um dado importante para a equipe de saúde, pois esse distúrbio está associado a
desfechos negativos durante a internação hospitalar, sendo a mobilização uma das
formas de tratamento não farmacológico.

Em pacientes com redução do nível de consciência, na ausência de sedativos e


com história clínica de disfunções do sistema nervoso central, a escala de coma
de Glasgow é o instrumento mais aplicado. Além de informar sobre a evolução do
quadro neurológico, essa escala permite ao fisioterapeuta auxiliar no direcionamento
do plano terapêutico, além de captar respostas neurológicas às técnicas de
mobilização.13

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Instrumentos de avaliação das deficiências na função cardiovascular
DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

A função cardiovascular é a capacidade de o sistema cardiovascular suprir as


necessidades metabólicas dos tecidos e órgãos, evitando o desequilíbrio entre
oferta e consumo de oxigênio. Situações em que o consumo é superior à oferta de
oxigênio expõem o paciente à anaerobiose, com risco de morte se não revertida.13

As alterações da função cardiovascular ocorrem com o aumento do consumo de oxigênio pelos


diversos tecidos corporais e/ou pela redução da oferta de oxigênio aos tecidos.14 A redução na
oferta de oxigênio aos tecidos pode ser proveniente da redução do débito cardíaco para os tecidos
corporais e do conteúdo arterial de oxigênio (CaO2).

A redução do débito cardíaco pode ser originada de doenças no músculo cardíaco, como
miocardiopatias, quadros de choque cardiogênico, como no edema agudo de pulmão, e da redução
da aptidão cardiorrespiratória, causada pela imobilidade prolongada. Dentre os problemas que
afetam a oferta de fluxo sanguíneo para os tecidos, o tromboembolismo arterial e o aumento
da resistência vascular periférica por uso de drogas vasoativas são alguns dos principais
exemplos.

Como causas da diminuição do CaO2 destacam-se as reduções na quantidade de hemoglobina,


como nas anemias, e da pressão parcial de oxigênio arterial (hipoxemia).

Como desencadeadores do aumento do consumo de oxigênio corporal podem ser incluídos o


exercício físico e os quadros de infecção sistêmica13,14 (Figura 2).

Volume sistólico
Débito
cardíaco
Frequência cardíaca
DO2 (Oferta de O2)
Hemoglobina

CaO2 SatO2

PaO2

Diferença arteriovenosa
VO2 (Consumo de O2) Extração tecidual
(CaO2-CvO2)
Figura 2 – Fluxograma da função cardiovascular, baseado na oferta e no consumo de oxigênio.
Fonte: Adaptada de McArdle e colaboradores (2008).14

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| PROFISIO FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA ADULTO | Ciclo 5 | Volume 1 |


Cabe ao fisioterapeuta identificar quais são as alterações presentes na função cardiovascular e
quais são as suas causas, para posterior elaboração do tratamento específico, visando:

■■ à melhora da aptidão cardiovascular;


■■ ao recondicionamento muscular periférico;
■■ à progressão do nível de funcionalidade dos doentes críticos;
■■ à definição da perspectiva de prognóstico.

Stiller e colaboradores descreveram a função cardiovascular como uma variável que deve ser
mensurada para estratificação da intensidade da mobilização do doente crítico, em função de
sua associação com a capacidade de trabalho dos músculos periféricos, cardíaco e respiratórios,
além da influência da atividade física no consumo de oxigênio.15,16

Protocolos de mobilização que promovam aumento excessivo do consumo tissular


de oxigênio, superior a sua oferta, desencadeiam o surgimento de acidose láctica,
expondo os pacientes, que já apresentam baixa oferta de oxigênio, a risco. Dessa
forma, é fundamental que, durante a elaboração do diagnóstico fisioterapêutico, seja
relatada qual é a alteração da função cardiovascular, já que essa informação auxiliará
no planejamento dos objetivos terapêuticos.

Os principais itens da função cardiovascular, avaliados à beira do leito, são:

■■ pressão arterial (sistólica, diastólica e média);


■■ frequência cardíaca.

A pressão arterial pode ser mensurada não invasivamente, por meio da utilização conjunta do
esfignomanômetro e do estetoscópio ou do monitor multiparamétrico e, de forma invasiva, por
meio da introdução de um cateter no interior de uma artéria periférica.

A pressão sistólica tem relação com o débito cardíaco, diferentemente da diastólica, que tem maior
relação com a resistência vascular periférica. Os valores de normalidade descritos para a variável
pressão arterial estão entre 90 e 140mmHg para sistólica e 60 e 90mmHg para diastólica.

LEMBRAR
Valores de pressão sistólica maiores do que 180mmHg e de pressão arterial média
menores do que 65 ou maiores do que 110mmHg são considerados critérios para a
interrupção da mobilização.17

A frequência cardíaca apresenta como referência valores entre 60 e 100 batimentos por minuto (bpm).

LEMBRAR
Frequências cardíacas superiores a 130 ou inferiores a 40bpm e valores maiores
do que 70% da frequência cardíaca predita para a idade, também são considerados
critérios de interrupção da mobilização.17

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Variáveis cardiovasculares anormais durante o repouso podem ser indicativas de alteração da
DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

reserva cardiovascular; entretanto, a história clínica e o uso de algumas medicações também


devem ser considerados para descrição dessa deficiência do sistema cardiovascular. Algumas
dessas alterações de reserva cardiovascular só podem ser identificadas durante o esforço, o qual
nem sempre é possível de se ofertar ao paciente crítico.

Algumas outras mensurações, como índice de percepção do esforço ou de dispneia aos esforços
(IPE ou escala de Borg) e equivalente metabólico (MET), e mensurações mais específicas, como
saturação venosa central,18 lactato sanguíneo, consumo máximo de oxigênio e concentração de
hemoglobina, também podem ser usadas para elaborar o diagnóstico e, consequentemente, o
plano fisioterapêutico em algumas situações.17

Existem condições clínicas em que as condutas devem ser realizadas de forma bem criteriosa,
em virtude da instabilidade da função cardiovascular, como na fase aguda do infarto agudo do
miocárdio. Isso se deve ao fato de que, apesar de a pressão arterial e da frequência cardíaca
estarem dentro da faixa considerada normal, o aumento do consumo de oxigênio pode expor o
paciente à piora do dano isquêmico miocárdico.

Uma boa comunicação entre o fisioterapeuta e o médico intensivista e a adequada


vigilância dos parâmetros cardiovasculares são muito importantes para que exista
segurança na implementação de condutas fisioterapêuticas em pacientes críticos com
instabilidade na função cardiovascular.

ATIVIDADE

1. De acordo com a CIF, qual das alternativas a seguir indica um possível problema de
função?

A) Dificuldade para deambular longas distâncias.


B) Não conseguir se deslocar até a igreja.
C) Incapacidade para transferir-se de sentado para de pé.
D) Redução da força muscular do quadríceps.
Resposta no final do artigo

2. Por que é importante que o fisioterapeuta compreenda a história natural da doença?

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3. Quais são as funções globais e as funções específicas do cérebro?

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4. Em relação à função mental, qual das alternativas a seguir está INCORRETA?

A) O grau de sedação de um paciente influencia a determinação do plano fisioterapêutico.


B) O fisioterapeuta atua diretamente sobre as alterações na função mental.
C) A presença de delirium modifica o diagnóstico e o direcionamento do tratamento
fisioterapêutico.
D) A escolha da escala a ser utilizada para avaliação da função mental dependerá da
condição neurológica do indivíduo.
Resposta no final do artigo

5. Por que a retirada diária da sedação é uma conduta preconizada nas UTIs e deve
ser adotada rotineiramente pela equipe multiprofissional?

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6. Qual é a orientação para que o nível de sedação seja mantido em um grau de


segurança?

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7. Em que casos a escala de Glasgow costuma ser aplicada?

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8. Em relação à função cardiovascular, qual das alternativas a seguir está INCORRETA?
DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

A) Em um paciente com choque séptico, a deficiência cardiovascular inicial é o aumento


do consumo de oxigênio.
B) As deficiências da função cardiovascular, de forma geral, são o aumento do consumo
de oxigênio ou a redução da oferta de oxigênio para os tecidos.
C) Pacientes com insuficiência cardíaca congestiva apresentam como deficiência
cardiovascular a redução da oferta de oxigênio por redução do débito cardíaco.
D) Pressão arterial e frequência cardíaca são as únicas variáveis capazes de descrever
a deficiência da função cardiovascular.
Resposta no final do artigo

9. Quais são os principais exemplos de problemas que afetam a oferta de fluxo sanguíneo
para os tecidos?

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10. Quais são os principais itens da função cardiovascular a serem avaliados à beira do
leito?

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11. Quais são os critérios de interrupção da mobilização relacionados à pressão arterial


e à frequência cardíaca?

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Avaliação da função respiratória


A função respiratória consiste na capacidade de o sistema respiratório transferir o oxigênio do
ambiente para a circulação pulmonar e o gás carbônico (CO2) produzido nos tecidos da circulação
pulmonar para o ambiente. Para isso, é necessário que exista adequada ventilação alveolar,
difusão alveolocapilar e perfusão pulmonar.

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| PROFISIO FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA ADULTO | Ciclo 5 | Volume 1 |


A ventilação alveolar depende do adequado desempenho dos músculos inspiratórios. A contração
desses músculos é necessária para que o ar possa ser conduzido do ambiente para o interior
dos pulmões, vencendo as forças de oposição, caracterizadas pela resistência de vias aéreas e
elastância do sistema respiratório (Figura 3).

Músculo respiratório
Resistência de vias aéreas
Ventilação
Elastância do sistema
Oferta de oxigênio pulmão-caixa torácica

Função respiratória Oxigenação Difusão (A-a) O2

Consumo de oxigênio Demanda ventilatória VM/VO2

Figura 3 – Fluxograma da função respiratória.


Fonte: Adaptada do McArdle e colaboradores (2008).14

LEMBRAR
Apesar de a expiração basal ser passiva, a força dos músculos expiratórios é
fundamental para promover a eliminação das secreções presentes no interior das
vias aéreas.14,19,20

O processo de difusão dos gases depende diretamente da diferença de pressão dos gases entre
o meio intra-alveolar e intracapilar, da área disponível para troca gasosa e da constante de difusão
do gás, sendo inversamente proporcional à espessura da membrana alveolocapilar.14,19

A oxigenoterapia ou técnicas de expansão pulmonar com pressão positiva, ofertadas


aos pacientes com hipoxemia, podem favorecer a melhora da oxigenação arterial por meio do
aumento da pressão alveolar de oxigênio (PAO2). Nas situações de aumento da espessura da
membrana alveolocapilar, como nos casos de congestão pulmonar e edema intersticial, o uso da
pressão positiva expiratória final (PEEP) pode contribuir para a redução dessa espessura, com
consequente melhora da oxigenação, até que os efeitos do tratamento clínico sejam obtidos.

Durante a avaliação da função respiratória, o equivalente ventilatório, definido como o volume


minuto necessário para suprir o consumo de oxigênio dos tecidos corporais, também merece
destaque. Em média, o indivíduo precisa deslocar 25 litros de ar para o interior do sistema
respiratório para que possa ser consumido 1L de oxigênio, em uma atividade com intensidade de
aproximadamente 55% do consumo máximo de oxigênio.14

Problemas de perfusão, como tromboembolismo pulmonar, impedem que o oxigênio alveolar seja
transferido para o capilar pulmonar, originando distúrbio da relação ventilação-perfusão, definido
como espaço morto alveolar.

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Para identificação das alterações de função respiratória e posterior elaboração do
DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

diagnóstico, é necessária uma avaliação detalhada, iniciada com:

■■ realização da anamnese para registro das queixas;


■■ coleta da história clínica;
■■ identificação da presença de comorbidades.

Posteriormente, iniciam-se os exames de:

■■ inspeção;
■■ palpação;
■■ percussão;
■■ ausculta.

A primeira aferição pode ser iniciada com a medida de oxigenação, obtida por meio da oximetria
de pulso. Seus valores de normalidade encontram-se acima de 96%;19 entretanto, a oxigenação
reduzida pode ter várias causas que devem ser identificadas.

A inspeção do padrão ventilatório é um importante componente da avaliação do sistema


respiratório, caracterizando-o como torácico, diafragmático ou misto. Essa inspeção demonstra
se o paciente apresenta:

■■ sinais de aumento de trabalho muscular inspiratório ou expiratório, decorrentes do aumento


das cargas opositoras da ventilação;
■■ problemas de oxigenação;
■■ aumento de demanda ventilatória, decorrente da atividade física ou de condições patológicas.

LEMBRAR
A frequência respiratória (FR) deve ser sempre avaliada, e o seu valor é utilizado
para cálculo do volume minuto (volume corrente x FR). Os valores de normalidade
encontram-se entre 12 e 20 incursões, aceitando-se valores superiores em
patologias crônicas, como a fibrose pulmonar.

A ausculta pulmonar permite a avaliação do som pulmonar normal (murmúrio vesicular) e dos
ruídos adventícios. A redução ou abolição do murmúrio vesicular, além da presença de ruídos
adventícios, aponta para a presença de problemas ventilatórios, que podem ter relação com
alterações na pressão elástica dos pulmões e da caixa torácica ou na pressão resistiva de vias
aéreas.

O murmúrio vesicular reduzido na base pulmonar pode ser resultante do aumento da


pressão elástica, em função da presença de derrame pleural. Entretanto, também pode
ocorrer em pacientes com redução da força muscular diafragmática, como na paresia
unilateral do nervo frênico.

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| PROFISIO FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA ADULTO | Ciclo 5 | Volume 1 |


Nas situações em que exista problema de origem ventilatória, podem ser utilizados instrumentos
objetivos para mensurar as variáveis que compõem a ventilação, como:

■■ ventilômetro;
■■ espirômetro;
■■ peak flow;
■■ manovacuômetro.

Entre as variáveis analisadas, destacam-se:

■■ capacidade vital lenta (CVL) ou forçada (CVF);


■■ pressões respiratórias máximas (inspiratória – Pimáx e expiratória – Pemáx);
■■ volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1);
■■ pico de fluxo expiratório (PFE).

Valores reduzidos de CVL ou CVF sugerem redução da complacência pulmonar e/ou da caixa
torácica ou redução da força muscular inspiratória. Algumas equações predizem os valores
normais de capacidade vital, baseando-se no peso, na altura e no sexo, servindo de base para o
acompanhamento da evolução do quadro clínico.21

As equações preditas para a CVF de Pereira e colaboradores descrevem:

Homens = [(estatura (cm) x 0,0599] – [idade (anos) x 0,0213] – [peso (kg) x 0,0106] –
3,748

Mulheres = [estatura (cm) x 0,0441) – [idade (anos) x 0,0189] – 2,848

A capacidade vital (CV) também pode ser avaliada da forma indireta, na ausência de ventilômetro
ou espirômetro, por meio da contagem numérica de 1 até 20, a qual foi associada a um valor de
CVF maior do que 20mL/kg.22 Esse ponto de corte de 20mL/kg foi descrito por especialistas com
um parâmetro norteador para a conduta de fisioterapia respiratória, por meio de técnicas que
aumentam a pressão alveolar, quando inferior a 20, e técnicas que reduzem a pressão pleural,
quando superior a 20.23

A CV indireta apresentou alta sensibilidade (100%) e especificidade (71,95%) em pacientes no


pós-operatório de cirurgia abdominal, além de valor preditivo negativo (VPN) de 100%, podendo
ser mais um parâmetro de avaliação da função respiratória na ausência de aparelhos para
mensuração da CVF.22

Na suspeita de fraqueza da musculatura respiratória, deve-se mensurar as pressões respiratórias


máximas por meio do manovacuômetro, as quais apresentam equações de referência para a
população brasileira.24 As equações preditas para as pressões respiratórias máximas descrevem:

Homens: Pimáx= -1,24 x idade + 232,37/Pemáx= -1,26 x idade + 183,31

Mulheres: Pimáx= -0,46 x idade + 74,25/Pemáx= -0,68 x idade = 119,35

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A Pimáx apresenta maior sensibilidade na identificação de fraqueza muscular inspiratória quando
DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

comparada à CVL ou CVF.25 Já a redução do PFE ou do VEF1 indica aumento da resistência


e obstrução das vias aéreas. Valores de PFE inferiores a 160Lpm apontam para redução da
eficiência da tosse e quadros obstrutivos, com indicação de utilização de dispositivos que auxiliem
na remoção de secreção.26

LEMBRAR
Em pacientes ventilados mecanicamente, é possível medir a complacência do
sistema respiratório (estática e dinâmica), a resistência do sistema respiratório, a
autoPEEP, além de observar-se o comportamento dos gráficos de volume, pressão
e fluxo em função do tempo (V x T; P x T; F x T) e das alças fluxo x volume e pressão
x volume.

Na prática clínica, os valores de referência sugeridos para resistência de vias aéreas são aqueles
inferiores a 5cmH2O/L/s e, para complacência pulmonar estática, entre 50 e 80mL/cmH2O. Na
suspeita de hiperinsuflação pulmonar dinâmica, a autoPEEP tem utilidade para o diagnóstico e
tratamento. A obtenção da pressão de platô é útil para estabelecimento da estratégia protetora em
pacientes com suspeita de síndrome do desconforto respiratório agudo e risco de lesão pulmonar
induzida pela ventilação mecânica. Atualmente, sugere-se a manutenção da pressão de platô
abaixo de 28 a 30cmH2O.27,28

LEMBRAR
Em um cenário com diversos instrumentos de avaliação, o fisioterapeuta deve
ser capaz de escolher os recursos mais apropriados para identificação precoce
das alterações da função respiratória ou dos fatores de risco para sua ocorrência,
visando à elaboração do diagnóstico fisioterapêutico e posterior elaboração dos
objetivos de tratamento. Nem toda alteração funcional é reversível com o tratamento
fisioterapêutico, tampouco toda alteração pode ser revertida de forma imediata.
Cabe ao fisioterapeuta direcionar seus esforços e destinar seu tempo para aquelas
condições nas quais existe viabilidade de tratamento em curto, médio e longo prazos.

Avaliação da função neuromioarticular


A função neuromioarticular é responsável pela realização dos diversos movimentos corporais, e
necessita, dessa forma, de um sistema neural íntegro (via sensitiva ou aferente, controle central
e via eferente ou motora), um músculo esquelético capaz de executar contração muscular efetiva
e uma articulação que permita a mobilidade. Várias alterações nessa função podem ocorrer no
ambiente de terapia intensiva, em grande, parte pela imobilidade e gravidade dos pacientes.

Dentre as principais alterações encontradas no ambiente de UTI estão a redução da força e da


resistência da musculatura periférica e do tônus muscular, além das alterações da amplitude de
movimento articular e déficit de equílibrio e coordenação motora. Para avaliação da força muscular
esquelética, a modalidade mais utilizada, em virtude da sua praticidade, é o teste muscular
manual. Seu escore varia de 0 a 5, sendo 0 a pontuação dada quando não existe contração
muscular e 5 quando o músculo vence a gravidade contra resistência moderada.

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LEMBRAR
Apesar da excelente confiabilidade até o grau três (vence a gravidade sem
resistência), o teste muscular manual apresenta limitações quanto à padronização
da intensidade da resistência por parte dos avaliadores, identificação da força prévia
do paciente e das diferenças entre a força dos diversos grupos musculares nos
graus quatro e cinco de força muscular.

Um escore de força muscular proposto pelo Medical Research Council (escore MRC), o qual
engloba a força de três grupos musculares dos membros superiores (abdutores do ombro, flexores
do cotovelo e extensores do punho) e três dos membros inferiores (flexores do quadril, extensores
do joelho e dorsiflexores do tornozelo), emprega o escore do teste muscular manual, quantificando
bilateralmente esses seis grupos musculares, sendo sua pontuação variável entre zero e 60. Esse
escore tem sido muito utilizado no ambiente hospitalar, apresentando utilidade na identificação da
fraqueza muscular do doente crítico (pontuação total inferior a 48).29-31

Outra forma de mensurar a força muscular periférica é a dinamometria de preensão palmar,


a qual avalia a força dos flexores do punho e dos dedos e tem grande associação com a força
muscular periférica global. A confirmação da fraqueza muscular pode ser obtida quando os valores
da força de preensão palmar são inferiores a 20Kgf em mulheres e 30Kgf em homens, sendo
atualmente utilizado como uma das variáveis para o diagnóstico de sarcopenia.32

LEMBRAR
Valores da força de preensão palmar inferiores a 7Kgf para mulheres e 11Kgf para
homens estão relacionados com a presença de fraqueza muscular adquirida na
UTI.33

Em pacientes com doenças neurológicas e sinais de aumento da resistência ao manuseio passivo,


deve-se avaliar o tônus muscular por meio da escala de Ashworth, com pontuação variável entre
0 e 4. Valores maiores do que 0 são indicativos de hipertonia progressiva. Já para avaliação da
amplitude de movimento articular, o método utilizado é a goniometria, embora pouco aplicada
nas UTIs.34

É fundamental que os avaliadores sejam treinados e que as técnicas sejam padronizadas,


reduzindo, assim, os erros sistemáticos de avaliação, os quais prejudicam a elaboração
do protocolo fisioterapêutico.19

Instrumentos para avaliação das limitações para realização de atividades


Entre as principais atividades que devem ser avaliadas na UTI, estão a capacidade para realização
de transferências (decúbito dorsal no leito até a posição ortostática) e a deambulação.35 Nesse
contexto, antes do fisioterapeuta realizar a avaliação da capacidade do indivíduo executar essas
transferências, é necessário que ele registre as atividades executadas pelo paciente antes da
admissão na UTI.36 A identificação da participação social prévia (prática de futebol, caminhada,
entre outros) auxiliará no direcionamento do plano de tratamento.

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24
Diversos são os instrumentos que avaliam as limitações para realização de atividades. Alguns
DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

desses instrumentos avaliam apenas a capacidade de transferências e de deambulação, enquanto


outros avaliam a velocidade de marcha e a distância de caminhada.

A escala de Barthel (Quadro 2) é um dos instrumentos já utilizados para mensurar as capacidades


de locomoção, autocuidado e transferência em pacientes críticos; entretanto, inclui algumas
atividades difíceis de serem avaliadas durante a internação na UTI.37,38
Quadro 2

PONTUAÇÃO DA ESCALA DE BARTHEL MODIFICADA PARA DEAMBULAÇÃO


1 O paciente é totalmente dependente para deambular

2 O paciente necessita da presença constante de uma ou mais pessoas durante a deambulação

3 O paciente requer assistência de uma pessoa para alcançar ou manipular os dispositivos auxiliares
O paciente é independente para deambular; porém, necessita de auxílio para andar 50 metros ou
4 supervisão em situações perigosas
O paciente é capaz de colocar os braces, assumir a posição ortostática, sentar e colocar os
5 equipamentos na posição para uso. Pode ser capaz de usar todos os dispositivos e andar 50 metros
sem auxílio ou supervisão
Fonte: Minosso e colaboradores (2010).39

Outra ferramenta diagnóstica empregada na UTI é a medida de independência funcional


(MIF)36,38,40,41 (Quadro 3),,a qual apresenta domínios parecidos com os da escala de Barthel;
porém, apresenta pontuação diferente para as diversas atividades, como a deambulação. A MIF
talvez quantifique melhor o grau de auxílio que o paciente precisa na UTI em relação à escala de
Barthel, já que, nesta, a pontuação máxima para a locomoção, por exemplo, equivale ao paciente
andar 50 metros, mesmo com o uso de dispositivo assistido, diferentemente da MIF, na qual o
mesmo seria classificado como independência modificada.
Quadro 3

PONTUAÇÃO DA ESCALA DE MEDIDA DE INDEPENDÊNCIA FUNCIONAL PARA


OS DIVERSOS DOMÍNIOS AVALIADOS, INCLUINDO DEAMBULAÇÃO
Necessita de assistência total ou a tarefa não é realizada. Utiliza menos de 25%
1 Assistência total
do esforço necessário para realizar a tarefa
Assistência Utiliza menos de 50% do esforço necessário para completar a tarefa, mas não
2 máxima necessita de auxílio total
Assistência Necessita de assistência moderada, mais do que simplesmente tocar. Realiza
3 moderada 50% do esforço necessário na tarefa
Assistência Necessita de assistência mínima, um simples tocar, possibilitando a execução
4 mínima da atividade. Realiza 75% do esforço necessário na tarefa
Necessita somente de supervisão, comandos verbais ou modelos para realizar
5 Supervisão a tarefa, sem a necessidade de contato; a ajuda é somente para preparar a
tarefa, quando necessário
Independência Capaz de realizar tarefas com recursos auxiliares, necessitando de mais tempo;
6 modificada porém, as realiza de forma segura e totalmente independente
Independência Toda tarefa que envolve uma atividade é realizada de forma segura, sem
7 completa modificações ou recursos auxiliares, em um tempo razoável
Fonte: Riberto e colaboradores (2001).42

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Tanto a MIF quanto a escala de Barthel apresentam como inconveniente o fato de incluírem diversas
atividades difíceis de serem avaliadas no ambiente hospitalar. Recentemente, foi validada uma
escala aplicável a doentes hospitalizados, denominada Functional Status Score (FSS),43 que
apresenta apenas cinco domínios, relacionados às principais atividades realizadas no ambiente
hospitalar (rolar no leito, transferir-se do leito para sentado, manter-se sentado, transferir-se de
sentado para de pé e deambular). Sua pontuação é semelhante à MIF (1 a 7), totalizando um
escore mínimo de 5 e máximo de 35.

Para avaliação do desempenho durante a execução de algumas atividades, um bom instrumento


é o Time Up and Go (TUG),41 e consiste na avaliação do tempo necessário para o indivíduo
levantar-se de uma cadeira, andar três metros e retornar para posição sentada na mesma cadeira.
Indivíduos normais executam essa ação em menos de 10 segundos. Os principais fatores limitantes
dessa atividade são os problemas de força, equilíbrio e coordenação. Uma das limitações desse
instrumento de avaliação refere-se ao fato de uma parte dos pacientes hospitalizados não serem
capazes de realizá-lo.

A velocidade de marcha também avalia o desempenho físico, sendo considerada por alguns
autores como o sexto sinal vital.44 Seu aspecto positivo é a fácil e rápida execução nos pacientes
que são capazes de deambular. O ponto de corte recentemente utilizado é 0,8m/s, o qual é
indicativo de desempenho ruim.32

Outro instrumento para avaliação do desempenho funcional é o teste de caminhada de dois ou


seis minutos, no qual o paciente tem que deambular a maior distância possível, nos intervalos de
tempo propostos, com a máxima velocidade tolerada de acordo com a sua capacidade. Ao final do
intervalo de tempo, será identificada a distância máxima percorrida, a qual será comparada aos
valores de referência.45

A escala de equilíbrio de Berg também pode ser utilizada na UTI para avaliação de algumas
atividades, como durante a transferência da posição sentada para posição ortostática (Quadro 4).
Quadro 4

DOMÍNIO DA ESCALA DE EQUILÍBRIO DE BERG –


DA POSIÇÃO SENTADA PARA DE PÉ
4 Capaz de levantar-se sem utilizar as mãos e estabilizar-se independentemente

3 Capaz de levantar-se independentemente utilizando as mãos

2 Capaz de levantar-se utilizando as mãos após diversas tentativas

1 Necessita de ajuda mínima para levantar-se ou estabilizar-se

0 Necessita de ajuda moderada ou máxima para levantar-se


Fonte: Burtin e colaboradores (2009).46

O teste de caminhada de seis minutos, a escala de Berg e o TUG são indicados para a
avaliação de pacientes com capacidade física mais elevada, diferentemente dos outros
instrumentos, que avaliam atividades mais elementares.

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Alguns instrumentos que avaliam atividades (transferência de decúbito dorsal para sentado,
DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

ortostase e deambulação), como o teste de caminhada de 50 metros, podem ser utilizados para
avaliação das respostas da função cardiovascular em pacientes com síndrome coronariana
aguda na UTI. Em estudo recente, esse teste não apresentou complicações em pacientes após
24 horas do evento coronariano. As principais variáveis mensuradas durante o teste foram:47

■■ pressão arterial (sistólica, diastólica e média);


■■ duplo produto;
■■ saturação de oxigênio no sangue (SaO2);
■■ IPE.

O Quadro 5, a seguir, apresenta os diversos instrumentos de avaliação das funções e estruturas


corporais relacionadas ao movimento e à capacidade de realização de atividades na UTI.
Quadro 5

INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO DAS FUNÇÕES E ESTRUTURAS


CORPORAIS E DAS ATIVIDADES EXECUTADAS NA UTI
Estrutura e função corporal Atividade
Função mental (Glasgow, Ramsay, RASS e CAM-ICU) ■■ MIF
Função cardiovascular (PAS, PAD, PAM, FC, duplo
■■ Índice de Barthel, FSS-ICU
produto, escala de dispneia de Borg e IPE)
Função respiratória (FR, PMV, ausculta pulmonar, SpO2,
■■ Equilíbrio de Berg, velocidade de marcha,
SaO2, CVF, CV indireta Pimáx, Pemáx e PFE, Cestática,
TUG
Presistiva e Cdinâmica)
Função neuromioarticular (MRC-EMM, FPP, tônus, ■■ Teste de caminhada de 50m e teste de
equilíbrio, amplitude de movimento articular) caminhada de 6 minutos
Fonte: Adaptado de Nordon-Craft e colaboradores (2012).48

■■ Restrição à participação social


O ambiente de UTI ou a hospitalização, por si só, pode ser considerado como restrição à
participação social, pois o paciente está impedido de vivenciar situações cotidianas. Compreender
a participação social do paciente previamente à internação é importante para auxiliar na busca
pela sua motivação e para propor condutas terapêuticas mais específicas.

A intervenção fisioterapêutica com foco na manutenção da capacidade de realizar as atividades


contribui para o retorno mais precoce do paciente à participação social, incluindo atividades
relacionadas ao lazer e/ou ao trabalho. Os questionários de qualidade de vida destinam-se à
avaliação do impacto da restrição da participação social sobre a função mental, física e emocional.
Um exemplo de questionário genérico de qualidade de vida com essa finalidade é o Medical
Outcome Study 36 – item Short Form Health Survey (SF-36).37,46

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ATIVIDADE

12. Em que situações o uso da PEEP é indicado?

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............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

13. Qual das alternativas a seguir apresenta uma possível limitação de atividade?

A) Aumento do tônus muscular.


B) Redução da amplitude de movimento articular.
C) Deambulação com apoio moderado.
D) Força muscular reduzida.
Resposta no final do artigo

14. Durante a ausculta pulmonar, quais são os sinais que apontam para a presença de
problemas ventilatórios?

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............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

15. Em problemas de origem ventilatória, que instrumentos podem ser utilizados para
mensurar as variáveis que compõem a ventilação?

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

16. O que valores reduzidos de CVL ou CVF sugerem?

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28
17. Qual é a recomendação em caso de suspeita de fraqueza da musculatura respiratória?
DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

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............................................................................................................................................
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18. O que valores de PFE inferiores a 160Lpm indicam?

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

19. Analise as afirmativas a seguir sobre a função respiratória.

I – A ventilação compreende a ação das forças que deslocam o ar para dentro do


sistema respiratório (músculos respiratórios) contra as forças que dificultam a sua
entrada (resistência de vias aéreas e elastância dos pulmões e da caixa torácica).
II – Muitos problemas de oxigenação são provenientes de problemas na ventilação.
III – A demanda ventilatória está aumentada durante o exercício.
IV – O fisioterapeuta, por meio de suas técnicas, pode auxiliar na melhora de deficiências
da função respiratória.

Estão corretas:

A) as afirmativas I e II.
B) as afirmativas I, II e IV.
C) as afirmativas II e III.
D) todas as afirmativas.
Resposta no final do artigo

20. Quais são as principais alterações na função neuromioarticular encontradas no


ambiente de UTI?

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21. Em relação às limitações, quais são as principais atividades que devem ser avaliadas
na UTI?

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............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

22. Analise as afirmativas a seguir sobre as limitações para execução de atividades na


UTI.

I – A capacidade prévia de realização de atividades auxilia no direcionamento do plano


fisioterapêutico.
II – Locomoção e transferências são as principais atividades avaliadas nesse ambiente.
III – Não se realizam testes para avaliação direta das limitações de atividade.
IV – A principal limitação de atividade é a fraqueza muscular periférica.

Estão corretas:

A) as afirmativas I e II.
B) as afirmativas II, III e IV.
C) as afirmativas I, II e III.
D) todas as afirmativas.
Resposta no final do artigo

23. Em relação às proposições a seguir, preencha os parênteses de acordo com os


seguintes conceitos: (D) deficiência, (A) limitação de atividade e (P) restrição à
participação social.

( ) Transferência de decúbito dorsal para lateral com auxílio leve.


( ) Incapacidade de jogar futebol.
( ) Aumento anormal da cifose torácica.
( ) Hipotensão arterial.
( ) Aumento da resistência de vias aéreas superiores.
( ) Deambulação com auxílio de andador.
( ) Não transferência de sentado para ortostase.
( ) Incapacidade de exercer seu trabalho como policial.
( ) Redução da força muscular respiratória.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) A–P–P–D–D–P–A–A–P
B) P–P–D–S–D–A–P–P–D
C) D–P–D–D–A–P–P–A–D
D) A–P–D–D–D–A–A–P–D
Resposta no final do artigo

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■■ Caso clínico
DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

Paciente do sexo masculino, 77 anos, com internação prolongada na UTI por


insuficiência respiratória secundária à pneumonia grave e choque séptico (resolvido).
Evolui deprimido, colaborando pouco com as condutas.

As medidas aferidas foram:

PA= 135 x 63mmHg, FC= 98bpm em ventilação mecânica (modo assistido em pressão
de suporte, pressão de suporte = 20cmH2O, PEEP = 5cmH2O e FiO2 = 40%), gerando
volume corrente = 6,5mL/kg, frequência respiratória = 23ipm e SpO2 = 97%.

Apresenta padrão muscular respiratório sem uso de músculos acessórios e ausculta


pulmonar com murmúrio vesicular reduzido em bases e com roncos apicais. Valores de
PImáx = -18cmH2O. Apresenta movimentação espontânea nos quatro membros, com
redução de força muscular global (grau II) e MRC = 24, com déficit de equilíbrio de tronco
quando na posição sentada.

ATIVIDADE

24. Qual é o diagnóstico fisioterapêutico desse paciente?

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
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Resposta no final do artigo

25. Formule o plano de tratamento fisioterapêutico para esse paciente.

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............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Resposta no final do artigo

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31
■■ Conclusão

| PROFISIO FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA ADULTO | Ciclo 5 | Volume 1 |


O diagnóstico fisioterapêutico é a base para a programação adequada do plano de tratamento e
para a avaliação das respostas e da descrição do possível prognóstico. Para o fisioterapeuta, não
basta apenas a leitura do diagnóstico médico, pois essa informação, por si só, não será capaz de
determinar os distúrbios de movimento e o seu grau de alteração, nos aspectos da função (mental,
cardiovascular, respiratório e neuromioarticular), das atividades (transferências e locomoção) e da
participação social.

Para o diagnóstico preciso e a boa quantificação das respostas ao tratamento, é fundamental a


avaliação fisioterapêutica baseada em instrumentos com elevada acurácia que sejam sensíveis
em identificar as alterações e as respostas aos tratamentos fisioterapêuticos propostos.

■■ Respostas às atividades e comentários


Atividade 1
Resposta: D
Comentário: Fraqueza muscular é um problema da função muscular. As alternativas A e C corres-
pondem ao domínio atividades, e a B, ao domínio participação social.

Atividade 4
Resposta: B
Comentário: O fisioterapeuta atua indiretamente sobre as alterações na função mental, por meio
das suas condutas no sistema respiratório e neuromioarticular.

Atividade 8
Resposta: D
Comentário: Existem outras variáveis que auxiliam na identificação de deficiências de função
cardiovascular, como hemoglobina, saturação venosa central e pressão arterial de oxigênio.

Atividade 13
Resposta: C
Comentário: Deambulação é uma limitação de atividade, e as alternativas A, B e D correspondem
a limitações de funções.

Atividade 19
Resposta: D
Comentário: Todas as afirmativas estão corretas em relação à função respiratória.

Atividade 22
Resposta: C
Comentário: A atividade pode ser avaliada diretamente na UTI por meio de testes de desempenho,
como o de velocidade de marcha, ou solicitando-se a simples realização da marcha na própria
unidade. Fraqueza muscular não é uma limitação de atividade, mas uma deficiência do sistema
neuromioarticular.

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32
Atividade 23
DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

Resposta: D

Atividade 24
Comentário: O diagnóstico fisioterapêutico do paciente é deficiência da função respiratória em
virtude da alteração ventilatória, secundária a aumento de resistência por secreção, redução da
complacência pulmonar decorrente de pneumonia e redução da força muscular inspiratória por
choque séptico, pneumonia e imobilidade, com limitação parcial para atividades de sedestação.

Atividade 25
Comentário: O plano de tratamento fisioterapêutico para o paciente compreende: 1 – desobstru-
ção das vias aéreas pela presença de secreção; 2 – treinamento muscular inspiratório em virtude
fraqueza inspiratória; 3 – Treino de força para membros inferiores e superiores, além do estímulo
ao controle de tronco; 4 – Mobilização global de forma progressiva para melhora do descondicio-
namento físico e cardiorrespiratório.

■■ Referências
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Como citar este documento

Martinez BP. Diagnóstico fisioterapêutico na unidade de terapia intensiva. In: Associação


Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva; Martins
JA, Andrade FMD, Dias CM, organizadores. PROFISIO Programa de Atualização em
Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto: Ciclo 5. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2014.
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