Espirometria

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CARLOS ALBERTO DE CASTRO PEREIRA

DEFINIES
As definies e smbolos usados em espirometria esto situados abaixo(1,2). As grandezas funcionais so expressas em litros nas condies de temperatura corporal (37oC), presso ambiente e saturado de vapor de gua (BTPS). Volume residual (VR): representa o volume de ar que permanece no pulmo aps uma expirao mxima. Capacidade pulmonar total (CPT): o volume de gs nos pulmes aps a inspirao mxima. Capacidade residual funcional (CRF): o volume de ar que permanece nos pulmes ao final de uma expirao usual, em volume corrente. Capacidade vital (CV): representa o maior volume de ar mobilizado, podendo ser medido tanto na inspirao quanto na expirao. Capacidade vital forada (CVF): representa o volume mximo de ar exalado com esforo mximo, a partir do ponto de mxima inspirao. Volume expiratrio forado no tempo (VEFt): representa o volume de ar exalado num tempo especificado durante a manobra de CVF; por exemplo VEF1 o volume de ar exalado no primeiro segundo da manobra de CVF. Fluxo expiratrio forado mximo (FEFmx): representa o fluxo mximo de ar durante a manobra de capacidade vital forada. Esta grandeza tambm denominada de pico de fluxo expiratrio (PFE). Fluxo (FEFx ou FIFx): representa o fluxo expiratrio ou inspiratrio forado instantneo relacionado a um volume do registro da manobra de CVF. Esta grandeza expressa em litros/segundo (BTPS). Fluxo expiratrio forado mdio (FEFx-y%): representa o fluxo expiratrio forado mdio de um segmento obtido durante a manobra de CVF; por exemplo FEF25-75% o fluxo expiratrio forado mdio na faixa intermediria da CVF, isto , entre 25 e 75% da curva de CVF. Tempo da expirao forada (TEF): tempo decorrido entre os momentos escolhidos para incio e trmino da manobra de CVF. Esta grandeza expressa em segundos. Tempo expiratrio forado mdio (TEFx-y%): representa o tempo expiratrio forado mdio de um segmento, obtido durante a manobra da CVF; por exemplo
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Simbologia e nomenclatura para pneumologia STPD Condies padro, temperatura 0oC, presso 760mmHg, a seco BTPS Condies corporais, temperatura corporal, presso ambiente, saturada com vapor dgua ATPD Temperatura e presso ambientais, a seco ATPS Temperatura e presso ambientais, saturada com vapor dgua VR Volume residual VRE Volume de reserva expiratria VC Volume corrente CV Capacidade vital VRI Volume de reserva inspiratria CI Capacidade inspiratria CRF Capacidade residual funcional CPT Capacidade pulmonar total CVI Capacidade vital inspiratria CVF Capacidade vital forada CVFI Capacidade vital forada inspiratria VEFt Volume expiratrio forado (cronometrado) VEFt/CVF% Razo entre volume expiratrio forado (cronometrado) e capacidade vital forada FEFx-y% Fluxo expiratrio forado mdio de um segmento da manobra de CVF FEFx% Fluxo expiratrio forado numa percentagem de volume da CVF FEFmax Fluxo expiratrio forado mximo durante a CVF PFE Pico de fluxo expiratrio VVM Ventilao voluntria mxima TEF Tempo de expirao forada TEFx-y% Tempo expiratrio forado mdio entre dois segmentos de volume da CVF
TEF25-75% o tempo expiratrio forado mdio entre 25 e 75% da CVF. Esta grandeza expressa em segundos. Ventilao voluntria mxima (VVM): representa o volume mximo de ar ventilado em um perodo de tempo por repetidas manobras respiratrias foradas. Espirmetros de volume: so equipamentos destinados a medir volumes e fluxos a partir de um sinal primrio de volume. Espirmetros de fluxo: so equipamentos destinados a medir volumes e fluxos a partir de um sinal primrio de fluxo.
1. ABNT. Espirmetros Requisitos, RJ, 1996;1-9. 2. Jardim JRB, Romaldini H, Ratto OR. Proposta para unificao dos termos e smbolos pneumolgicos no Brasil. J Pneumol 1983;9:45-51.

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1. INTRODUO
A espirometria (do latim spirare = respirar + metrum = medida) a medida do ar que entra e sai dos pulmes. Pode ser realizada durante respirao lenta ou durante manobras expiratrias foradas. A espirometria um teste que auxilia na preveno e permite o diagnstico e a quantificao dos distrbios ventilatrios. A espirometria deve ser parte integrante da avaliao de pacientes com sintomas respiratrios ou doena respiratria conhecida. A espirometria um exame peculiar em medicina, posto que exige a compreenso e colaborao do paciente, equipamentos exatos e emprego de tcnicas padronizadas aplicadas por pessoal especialmente treinado. Os valores obtidos devem ser comparados a valores previstos adequados para a populao avaliada. Sua interpretao deve ser feita luz dos dados clnicos e epidemiolgicos(1,2).
TABELA 1 Espirometria Testes adequados Sistema de espirometria (exato, preciso, validado e calibrado) Curvas obtidas (aceitveis, reprodutveis) Valores de referncia (adequados para populao) Avaliao clnica

2. TCNICA
2.1. GENERALIDADES
A espirometria permite medir o volume de ar inspirado e expirado e os fluxos respiratrios, sendo especialmente til a anlise dos dados derivados da manobra expiratria forada. A capacidade pulmonar total (CPT) a quantidade de ar nos pulmes aps uma inspirao mxima. A quantidade de ar que permanece nos pulmes aps a exalao mxima o volume residual (VR). A CPT e o VR no podem ser medidos por espirometria. O volume eliminado em manobra expiratria forada desde a CPT at o VR a capacidade vital forada (CVF). A capacidade vital pode tambm ser medida lentamente ( CV ), durante expirao partindo da CPT ou durante a inspirao, a partir do VR. Os volumes e capacidades pulmonares so mostrados na Figura 1.

Figura 1 Volumes e capacidades pulmonares

Interpretao

A responsabilidade para a realizao, acurcia e interpretao da espirometria prerrogativa dos pneumologistas. Mdicos generalistas, mesmo treinados, realizam e interpretam freqentemente espirometria de modo inadequado(3), de modo que a realizao por mdicos no especialistas no recomendada(4).

O volume expiratrio forado no primeiro segundo (VEF1) a quantidade de ar eliminada no primeiro segundo da manobra expiratria forada. a medida de funo pulmonar mais til clinicamente. Os resultados espiromtricos devem ser expressos em grficos de volume-tempo e fluxo-volume (Figura 2). essencial que um registro grfico acompanhe os valores numricos obtidos no teste.

REFERNCIAS
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Figura 2 Curva VT e VF

A curva fluxo-volume mostra que o fluxo mximo logo no incio da expirao, prximo CPT, havendo reduo dos fluxos medida que o volume pulmonar se aproxima
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do VR. Os fluxos no incio da expirao, prximos ao PFE, representam a poro esforo-dependente da curva, porque podem ser aumentados com maior esforo por parte do paciente. Os fluxos aps a expirao dos primeiros 30% da CVF so mximos aps um esforo expiratrio modesto e representam a chamada poro relativamente esforo-independente da curva(1). A teoria da limitao da onda a mais aceita atualmente para explicar estes achados(2). A CVF o teste de funo pulmonar mais importante porque num dado indivduo, durante a expirao, existe um limite para o fluxo mximo que pode ser atingido em qualquer volume pulmonar. Como esta curva define um limite para o fluxo, ela altamente reprodutvel num dado indivduo e, mais importante, o fluxo mximo muito sensvel na maioria das doenas comuns que afeta o pulmo. Um esforo inicial submximo ser claramente demonstrado na curva fluxo-volume, mas ser bem menos evidente na curva volume-tempo (Figura 3). J a deteco de um fluxo constante prximo ou igual a zero no final da curva expiratria forada ser facilmente perceptvel na curva de volume-tempo e ser menos evidente na curva fluxo-volume.

grande alterao na doena, fazendo com que possam ser anormais isoladamente nas fases iniciais de distrbios obstrutivos(4,5). Um fluxo mdio pode ser aproximado por medidas feitas na curva volume-tempo. O fluxo instantneo aqui seria derivado da tangente num determinado ponto. Para reduzir erros de aproximao, o fluxo freqentemente derivado entre dois pontos, como entre 25 e 75% da CVF (FEF25-75%). As limitaes e vantagens so semelhantes aos fluxos instantneos derivados da curva fluxo-volume. O PFE e o VEF1 so medidas muito teis de funo pulmonar. O VEF1 tem maior reprodutibilidade porque mais esforo-independente, porm a dependncia do esforo torna a medida do PFE um bom indicador da colaborao na fase inicial da expirao(6).

2.2. CAPACIDADE VITAL FORADA

A CVF medida solicitando-se ao indivduo que depois de inspirar at a CPT expire to rpida e intensamente quanto possvel num espirmetro de volume ou de fluxo. O volume expirado pode ser lido diretamente a partir de um traado de volume-tempo como produzido num quimgrafo ou derivado da integrao de um sinal de fluxo(7).

2.3. VOLUME EXPIRATRIO FORADO (VEFt)

O VEFt pode ser medido introduzindo-se mecanismos de mensurao de tempo na manobra da CVF em intervalos escolhidos. Normalmente isto feito registrando-se a CVF num grfico de papel que se move numa velocidade fixa. O volume expiratrio forado em qualquer intervalo pode ser lido no grfico como visto na Figura 4.

Figura 3 Curvas e esforos

Provm da a importncia da avaliao da curva fluxovolume para verificar a colaborao do paciente no incio da manobra expiratria e da curva volume-tempo para anlise dos critrios do final do teste. Uma vez treinado, o paciente pode reproduzir razoavelmente o esforo mximo expiratrio inicial. Embora os fluxos no meio da curva, como o fluxo expiratrio em 50% da CVF (FEF50%), sejam grandemente esforo-independentes, eles dependem em grande parte do volume pulmonar e do tamanho das vias areas, sendo estas duas variveis frouxamente inter-relacionadas (disanapse)(3). Como resultado, a faixa normal para estes fluxos bem maior do que as medidas esforo-dependentes, como o VEF1 e o PFE. Esta desvantagem dos fluxos mdios e terminais parcialmente compensada pela sua
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Figura 4 VEFs

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A medida acurada dos intervalos de VEFt depende da determinao do ponto de incio da CVF. A deteco do incio do teste feita pela tcnica de retroextrapolao, hoje internacionalmente aceita(8-10). O mtodo, baseia-se em tomar o trecho mais vertical da curva volume-tempo e por este passar uma reta. A partir do ponto de interseco com o eixo das abscissas (tempo) traa-se uma reta vertical, que ao tocar a curva determinar o volume extrapolado (Figura 5). O valor deste volume no deve exceder 5% da CVF ou 150ml, o que for maior(8).

adiante). Quando a CV for maior do que a CVF ela pode ser utilizada no denominador(11,12). Muitos sistemas computadorizados no calculam relaes de valores obtidos em diferentes manobras.

2.5. FLUXO EXPIRATRIO

FORADO

25%-75% (FEF25-75%)

O FEF25-75% medido a partir da manobra de CVF. Para calcular o FEF25-75% manualmente, um espirograma volume-tempo usado(7). Os pontos nos quais 25 e 75% da CVF foram expirados so assinalados na curva (Figura 6).

Figura 5 Retroextrapolao Figura 6 FEF25-75%

Espirmetros computadorizados detectam o incio do teste aps mudana no fluxo ou volume acima de um valor limiar. O computador ento armazena os dados de volume e fluxo na memria e gera uma representao grfica de volume e tempo. Em espirmetros abertos, em que o doente apenas expira no equipamento, a avaliao do incio do teste pode ser prejudicada por perda de ar expirado fora do tubo. Alguns espirmetros portteis expressam o VEFt por integrao do fluxo expiratrio sem um traado grfico. Tais medidas devem ser usadas com cautela porque pode ser difcil determinar se a manobra foi feita adequadamente. Todos os valores de VEFt devem ser corrigidos para BTPS(8,10,11).

2.4. RAZO VEFt/CVF OU VEFt%

O indivduo realiza a manobra expiratria completa e a e o VEFt so obtidos. A razo derivada atravs da equao VEFt% = VEFt/CVF x 100 calculada. Os valores relatados para VEFt e CVF no so necessariamente retirados de uma mesma manobra (ver critrios
CVF

Uma linha reta conectando estes pontos tomada de maneira que seccione duas linhas de tempo separadas por 1 segundo. O fluxo (L/s) pode ser lido diretamente como a distncia vertical entre os pontos de interseco. A medida computadorizada do FEF25-75% requer o armazenamento dos dados de volume e fluxo para toda a manobra de CVF. O clculo do fluxo mdio na poro mdia da curva expiratria simplesmente o volume expirado dividido pelo tempo requerido entre os pontos 25 e 75%. O FEF25-75% dependente da CVF, porm grandes valores do FEF25-75% podem ser derivadas de manobras que produzem pequenas medidas de CVF. Este efeito pode ser particularmente evidente se um indivduo termina a manobra de CVF antes de alcanar o volume residual(7). Quando a CVF muda, por efeito de broncodilatador ou por efeito de doena, a medida do FEF25-75% tambm muda por efeito de mudana de volume, j que o fluxo num determinado ponto da curva expiratria parcialmente dependente do volume pulmonar que por sua vez influencia o calibre das vias areas(3). Por este motivo a interpretao do valor do FEF25reduzido deve levar em considerao o valor da CVF; 75%
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mantidas as demais condies determinantes do fluxo expiratrio (retrao elstica, resistncia das vias areas), a reduo do volume pulmonar resultar em medida dos fluxos instantneos ou do FEF25-75% em novos pontos da curva, sendo a reduo proporcional perda de volume. Portanto se o FEF25-75% medido longitudinalmente ou aps broncodilatador, deveria ser medido no mesmo volume da curva inicial (tcnica de isovolume)(13), porm isto no feito pelos sistemas informatizados em uso atualmente. Esta tcnica pode ser usada com outras medidas de fluxo que so CVF-dependentes. A importncia da aquisio destes dados corrigidos escassa, j que a medida do FEF25-75% aps broncodilatador pouco ou nada acrescenta s medidas da CVF e VEF1(14,15). O maior valor do FEF25-75% no necessariamente o valor que constar do relatrio final. O FEF25-75%, como os demais fluxos, deve ser selecionado da curva com maior soma de CVF e VEF1(8). Os fluxos devem ser corrigidos para BTPS.

2.6. FLUXO EXPIRATRIO FORADO PICO DE FLUXO EXPIRATRIO (PFE)

MXIMO (FEFMX) OU

O PFE poderia ser medido desenhando-se uma tangente na parte mais inclinada da curva volume-tempo, mas o erro desta medida pode ser grande. O PFE medido mais precisamente por equipamentos que registram diretamente os fluxos ou por derivao do fluxo a partir das mudanas de volume num espirmetro com deslocamento volumtrico. Seja qual for o mtodo, o PFE representado num grfico de fluxo-volume. O pico de fluxo inspiratrio (PFI) medido de maneira semelhante. Muitos equipamentos portteis so disponveis para medir o fluxo mximo durante uma expirao forada. O PFE neste caso expresso em L/min.

Figura 7 Ala fluxo-volume

2.7. CURVA FLUXO-VOLUME

A curva de fluxo-volume uma anlise grfica do fluxo gerado durante a manobra de CVF desenhado contra a mudana de volume; usualmente seguido por uma manobra inspiratria forada, registrada de modo semelhante (Figura 7). O fluxo usualmente registrado em L/s e o volume em L (BTPS). Quando as curvas expiratria e inspiratria so registradas simultaneamente, a figura resultante denominada ala fluxo-volume. Para realizar as curvas de fluxo-volume o indivduo realiza uma manobra de CVF inspirando at a CPT e ento expirando to rapidamente quanto possvel at o VR. Para completar a ala a manobra da CVF seguida por uma manobra de CVFI com o indivduo inspirando to rapidamente quanto possvel do VR at a CPT. O volume plotado no eixo X enquanto o fluxo registrado no eixo Y. A partir da ala tanto o PFE quanto o PFI podem ser lidos bem como o valor de CVF. O fluxo
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instantneo em qualquer volume pulmonar pode ser lido diretamente do traado da curva de fluxo-volume. Os fluxos so habitualmente expressos nos pontos onde determinados volumes j foram eliminados, com a percentagem subscrita referindo-se CVF por exemplo FEF75% refere-se ao fluxo instantneo mximo aps a expirao de 75% da CVF. Se dispositivos automticos de tempo so disponveis no traado grfico ou os dados so registrados pelo computador, o VEFt e o VEFt% podem ser determinados para intervalos especficos. O armazenamento pelo computador de vrias curvas fluxo-volume permite posteriormente sua superposio e comparao, o que extremamente til para avaliao da colaborao do paciente e para avaliar a resposta a broncodilatador e durante os testes de broncoprovocao. Freqentemente tambm a curva fluxo-volume prevista desenhada para comparao visual(7).

REFERNCIAS
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2) Exatido ou acurcia reflete o grau de concordncia entre o resultado da medio e o valor verdadeiro convencional da grandeza medida. Num equipamento de volume se a injeo de 3L com uma seringa resultar em leitura de 3L o aparelho acurado para volume. Para medidas de fluxos valores de referncias conhecidos podem ser gerados por rotmetros de preciso de fluxos constantes, por simuladores de CVF e pelo sistema de ondas de CVF computadorizadas desenvolvido por Hankinson(6). Contudo nenhum equipamento perfeito e existe usualmente uma diferena aritmtica entre os valores de referncia conhecidos e os valores medidos; esta diferena chamada de erro. Quanto maior a acurcia menor o erro e vice-versa.

Figura 1 Acurcia

3. EQUIPAMENTOS,

GRFICOS E COMPUTADORES

3.1. CARACTERSTICAS GERAIS

A medida de volumes e fluxos pode ser conseguida por vrios tipos de instrumentos. Estes so divididos em duas grandes categorias: 1) aparelhos que medem diretamente o volume de gs e 2) aparelhos que medem diretamente o fluxo de gs(1). Todo equipamento tem vrias caractersticas que devem ser conhecidas(1-5): 1) Capacidade refere-se a quanto o equipamento capaz de detectar e a faixa ou limites de mensurao. Num espirmetro de volume isto se refere ao volume mnimo que capaz de detectar e o volume mximo medido. Num equipamento de fluxo a capacidade refere-se possibilidade de detectar fluxos baixos e altos e faixa de mensurao. Ambos os equipamentos tambm tm uma capacidade de tempo por quanto tempo o equipamento ir medir o volume ou fluxo durante qualquer teste.

3) Preciso sinnimo de reprodutibilidade e uma medida da confiabilidade do instrumento. Um teste impreciso um que demonstra resultados largamente variveis em medidas repetidas. Um aparelho preciso mostra concordncia entre os resultados das medidas realizadas nas mesmas condies em curtos perodos de tempo. A analogia clssica do alvo demonstra os conceitos de preciso e exatido. Equipamentos informatizados permitem maior preciso dos dados espiromtricos em relao aos obtidos por clculos manuais. 4) Linearidade refere-se acurcia do instrumento em sua faixa inteira de medida ou sua capacidade. Alguns instrumentos podem ser acurados em fluxos altos mas podem ser menos acurados com fluxos baixos. Para determinar a linearidade deve-se calcular a exatido e a preciso em diferentes pontos na faixa inteira ou capacidade do equipamento e plotar os valores de referncia medidos contra os valores conhecidos num grfico. A linearidade mostrada na Figura 2. 5) Durabilidade os equipamentos de funo pulmonar so usados em geral com grande freqncia e devem ser durveis para permanecer exatos e precisos. 6) Dbito todo instrumento expressa ou comunica os resultados de um teste atravs de um dbito. Vrias formas de comunicao existem como grficos de volume contra tempo, fluxo contra volume, mostrurio digital, etc. Um computador freqentemente utilizado para procesJ Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

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Figura 2 Grfico de linearidade

sar e expressar os resultados. Alguns instrumentos tm mais de um tipo de dbito. Alguns equipamentos expressam apenas a CVF e VEF1 e sua relao; outros derivam inmeras variveis da manobra expiratria forada. Alguns equipamentos expressam os resultados em temperatura ambiente (ATPS); outros em condies de temperatura corporal (BTPS). 7) Outras caractersticas importantes so a simplicidade de operao e a capacidade de limpeza e assepsia.

e plenamente saturado com vapor dgua. medida que o gs exalado, ele tende a se resfriar temperatura ambiente; de acordo com a lei de Charles, medida que a temperatura decresce o volume tambm diminui. medida que o gs resfria, uma parte do vapor dgua condensa e forma partculas de gua, que causa uma perda de volume adicional(8). Correes das condies de medida para as condies corporais so necessrias para medidas acuradas dos volumes de gs e fluxos pelos espirmetros de deslocamento de volume, embora a validade da correo por alguns espirmetros tenha sido questionada(9,10). Todos os volumes registrados so rotineiramente convertidos das condies ambientais (ATPS) para as condies corporais (BTPS), de modo que o volume atual exalado ou inalado pelo indivduo possa ser calculado(11,12). A temperatura medida por um termmetro que deve estar colocado dentro do equipamento(13). Alguns espirmetros expressam os valores obtidos nos grficos para uma temperatura constante, de 25oC, o que inaceitvel.

EXISTEM TRS TIPOS

DE ESPIRMETRO DE VOLUME(5,8):

3.2. TIPOS
Abertos e fechados Os sistemas para espirometria podem ser classificados em abertos e fechados. O termo aberto usado quando o indivduo realiza uma inspirao mxima fora do sistema, antes de colocar o tubete na boca e expirar. Nos sistemas fechados o indivduo inspira e expira no equipamento. Volume e fluxo Espirmetros com deslocamento de volume Estes aparelhos so simples e precisos para medidas de volumes, porm, devido movimentao das partes mecnicas, as foras de inrcia, frico e momento e o efeito da gravidade devem ser minimizados para que as medidas dos volumes e fluxos sejam exatas e precisas. Cada espirmetro tem um fator de campnula, que representa a distncia vertical movida por unidade de volume (mililitros ou litros). O volume pode ser registrado em papel. Um potencimetro pode ser ligado ao sistema; o dbito analgico gerado pelo potencimetro (em volts) proporcional ao movimento da campnula. O sinal analgico usualmente digitalizado atravs de um conversor e pode ser ento manipulado diretamente por um computador(7). Os espirmetros de volume recebem gs exalado dos pulmes, que eliminado temperatura corporal (37oC)
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1) Espirmetros selados em gua: Consistem de uma campnula grande (7 a 10L) suspensa num reservatrio de gua com a extremidade aberta da campnula abaixo da superfcie da gua. Um sistema de tubos d acesso ao interior da campnula e medidas precisas de volumes podem ser obtidas. Dois tipos de espirmetros selados em gua, o compensado por peso e o Stead-Wells, foram desenvolvidos. O espirmetro compensado por peso empregava uma campnula metlica contrabalanada por peso (devido a sua inrcia) por um sistema de roldanas, e um quimgrafo com velocidade varivel. Devido sua inrcia (mesmo com tentativas de compensao), o registro dos fluxos era incorreto, da seu abandono(14). O espirmetro SteadWells (Figura 3) emprega uma campnula de plstico leve, sem peso para contrabalano, que flutua bem na gua. As excurses respiratrias defletem a pena na mesma direo da campnula. A expirao registrada para cima no grfico volume-tempo. As vantagens primrias dos espirmetros em selo dgua so sua simplicidade e exatido. Traados mecnicos diretos podem ser obtidos e comparados aos obtidos pelo computador para comparao ou para calibrao e controle de qualidade. As desvantagens so que no podem se facilmente transportados e requerem drenagem peridica da gua e a limpeza mais complicada. O espirmetro do tipo Stead-Wells bastante preciso(15). A verso atual do espirmetro do tipo Stead-Wells usa uma campnula de plstico leve com um selo de borracha no lugar da gua (Figura 3).

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Figura 3 Espirmetro dgua

Os problemas encontrados nos espirmetros de selo dgua usualmente provm de vazamentos na campnula ou no circuito de respirao. A gravidade faz com que o espirmetro perca volume na presena de tais vazamentos. O vazamento geralmente ir resultar em reduo da CVF com pouca ou nenhuma alterao do VEF1; o padro funcional resultante poder ser interpretado erroneamente como restritivo ou combinado(16,17). O sistema deve ser vedado periodicamente e pesos colocados sobre a campnula com registro do traado por um minuto ou mais, para deteco de vazamentos. A manuteno dos espirmetros de gua inclui drenagem de rotina da gua e checagem para rachaduras ou vazamentos na campnula. A limpeza envolve a substituio das traquias e peas bucais aps cada teste individual. Embora o gs do indivduo entre em contato direto com a gua no espirmetro, contaminao cruzada rara. 2) Espirmetro de pisto: Uma unidade tpica consiste de um pisto leve montado horizontalmente num cilindro. O pisto sustentado por uma haste que repousa em suporte sem atrito (Figura 4).

O pisto tem uma grande rea de superfcie, de modo que seu movimento horizontal pequeno. O pisto acoplado parede do cilindro por um selo macio, flexvel e rolante. A resistncia mecnica ao deslocamento mnima. Alguns espirmetros de pisto permitem registro grfico, mas a maioria utiliza um potencimetro linear ou rotatrio ligado a um conversor AD e computador. Existem sistemas horizontais e verticais. Os espirmetros de pisto so em geral exatos. Estes aparelhos tm tambm a vantagem da realizao de testes manuais e computadorizados. A despeito de seu grande tamanho, podem ser mais facilmente transportados do que os de gua. As desvantagens so: aumento da resistncia do pisto e desenvolvimento de rigidez do sistema de rolamento com o uso; a limpeza envolve o desmonte do sistema e deve ser feita sem uso de lcool. O sistema deve ser periodicamente avaliado para detectar vazamentos. 3) Espirmetros de fole: Um terceiro tipo de espirmetro de deslocamento de volume o de fole ou de cunha. Ambos consistem de foles que se dobram e desdobram em resposta s excurses respiratrias. O fole convencional semelhante a um acordeo (Figura 5).

Figura 5 Espirmetro de fole

Figura 4 Espirmetro do tipo pisto

Uma extremidade fixa enquanto a outra deslocada em proporo ao volume inspirado ou expirado. O tipo cunha opera de modo semelhante, exceto que se contrai e se expande como um leque. Um lado permanece fixo enquanto o outro lado se move. O deslocamento do fole por um volume de gs traduzido por um sistema de registro mecnico ou ligado a um potencimetro. Para registro mecnico, o papel se move numa velocidade fixa sob a pena, enquanto o espirograma traado. O sistema pode ser horizontal ou vertical. Alguns espirmetros de fole, especialmente aqueles que so montados verticalmente, so construdos especificamente para medida dos fluxos expiratrios (sistemas abertos). Devido a que so influenciados pela gravidade, alguns aparelhos tm mecanismos de compensao. Estes tipos se expandem para cima quando o gs injetado e ento se esvaJ Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

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ziam espontaneamente sob seu prprio peso. Os sistemas horizontais permitem medidas tanto da expirao quanto da inspirao (sistema fechado) e, portanto, da ala fluxo-volume. O fole comumente composto de um material mole ou complacente, de borracha, silicone ou polivinilcloreto (PVC), que importante para minimizar a inrcia e o atrito dos movimentos do fole. A complacncia do fole pode ser dependente da temperatura; ambientes frios podem diminuir a complacncia e ambientes quentes podem aument-la. Foles compostos de polietileno so menos influenciados pela temperatura(8). A maioria dos espirmetros do tipo fole exata para medidas de fluxo e volume. Aps mltiplas expiraes num espirmetro de fole, as dobras podem tornar-se midas, pegajosas, resultando em desdobramento desuniforme, com resultante no linearidade. Este problema pode ser minimizado deixando-se o fole expandido periodicamente. Testes para vazamentos devem ser feitos periodicamente, com sistema semelhante ao usado para os espirmetros de gua. Limpeza peridica do fole deve ser feita de acordo com cada equipamento. Espirmetros baseados em fluxo O fluxo medido diretamente e integrado eletronicamente para medida do volume. Espirmetros com sensores de fluxos usam vrios princpios fsicos para produzir um sinal proporcional ao fluxo de gs. Estes equipamentos so tambm chamados de pneumotacmetros ou pneumotacgrafos, embora este nome deva ser reservado para aparelhos que usam o princpio descrito por Fleisch. So geralmente aparelhos menores e mais leves, e mais dependentes da eletrnica do que os aparelhos de volume. Integrao um processo no qual o fluxo (isto , volume por unidade de tempo) dividido num grande nmero de pequenos intervalos (isto , tempo) e o volume de cada intervalo somado (Figura 6)(5).

Integrao pode ser realizada facilmente por um circuito eletrnico. Determinao acurada dos volumes por integrao do fluxo requer sinais de fluxos acurados, medidas de tempo precisas e deteco sensvel de fluxos baixos.

QUATRO

TIPOS BSICOS DE ESPIRMETROS DE FLUXO SO

DISPONVEIS(8,18):

1) Sensores de fluxo de presso diferencial (pneumotacmetros) O equipamento original foi descrito por Fleisch em 1925; desde ento, ocorreram vrias modificaes numa tentativa de melhorar a concepo original. Todos estes aparelhos medem uma diferena de presso atravs de uma resistncia muito baixa. As novas modificaes ocorreram na estrutura e nos materiais usados para criar a resistncia. A medida do fluxo derivada da queda de presso atravs do sistema, pela lei de Poiseuille. Se a resistncia conhecida, constante e baixa o suficiente, de modo que o fluxo no seja limitado durante a expirao contra a resistncia, haver um pequeno mas mensurvel aumento de presso. Durante a inspirao existir uma pequena reduo da presso no lado proximal da resistncia. Um transdutor diferencial de presso usado para medir a mudana de presso atravs da resistncia e os fluxos so calculados dividindo-se as presses pelo valor da resistncia (Figura 7).

Figura 7 Pneumotacgrafo

Figura 6 Integrao de fluxo

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O princpio do pneumotacmetro de medida vlido para medida de fluxo laminar, mas a presena de fluxos turbulentos cria presses elevadas imprevisveis e medidas incorretamente altas. Instrumentos foram concebidos para minimizar a turbulncia, como adaptadores em forma de cone. Linearizadores eletrnicos que reduzem o ganho do transdutor de presso em fluxos elevados so tambm usados para compensar a turbulncia. O pneumotacmetro de Fleisch considerado o padro, porm aproximadamente metade dos espirmetros nele baseados so imprecisos(19). A resistncia criada respirando-se atravs de um feixe de tubos capilares de

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metal. O sistema aquecido para impedir a condensao dentro dos tubos capilares, o que pode acarretar erros de leituras. Vrias modificaes foram feitas no equipamento original(18). A primeira consistiu na substituio dos tubos capilares com um sistema de uma ou trs telas aquecidas de ao inoxidvel (pneumotacmetro de Silverman ou Rudolph ou Lilly). A tela do meio que d a resistncia, a primeira impedindo o impacto de material particulado e auxiliando na criao de fluxo laminar. A tela externa deve ser limpa com freqncia. Outros espirmetros utilizam novos tipos de elementos resistivos, como papel poroso, de modo que o sensor de fluxo descartvel. Tipicamente, estes aparelhos tm a presso medida apenas a montante. A acurcia destes sistemas depende do cuidado na fabricao dos elementos resistivos descartveis.

bos longos e largos. Este tipo de equipamento pode medir fluxo expiratrio e inspiratrio, mas no distingue a direo do fluxo.

Figura 9 Sensores de fluxo

Figura 8 Pneumotacgrafo de tela

Outros equipamentos sensores de fluxo baseiam-se em termstores, anlise ultra-snica ou derivam valores por giro de turbinas(5,8). 2) Termstores Uma segunda maneira de medir o fluxo utiliza a conveco trmica ou transferncia de calor de um objeto quente para o fluxo de gs. Os equipamentos que utilizam este princpio so denominados termstores. Nestes dispositivos, um ou dois fios metlicos, uma esfera ou uma membrana so aquecidos e mantidos em temperaturas elevadas. O fluxo de gs remove calor do objeto quente; quanto maior o fluxo, maior a transferncia de calor (Figura 9). A quantidade de corrente eltrica necessria para manter a temperatura constante do objeto quente proporcional taxa de fluxo. O desempenho do sistema melhor quando o fluxo laminar, porque a transferncia de calor mais linear e previsvel. Fluxo turbulento minimizado colocando-se o sensor de fluxo longe da boca e conectado pea bucal por tu-

3) Um terceiro tipo de sensor de fluxo utiliza o princpio de Pitot. Um pequeno tubo em L colocado na corrente do gs dentro de um tubo maior onde o fluxo laminar (Figura 9). O fluxo de gs para dentro do tubo de Pitot gera uma presso que proporcional ao fluxo. A linearidade e correo para composio do gs so compensadas, ou eletronicamente ou pelo software do computador. O fluxo integrado para obteno do volume, como nos outros sensores de fluxo. 4) Turbinmetros O quarto princpio para medida de fluxo usa um efeito de moinho de vento. De modo semelhante ao vento girando um moinho, o fluxo areo atravs do sensor faz com que uma turbina, lmina, hlice ou engrenagem oscile ou gire; quanto mais rpido o fluxo, mais rpidas as oscilaes ou os giros (Figura 9). Devido ao componente mvel, inrcia, frico e momento so fatores que devem ser minimizados nestes instrumentos. Num esforo para reduzir estes fatores, elementos leves e lubrificantes so usados, mas podem ocorrer medidas erroneamente elevadas devido ao excesso de momento, o que faz com que a turbina continue a girar aps o trmino da expirao. Espirmetros de turbina so freqentemente inacurados. O sistema mede os fluxos dentro de certos limites. Um fluxo mnimo necessrio para iniciar os giros e um fluxo mximo no deve ser excedido porque o elemento giratrio no pode rodar suficientemente rpido, pode ser danificado e ir indicar medidas errneas.
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Os turbinmetros podem ser eletrnicos ou mecnicos; nos eletrnicos, cada rotao ou oscilao da turbina ou lmina interrompe ou reflete um raio de luz focalizado numa clula fotoeltrica. Cada interrupo ou reflexo cria um pulso de eletricidade, o qual contado por um circuito diagnstico, e cada pulso de corrente representa um volume de gs. Os resultados so expressos de modo digital. Os espirmetros com sensores de fluxo oferecem algumas vantagens sobre os sistemas de deslocamento de volume(2,5): 1) tamanho menor, permitindo equipamentos portteis; 2) devido a que a maioria dos sensores requerem circuito eletrnico para integrao do sinal do fluxo, ou somao de pulsos de volume, os espirmetros baseados em fluxo so usualmente controlados por microprocessadores. A maioria utiliza computadores para obteno dos traados. Computadores portteis ou laptops podem ser utilizados; 3) a maioria dos sensores de fluxo podem ser facilmente limpos e desinfetados; 4) estes espirmetros medem o fluxo diretamente e, portanto, tm a vantagem terica de medir todos os fluxos mais acuradamente, incluindo o PFE. J os espirmetros de volume devem diferenciar o volume, para derivar o fluxo, e os resultados de fluxos so muito dependentes do mtodo usado para sua derivao. Por exemplo, qualquer filtro de baixa passagem do sinal volume-tempo pode reduzir o valor do pico de fluxo obtido. Em adio, o valor de pico de fluxo obtido pode ser reduzido se um segmento maior volume-tempo usado para derivar o fluxo. O mtodo recomendado para derivar o fluxo a partir da curva volume-tempo deve usar um segmento de 80 milissegundos da curva volume-tempo; 5) em teoria, os espirmetros de fluxo so capazes de medir o mesmo em verdadeiras condies de BTPS, desde que o sensor seja aquecido ou desde que o fluxo medido antes que o gs passe atravs do sensor seja resfriado. Infelizmente, alguns espirmetros de fluxo no usam sensores aquecidos e a correo apropriada do fator BTPS pode ser difcil de derivar. Alm disso, mesmo com sistemas de aquecimento podero resultar fatores de correo inacurados. As desvantagens dos equipamentos sensores de fluxo so: 1) a maioria opera com a premissa de que um dado fluxo ir gerar um sinal proporcional. Entretanto, em extremos de fluxo o sinal gerado pode no ser proporcional. Quase todo dispositivo sensor de fluxo exibe alguma no linearidade, porm esta deve existir na faixa de fluxos obtidos pelos testes. A maioria dos espirmetros baseados em fluxo linearizam o sinal de fluxo eletronicamente ou por meio de correes dadas pelos softwares; 2) os resultados de quaisquer medidas feitas com sensores de fluxo iro depender do circuito eletrnico que converte o sinal bruto em volume ou fluxo real. Os parmetros de funo pulmonar com base temporal, tais como o
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ou FEF25-75%, requerem mecanismos de tempo precisos, bem como medidas acuradas de fluxo. O mecanismo de tempo crtico na deteco do incio e final do teste. O registro de tempo usualmente deflagrado por uma mudana mnima de fluxo ou presso. A integrao do sinal de fluxo comea quando o fluxo atravs do espirmetro alcana um valor limiar, usualmente em torno de 0,1 a 0,2L/s. Instrumentos que iniciam a contagem de tempo em resposta a pulsos de volume usualmente tm um limiar semelhante. Contaminao dos elementos resistivos, termstores ou hlices das turbinas por umidade ou outros debris pode alterar as caractersticas dos sensores de fluxo do transdutor e interferir com a capacidade do espirmetro para detectar o incio ou final do teste. A injeo com seringas de volume conhecido (ex. 3L) em fluxos altos e baixos pode revelar volume abaixo do esperado e testar a capacidade de deteco do incio e/ou final do teste. Problemas relacionados ao drift eletrnico requerem que os sensores de fluxos sejam calibrados freqentemente. Muitos sistemas zeram o sinal de fluxo imediatamente antes das medidas. A maioria dos sistemas utiliza uma seringa de 3L para calibrao. A acurcia do sensor de fluxo e do integrador pode ser verificada calibrando-se com um sinal de volume. Talvez a desvantagem mais significativa dos espirmetros de fluxo seja a resultante do efeito de um pequeno erro na estimativa do fluxo zero, o que ir acarretar erro de leitura no volume, particularmente na CVF. Para derivar o volume, o fluxo deve ser integrado com respeito ao tempo e um pequeno erro no fluxo zero somado durante o tempo expiratrio na manobra da CVF. Por exemplo, se o fluxo zero incorretamente medido como 20ml/s, a CVF medida durante uma manobra com durao de 15s ser 300ml (20ml/s x 15s), maior do que a verdadeira CVF. Para reduzir a magnitude deste erro potencial, alguns espirmetros de fluxo terminam a manobra precocemente, algumas vezes prematuramente. Sensores descartveis de fluxo so algumas vezes comercializados para reduzir as preocupaes de transmisso de doenas infecciosas dos espirmetros para os indivduos. Contudo, o risco de contaminao cruzada com espirmetros de volume desprezvel e a acurcia dos sensores descartveis deve ser verificada com cada mudana de sensor.
VEFt

3.3. REQUISITOS PARA EQUIPAMENTOS

Diversas sociedades internacionais e a ABNT estabeleceram padres para os espirmetros em relao sua capacidade, acurcia, erro, linearidade e registros grficos(1,12,20-23). Vrios modelos de espirmetros no preenchem os padres mnimos exigidos(19,24,25) e antes de sua

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aquisio deve-se certificar se foram testados e aprovados por sociedades ou laboratrios de referncia. Nos ltimos anos surgiram espirmetros de bolso com boa acurcia, porm no devem ser usados para propsitos diagnsticos, para vigilncia de doena ocupacional, avaliaes de incapacidade ou propsitos de pesquisa(26). Quando a CVF e o VEF1 so medidos, o equipamento deve ser capaz de medir volumes de ar de pelo menos 7 litros, medir fluxos entre 0 e 12L/s e ter menos de 3% ou 50ml de erro de medida em relao a um valor de referncia, o que for o maior. Quando a CV for medida, o espirmetro deve ser capaz de acumular volume por at 30s; na medida da CVF, a capacidade tempo deve ser de no mnimo 15s. Um espirmetro que mede fluxo deve ser 95% acurado (ou dentro de 0,2L/s, o que for maior), na faixa inteira de fluxo de 0 a 12L/s. Um resumo das recomendaes mostrado na Tabela 1. A capacidade dos espirmetros de acumular volume deve ser de no mnimo 7L(20) e idealmente deve ser ainda maior em espirmetros de volume de circuito fechado(12). A CV ir exceder 7L em casos excepcionais(27,28). Fluxo expiratrio mximo acima de 12L/s visto menos raramente, mas ainda assim incomum. A acurcia mnima de 3% da leitura ou 0,05L, seja qual for maior, foi sugerida porque os coeficientes de variao em diferentes dias foram de 3% ou menos para a CVF e VEF1(27). O tempo de leitura de 15s visa garantir que o equipamento seja capaz de medir a CVF real. Em portadores de

obstruo acentuada ao fluxo areo, a CVF pode no ter sido completada neste tempo, porm manobras muito prolongadas so desconfortveis e acrescentam pouca informao. Maior tolerncia para a exatido do FEFx-y% se deve ao fato de serem feitas duas medidas de volume e de tempo. No caso dos fluxos instantneos, a no existncia de um mtodo de calibrao suficientemente adequado, para aferio de pneumotacgrafos, e os problemas de erros sistemticos tornam a exatido de 5% aceitvel(1). Os espirmetros devem fornecer um registro grfico de tamanho suficiente para anlise e eventuais clculos manuais.

3.4. GRFICOS ESPIROMTRICOS(1,20)

Recomenda-se que todo equipamento, mecnico, microcontrolado ou microprocessado, seja capaz de gerar as curvas espiromtricas na forma impressa. Esta recomendao obrigatria para testes realizados com fins legais e altamente desejvel para o mdico que recebe o resultado do exame. Este requisito se deve a trs propsitos bsicos: 1) Controle de qualidade verificao de teste feito corretamente; 2) Validao os registros servem para validar a acurcia do equipamento e do programa do computador utilizado pelo mesmo. Neste caso os clculos manuais podem ser comparados aos fornecidos pelo sistema; 3) Clculo manual na ausncia de sistema computadorizado, os valores sero calculados por meios grficos.

TABELA 1 Recomendaes para equipamentos de espirometria Teste Amplitude/Acurcia (BTPS-L) Faixa de fluxo (L/s) 0-12 0-12 Tempo (s) Resistncia e presso retrgrada

CV CVF

7L 3% da leitura ou 50ml* 7L 0 3% da leitura ou 50ml* 7L da leitura ou 50ml* O ponto inicial da medida do VEF1 7L ou 200mol/s* 12L/s 5% ou 200ml/s*

30 15 Menos de 1,5 cmH2O/L/s de 0-12L/s

VEF1 Tempo zero

T Determinado por extrapolao retrgrada 0-12 0-12 15 15 Idem VEF1 Idem VEF1

FEF25-75% FEFX%

* Escolher a variao maior, percentual ou numrica. Obs.: A amplitude de volume ideal deve ser 8L e a faixa de fluxo 14L/s

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Os espirmetros microcontrolados ou microprocessados, sem inscrio direta por quimgrafo, devem utilizar impressoras grficas com resoluo mnima adequada s condies de validao e clculos manuais. Os espirmetros mecnicos devem utilizar papel milimetrado especfico. Curvas volume-tempo 1) Escala de volume As curvas volume vs tempo devem seguir as seguintes escalas de volume, de acordo com sua finalidade: a) Diagnstica a escala deve ser de no mnimo 10mm/L (BTPS), de modo a possibilitar a visualizao das curvas; b) Validao e clculos manuais a escala deve ser no mnimo de 20mm/L (BTPS), de modo a possibilitar a validao do equipamento e exatido nos clculos manuais ao se obter os valores por meio grfico de um exame. 2) Escala de tempo As curvas volume vs tempo quando impressas ou mostradas em terminais grficos devem, pelo menos, estar em conformidade com as seguintes escalas de tempo para cada condio: a) Diagnstico a escala deve ser de pelo menos 10mm/s, de modo a possibilitar a visualizao das curvas; b) Validao e clculos manuais a escala deve ser de pelo menos 20mm/s, embora uma escala de 30mm/s seja recomendada. Para os equipamentos microprocessados ou microcontrolados, a taxa de amostragem do sinal, a resoluo temporal e os filtros de alisamento so pontos importantes do projeto do equipamento. Curvas fluxo-volume Quando uma curva fluxo-volume impressa ou exibida em terminal grfico, o fluxo deve estar no eixo vertical, enquanto o volume deve estar no eixo horizontal. Deve existir entre as escalas de fluxo e volume, respectivamente, um fator tal que, por exemplo, 2L/s de fluxo e 1L de

volume correspondam mesma distncia no grfico em seus respectivos eixos. As escalas mnimas para fluxovolume devem satisfazer os limites mnimos contidos na Tabela 2.

3.5. COMPUTADORES
Todos os laboratrios de funo pulmonar deveriam ter equipamentos informatizados, porque eles podem realizar eficientemente as tarefas envolvidas nos testes de funo pulmonar(1,2,7,29-33). As vantagens da computao no laboratrio de funo pulmonar incluem: 1) menor nmero de erros de clculo; 2) calibraes realizadas mais consistentemente; 3) reduo na variabilidade de medidas repetidas; 4) o tempo para obteno final dos testes reduzido dramaticamente para o paciente e o tcnico; 5) procedimentos padronizados so seguidos; 6) armazenamento e recuperao de exames prvios para comparao de maneira rpida e eficiente; 7) a repetio de testes esforo-dependentes ou com resultados questionveis prtico porque a computao permite a inspeo imediata das medidas; 8) impresso de relatrios e grficos. As desvantagens da computao dos testes de funo pulmonar incluem: 1) compreenso e interao menor por parte dos tcnicos. Este problemas podem resultar em dados invlidos se os resultados gerados por computador nunca so questionados(34,35); 2) muitos sistemas computadorizados aumentam a complexidade do teste; 3) custo maior; 4) maior necessidade de treinamento dos tcnicos; 5) incapacidade do usurio de atualizar e corrigir os softwares. Vrios nveis de computao podem ser associados aos espirmetros: 1) Espirmetros microprocessados so os equipamentos que utilizam microprocessadores para realizar clculos e controlar vrias funes do instrumento, como a exibio digital dos dados. Numeroso espirmetros portteis de pequeno porte utilizam este sistema.

TABELA 2 Escalas mnimas para grficos de volume, fluxo e tempo para medidas espiromtricas diagnsticas e de validao e clculos manuais Diagnstico Curva Volume-tempo Volume (mm/L) Fluxo (mm/L/s) Tempo (mm/s) 10 10 Curva Fluxo-volume 5,0 2,5 Validao/Clculos manuais Curva Volume-tempo 20 20 pelo menos (ideal 30) Curva Fluxo-volume 10 5

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2) Espirmetros microcontrolados so equipamentos fisicamente integrados no qual esto contidos elementos de transduo, circuitos eletrnicos e programa de controle e tratamento do sinal. O sistema microcontrolado usualmente inclui um disco com programas para aquisio e armazenamento de dados, um monitor de alta resoluo e uma impressora. Microcomputadores do tipo laptop ou notebooks esto se tornando populares com equipamentos de sensores de fluxos para uso porttil. Em alguns locais, sistemas de maior porte como minicomputadores so utilizados. O computador realiza duas tarefas bsicas(2): a primeira a entrada de uma srie de dados do espirmetro para a memria do computador. Esta entrada representa o volume ou o fluxo instantneos em pequenos intervalos separados de tempo depois do reconhecimento do incio do teste; a segunda o processamento numrico isto , os clculos dos vrios ndices espiromtricos, determinao dos valores previstos a partir de equaes de regresso e o relatrio final de acordo com o formato determinado pelo programa. A vantagem primria do sistema computadorizado de funo pulmonar a capacidade de processar sinais analgicos de vrios transdutores, tais como espirmetros e pneumotacmetros, para automaticamente adquirir os dados. A aquisio dos dados e o controle do instrumento so implementados por meio de uma interface entre o computador e os vrios tipos de equipamentos de funo pulmonar. Um dos equipamentos primrios usados para interfacear o sistema de funo pulmonar ao computador o conversor analgico digital (CAD). O CAD aceita um sinal analgico e o transforma num valor digital. O sinal analgico usualmente uma voltagem na faixa de 0 a 10 volts ou 5 a +5 volts. Os CADs so classificados pelos nmeros de bits para os quais eles convertem os sinais. Quanto maior o nmero de bits, maior a resoluo do sinal de entrada. Os CADs devem ser de pelo menos 10 bits, o que possibilita 1.024 pontos e uma resoluo de 0,008 a 0,016 litros, embora conversores de 12 bits sejam recomendados porque possibilitam 4.096 pontos e uma resoluo de 0,002L a 0,004L. No devem ser usados conversores de 8 bits. Em adio resoluo do CAD, a taxa na qual os dados so amostrados (taxa de amostragem do CAD ) afeta a acurcia dos dados obtidos, o que necessrio para anlise de testes em que o sinal muda rapidamente, como a manobra expiratria forada. Se uma srie de medidas de fluxos instantneos for integrada para calcular o volume, o valor instantneo ser o fluxo mdio entre as converses. Cada converso requer alguns bytes de memria. Isto no representa dificuldade para sistemas com mais de 8K de memria, mas pode ser excessivo

para um pequeno sistema dedicado. Se a taxa de amostragem pode ser reduzida sem perda inaceitvel de acurcia, existe, no apenas a vantagem de menor requerimento de memria, mas tambm tempo para o microprocessador realizar tarefas adicionais entre as converses dos pontos. Por exemplo, o volume expirado acumulado pode ser mostrado durante o exame para informar ao operador at quando o esforo expiratrio deve ser mantido e assim por diante. Uma soluo de compromisso acumular os dados rapidamente durante a parte inicial da expirao forada, quando o fluxo est mudando rapidamente, e ento reduzir a taxa de amostragem para o restante do teste. Quando isto ocorre, a resoluo para a medida do FEF25-75% freqentemente torna-se inacurada, desde que a inclinao da linha desenhada entre os pontos 25 e 75% da CVF ser afetada pelo valor de cada ponto(33). Um problema semelhante existe se as medidas dos fluxos instantneos durante a parte terminal da expirao so calculadas. Se espirometria computadorizada vai ser usada para detectar obstruo precoce ao fluxo areo, a taxa de amostragem deve ser adequada durante toda a expirao. A freqncia de amostragem do sinal analgico a ser convertido pelo CAD deve ser de pelo menos 100hz, para cobrir a regio do pico de fluxo expiratrio (FEFmax), embora freqncias maiores sejam recomendadas. Todo sistema informatizado deve ser analisado em relao aos fatores abaixo relacionados: 1) Medidas exatas ou acuradas A qualidade mais importante de um sistema de funo pulmonar computadorizado sua capacidade de realizar medidas exatas, o que implica acurcia dos transdutores e aquisio e leituras corretas pelo hardware e software. A maneira mais simples de avaliar a exatido de um sistema computadorizado comparar os resultados gerados pelo computador com aqueles obtidos com clculo manual. Embora no seja prtico para a maioria dos laboratrios, o uso das ondas padronizadas recomendadas pela ATS deve ser feito para validar os instrumentos e o software(6). No incomum o encontro de erros nos programas, e de responsabilidade dos fabricantes sempre que for detectado algum erro corrigi-los em todos os equipamentos em posse do usurio, sem limite de tempo desde a data de fabricao do mesmo. O fabricante deve dar informaes sobre o desempenho do sistema, porm isto no prescinde que um sistema particular seja testado antes de sua aquisio. de responsabilidade do fabricante comunicar a todos os usurios de um determinado sistema a disponibilidade de uma nova verso do programa. 2) O esquema de funcionamento do software deve ser fornecido. Cada laboratrio deve ter o manual do software em que todos os procedimentos so mostrados e no
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qual os algoritmos implementados so descritos claramente. O mtodo de clculo empregado pelo equipamento para obteno dos parmetros, a escolha dos valores para cada um dos parmetros do exame e a escolha das curvas devem ser bem definidos. O equipamento deve permitir ao operador intervir neste processo de maneira simples e direta. Os critrios de aceitao e reprodutibilidade das diversas curvas (ver adiante) devem ser imediatamente acessveis aps as manobras realizadas. O equipamento deve ser capaz de mostrar o tempo de CVF do incio at o fim. O equipamento deve tambm permitir que o operador possa estabelecer o trmino da curva. 3) O equipamento computadorizado deve ser capaz de formar um banco de dados das curvas e resultados finais, para que futuras anlises de variabilidade entre fases do mesmo exame e/ou exames de um mesmo paciente possam ser feitas para fins de anlises clnicas, alm de rastrear dessa forma a exatido do equipamento. 4) Equaes de referncias armazenadas para os clculos dos valores previstos devem constar do manual de instruo, e um sistema de equaes abertas para introduo de valores previstos mais adequados para cada populao deve ser disponvel. A origem dos algoritmos utilizados para interpretao freqentemente obscura, ou baseada em estudos inadequados(36,37). A utilizao irrestrita destes algoritmos resulta freqentemente em erros de interpretao.

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REFERNCIAS
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4. GARANTIA

DE QUALIDADE

Garantia de qualidade engloba no apenas o controle de qualidade (que o processo de monitorizar a preciso e a acurcia de um teste), mas muitas outras atividades incluindo: manuteno do equipamento e caractersticas de desempenho, calibrao, treinamento de pessoal e avaliao continuada da competncia e o relato dos resultados e manuteno dos registros(1). O programa de garantia de qualidade no laboratrio de funo pulmonar deve ser um esforo coordenado para minimizar as vrias frentes tcnicas de erro e variao, incluindo instrumentao, tcnicos, pacientes e o procedimento. Vrios fatores, alm da acurcia do instrumento, influenciam a acurcia e a reprodutibilidade dos testes espiromtricos no mundo real. Estes fatores incluem o seguinte: o treinamento do tcnico, experincia, nmero de testes realizados por ms, motivao, habilidade motivacional e pacincia. Do lado do paciente, coordenao, cooperao, fora, endurance e motivao. Os 6 componentes essenciais para garantia de qualidade so descritos abaixo(1).

A importncia de avaliao continuada do staff tcnico aps o treinamento inicial reconhecida. Isto pode ser feito periodicamente pela observao do desempenho durante a realizao dos exames e por anlise conjunta dos testes realizados. A chave para um teste adequado de funo pulmonar a maneira com que o tcnico guia o paciente ou indivduo atravs de uma srie de manobras respiratrias. A qualidade mais importante do tcnico de funo pulmonar a motivao para fazer o melhor em cada caso. O tcnico tambm deve ser capaz de julgar o grau de esforo e cooperao do indivduo. Os resultados obtidos por um tcnico que no tem estas habilidades no so apenas inteis, mas resultam em falsa informao que pode ser perigosa para o doente. A SBPT permite estgios em laboratrios reconhecidos. Cursos de reciclagem a cada 3 anos para os tcnicos so sugeridos. O tcnico deve demonstrar, estimular entusiasticamente o paciente e observ-lo atravs das trs fases de cada manobra: 1) inalao mxima; 2) soprar rapidamente, e 3) continuar a soprar longamente, por pelo menos 6 segundos.

1) TREINAMENTO
CIA

DO PESSOAL E AVALIAO DE COMPETN-

O primeiro item e o mais importante no programa de qualidade no laboratrio de funo pulmonar o tcnico. Apenas um tcnico competente e treinado pode obter a cooperao necessria do paciente e operar apropriadamente o equipamento para assegurar resultados acurados e reprodutveis. Estas habilidades e conhecimentos so obtidos atravs da educao apropriada, treinamento e superviso. O tempo de treinamento de novos tcnicos na rea de espirometria deve ser de pelo menos 80 horas, com realizao e anlise de pelo menos 200 exames. Certificados devem ser fornecidos pelo Diretor mdico ao final do treinamento, porm os tcnicos devem ser submetidos a exames para obteno da qualificao profissional pela SBPT e suas regionais. O tcnico de funo pulmonar deve ter conhecimentos bsicos de fisiologia respiratria, matemtica e informtica. Os tcnicos habilitados nas diversas reas de funo pulmonar devem receber treinamento mais longo e submeter-se a exame mais abrangente pela SBPT.

Figura 1 Fases da manobra

A maioria das manobras erradas so facilmente reconhecidas pela observao do paciente. Quando o tcnico ou o sistema detecta manobra de m-qualidade, o tcnico deve dizer ao paciente o que houve de errado e novamente demonstrar como realizar a manobra corretamente. Depois de oito manobras realizadas, se o teste for ainda de m qualidade, novo exame deve ser agendado. Um estudo feito na Nova Zelndia, em mais de 1.000 indivduos testados por enfermeiras em clnicas externas primrias, mostrou que menos do que 1/3 dos testes incluam mais de duas manobras aceitveis. Em torno de
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1/3 tinham incio da manobra lento e em 2/3 a durao do teste foi inadequada. Um treinamento de 2 horas melhorou o desempenho, mas este ficou ainda muito abaixo do ideal(2). Observaes de testes feitos em muitos laboratrios brasileiros mostram achados semelhantes. A SBPT credenciou vrios Laboratrios de Referncia no pas, para treinamento de mdicos e formao de tcnicos de funo pulmonar, e pretende criar condies para o reconhecimento da profisso de tcnico. Os tcnicos podem ser qualificados para realizao de todos os testes bsicos de funo pulmonar em laboratrios completos ou receber treinamento especfico em determinados setores (ex.: espirometria). de responsabilidade dos tcnicos de funo pulmonar: 1) Preparao e calibrao do equipamento; 2) Preparao e instruo dos pacientes; 3) Realizao dos testes; 4) Verificao dos critrios de aceitao e reprodutibilidade das curvas obtidas; 5) Obteno e clculos dos dados finais e preparao dos relatrios para interpretao; 6) Realizao dos procedimentos para controle de qualidade peridicos; 7) Limpeza e anti-sepsia do equipamento e seus acessrios. Cada laboratrio de funo pulmonar deve ter um Diretor Mdico que deve supervisionar os exames na rotina diria e deve ser responsvel pelo treinamento do pessoal, a qualidade e o estado funcional do equipamento, o estabelecimento de rotinas, bem como a acurcia e interpretao dos resultados, os quais devem ser fornecidos de uma maneira simples e clara para os mdicos que solicitam os testes(3). O Diretor Mdico deve ter o ttulo de especialista em pneumologia e ter conhecimento especial da rea de fisiologia respiratria, possuir conhecimento detalhado do equipamento operado no laboratrio e ter conhecimento clnico suficiente para interpretar os testes de funo pulmonar dentro do contexto mdico. Conhecimentos bsicos sobre informtica e estatstica so importantes.

Manuteno corretiva (isto , consertos) uma ao no agendada para corrigir falhas no equipamento. Isto feito usualmente pelo representante do fabricante ou pelo servio de bioengenharia da instituio. Contratos de manuteno devem ser feitos de rotina em laboratrios de maior porte. Tipicamente custam 10% do preo do equipamento original por ano. Sempre que novos instrumentos so comprados e montados, devem ser submetidos a verificao e validao antes do uso na rotina.

3) MANUAL DE PROCEDIMENTOS
Todo laboratrio de funo pulmonar deve ter um manual de procedimentos que deve ser seguido rotineiramente, englobando: 1) Descrio dos testes e seus objetivos; 2) Indicaes dos exames; 3) Contra-indicaes hemoptise, angina recente, descolamento de retina, crise hipertensiva, edema pulmonar e aneurisma de aorta torcica; 4) Ficha clnica para avaliao; 5) Calibrao dos equipamentos antes dos testes; 6) Preparao do paciente para realizao do exame; 7) Diretrizes para controle de qualidade; 8) Manuteno bsica do equipamento; 9) Precaues de segurana relacionadas ao procedimento (controle de infeco, etc.); 10) Referncia de todas as equaes utilizadas para clculos dos resultados e valores previstos, incluindo bibliografia; 11) Documentao dos protocolos informatizados para clculos e arquivamento dos dados; 12) Algoritmo de interpretao dos exames.

4) DIRETRIZES PARA REALIZAO DOS TESTES

Critrios como preparao do pacientes, instruo e demonstrao das manobras requeridas, e o reconhecimento de manobras aceitveis ou dados errneos devem ser disponveis.

5) MTODOS ESPECFICOS DE QUALIDADE

Acurcia e preciso Acurcia refere-se a quo bem a medida reflete o que pretende medir; em outras palavras, a medida verdadeira ou correta. Por exemplo, quando um volume de 3,00L injetado em um espirmetro, o espirmetro considerado acurado se ele l corretamente 3,00L. Na prtica, alguma variabilidade do instrumento aceitvel. Por exemplo, o espirmetro considerado acurado se ele l os 3,00 litros da seringa de calibrao dentro de 3% (isto , 2,91 a 3,09L). Preciso refere-se variabilidade das medidas e completamente independente da acurcia ou verdade. Um instrumento considerado preciso se repetidamente os

2) MANUTENO DO EQUIPAMENTO
Os equipamentos usados na LFP so fontes potenciais de variao dos testes. A manuteno adequada dos equipamentos pode reduzir a variao resultante de instrumentos com desempenho pobre. Existem dois tipos de manuteno: 1) preventiva; 2) corretiva. Manuteno preventiva refere-se manuteno realizada em base regular pelo pessoal do laboratrio. O objetivo antecipar problemas antes que causem mau funcionamento do equipamento. Exemplos incluem deteco de vazamentos, nvel de gua, etc.
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valores obtidos para o mesmo parmetro so semelhantes. Por exemplo, quando o volume de uma seringa de 3,00L injetado em um espirmetro por 3 vezes e os volumes recuperados so de 3,00, 3,01 e 2,98L, ele considerado preciso. Acurcia e preciso nem sempre existem concomitantemente. Se o espirmetro mediu as 3 injees de 3,00 litros como 2,50, 2,50 e 2,50L, ele preciso mas no acurado. Preciso pode ser facilmente estabelecida, mas acurcia mais difcil de estabelecer porque o valor verdadeiro deve ser conhecido. Tipos de erros Existem 2 tipos de erros: casuais e sistemticos. Erros ao acaso ocorrem sem regularidade, tendem a diminuir a preciso, e freqentemente resultam de variao inerente do instrumento. Erros sistemticos so erros dentro do sistema ou na metodologia (ex.: calibrao ou mau funcionamento do instrumento) e tende a produzir vieses. O programa de qualidade deve ajudar o laboratrio na deteco de ambos os erros e assim assegurar dados acurados e precisos. Controle de qualidade para a espirometria Existem numerosos fabricantes de espirmetros. Embora a maioria dos fabricantes tenha procedimentos rgidos de controle de qualidade, numerosos problemas com acurcia e software so encontrados(4). Assim, importante que cada laboratrio realize e documente validao de um novo equipamento antes de testar indivduos e relatar resultados. Calibrao A calibrao envolve a medida do dbito do espirmetro, a sensibilidade do aparelho de registro ou a gerao de um fator de correo do software e, portanto, engloba o ajuste do equipamento para o desempenho dentro de certos limites. Calibrao pode ser necessria antes dos testes quando da operao de certos sistemas. Volume: uma seringa de 3L de volume deve ser fornecida pelo fabricante junto com o equipamento. O teste de volume deve ser feito diariamente antes do incio dos trabalhos. Durante levantamentos industriais ou outros estudos de campo, o equipamento deve ser calibrado cada manh e mais 2 vezes durante o dia. Embora exista habitualmente uma variao mnima dia a dia na calibrao de volume, calibrao diria altamente recomendada, de modo que o incio de um problema seja detectado no mesmo dia, eliminando relatrios falsos por semanas ou meses. Recomenda-se que a seringa seja mantida prxima do espirmetro para que as condies de umidade e temperatura sejam as mesmas. Quando a calibrao de volume com seringa de 3L indica que o espirmetro preenche os critrios apropria-

dos, presume-se que o desempenho do espirmetro seja satisfatrio e produza resultados vlidos e reprodutveis para volumes, bem como para os fluxos. Entretanto, resultados satisfatrios aps calibrao de volume no so garantia para resultados espiromtricos vlidos(5). A comparao de testes feitos com voluntrios saudveis pode mostrar diferenas significativas com diferentes espirmetros, mas ficaria a dvida de qual (ou quais) (so) acurado(s). Para teste de volume a seringa deve ser conectada porta de entrada do espirmetro usado nos testes. Para prevenir a correo automtica para o BTPS, a correo da temperatura do espirmetro deve ser estabelecida em 37oC. Muitos espirmetros computadorizados j incorporam uma rotina especfica para calibrao de volume que prescinde da correo de temperatura. Em alguns sistemas a correo de temperatura no pode ser ultrapassada. Nesses casos a injeo com uma seringa de 3L resultar numa leitura maior do que 3L, porque o sistema corrige o volume para BTPS. Nesta situao a operao inversa deve ser realizada, isto , o volume final deve ser dividido pelo fator BTPS(6). Em pneumotacgrafos aquecidos a verificao deve ser realizada com o sistema de aquecimento desligado e com a desativao da correo para BTPS(7). Para espirmetros de gua a seringa deve ser cheia e esvaziada vrias vezes, para permitir o equilbrio com o ar umidificado do equipamento. Para espirmetros de fluxo, um tubo deve ser interposto entre a seringa e o sensor. Isto evita artefatos causados pelo fluxo turbulento gerado pela seringa. A exatido ou acurcia e a preciso de qualquer espirmetro pode ser calculada como se segue(6-8): Desvio = mdia valor esperado Desvio (%) = Volume injetado Volume medido/Volume injetado x 100 Volume injetado = Volume real da seringa Volume medido = Resultado obtido do teste Os limites aceitveis so de 3,5% ou 0,100L, o que for maior, para volume (CVF, VEFt) e para o fluxo (FEF25) de 5,5% ou 0,250L/s, o que for o maior. As 75% tolerncias permitidas incluem os erros inerentes s seringas empregadas nos ensaios ( 0,5%). A exatido da seringa deve ser fornecida pelo fabricante. Vazamentos na seringa devem ser avaliados periodicamente, ocluindo-se a poro de sada e forando-se o esvaziamento(9). Quando espirmetros de fluxo so testados com seringas de volume, diferentes fluxos de injeo devem ser utilizados. Os fluxos atingidos devem simular a faixa usual obtida nos testes, isto , entre 2 e 12L/s. Pelo menos uma injeo com fluxos alto, mdio e baixo deve ser feita. Linearidade Uma injeo da seringa de 3L, realizada com espirmetro quase vazio ou quase cheio deve reJ Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

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sultar em medidas comparveis. Este teste deve ser feito a cada 15 dias. A linearidade nos espirmetros de fluxo deve ser medida semanalmente, atravs da injeo de volume da seringa de 3L com vrios fluxos diferentes. Isto pode ser obtido por injees com velocidade constante e durao de 1, 3 e 6 segundos aproximadamente. Vazamento O espirmetro deve ser levado at aproximadamente a metade de sua faixa de volume e uma presso constante ( 3cmH2O) deve ser aplicada atravs de pesos colocados sobre a campnula com a porta de sada ocluda. Mudana de volume < 10ml deve ser vista aps um minuto, enquanto a presso aplicada. O espirmetro deve retornar sua posio original quando a presso retirada. Este teste deve ser dirio. Tempo A cada 15 dias a acurcia do registro mecnico de tempo deve ser verificada com um cronmetro. O erro deve ser menor que 1%. Cada vez que o equipamento mudado de lugar este teste deve ser repetido. Os procedimentos que devem ser realizados para controle de qualidade so mostrados na Tabela 1.
TABELA 1 Controle de qualidade Teste Volume Vazamento Linearidade Intervalo mnimo Dirio Dirio Quinzenal (espirmetros de volume) Semanal (espirmetros de fluxo) Tempo Software Quinzenal Novas verses Ao Teste com seringa de 3L Presso constante de 3cm H2O por 1min. Incrementos de 1L com seringa de calibrao na faixa inteira de volume Diferentes fluxos Registro mecnico com cronmetro Quando da instalao Testes com indivduos conhecidos

Inicialmente a CVF e o VEF1 devem ser medidos em 10 dias e os valores mdios calculados. Os extremos no devem diferir mais de 10%; de outro modo, outro controle biolgico deve ser escolhido. O mesmo sensor de fluxo deve ser usado para repetio dos testes. O controle biolgico deveria ento ser testado a cada 15 dias ou sempre que haja suspeita de problemas com o sistema. Se os valores medidos para CVF ou VEF1 diferem mais do que 10% do valor mdio em um determinado dia, o teste deve ser repetido, e se o VEF1 ou a CVF permanecerem fora dos limites, o aparelho deve ser reavaliado.

6) ANLISE E

MANUTENO DE REGISTRO DOS DADOS

Baseado na ATS, 1995.

Outros procedimentos Controles biolgicos Uma maneira semiquantitativa para avaliar a acurcia e a preciso de um espirmetro realizar medidas repetidas de pelo menos 3 indivduos sem doena respiratria, no fumantes, a cada 15 dias. Embora os parmetros funcionais exibam variabilidade, todos os aspectos do teste so avaliados. Este teste, contudo, no exclui a necessidade de teste dirio com seringa de volume. Este tipo de teste pode ser utilizado para comparar espirmetros de diferentes laboratrios.
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Um programa de qualidade bem conduzido permite avaliar em base continuada a acurcia e a reprodutibilidade dos instrumentos e mtodos. Os dados dos procedimentos de calibrao e controle de qualidade devem ser analisados de maneira adequada, o que requer mtodos estatsticos apropriados e sistemas de registros. Aqueles que tm a responsabilidade de coletar ou analisar os dados de controle de qualidade deveriam ter uma compreenso bsica das medidas de tendncia central e variabilidade usando mtodos grficos e estatsticos. Trs termos estatsticos comumente usados so a mdia, desvio padro (DP) e o coeficiente de variao (CV). Eles podem ser brevemente definidos: Mdia: a soma dos valores observados dividido pelo nmero de observaes Desvio padro: uma medida de variabilidade ou a tendncia dos valores para variar da mdia aritmtica. calculado elevando-se ao quadrado as diferenas positivas e negativas entre os valores individuais encontrados e a mdia, dividindo-se o resultado pelo nmero de variveis 1 e realizando-se a raiz quadrada deste valor. Coeficiente de variao: uma expresso matemtica de variabilidade calculada dividindo-se o desvio padro pela mdia. Em um ambiente laboratorial estvel, a distribuio dos resultados da mesma seringa de calibrao ou padres biolgicos analisados em determinado nmero de vezes segue uma distribuio Gaussiana (normal). Em uma distribuio normal, aproximadamente 65% dos valores iro se situar 1DP da mdia, 95% dos valores deveriam cair entre 2DP da mdia, e 99% entre 3DP da mdia. Grficos de controle indicam a mdia da distribuio e um limite inferior ou superior, que poderia ser o valor fixo de um, dois, ou trs desvios padres. Um exemplo mostrado na Figura 2, na qual a calibrao diria de um espirmetro com uma seringa de 3L mostrada com os limites superiores e inferiores de aceitabilidade em 3,09 e 2,91L, ou 3% de 3L. Uma vez que estes grficos so construdos, fcil detectar erros casuais e sistemticos. Tipicamente, os limi-

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Tempo de registro errneo Correo de sinal inapropriado (BTPS) Calibrao do software inapropriada (correes) Interface ou software defeituosos Sujeira no pneumotacgrafo

Figura 2 Controle de qualidade

tes de 2DP so considerados sinais de aviso. Um valor entre 2 e 3DP indica erro e o procedimento deve ser repetido. Valores alm de 3DP so considerados inaceitveis e o sistema deve ser avaliado. O padro de pontos dos dados ao longo do tempo permite a deteco de tendncia. Um tipo de tendncia o movimento contnuo de valores em uma direo em 6 ou mais valores consecutivos. Tendncias podem ser sutis e difceis de detectar sem um grfico contnuo. Quando o controle de qualidade ou os dados de calibrao caem fora dos limites, o laboratrio no deve testar mais nenhum indivduo at que o problema seja identificado, reparos necessrios sejam feitos e revalidao seja realizada. Uma lista de manuteno preventiva deve ser desenvolvida onde os equipamentos que devem ser mantidos e quando sejam registrados. Sistemas de computador podem e perdem dados. Da um bom sistema de backup e registro dos dados, bem como dados de controle de qualidade de calibrao devem ser desenvolvidos. Problemas comuns Alguns dos problemas comuns detectados pelo controle de qualidade rotineiro dos espirmetros incluem(6): Rachaduras ou vazamentos (nos espirmetros com deslocamento de volume) Baixo nvel de gua (espirmetros de volume) Foles gastos ou pegajosos Potencimetros inacurados ou errticos Tubos de fluxo obstrudos ou sujos (sensores de fluxo) Resistncia mecnica (espirmetros de volume) Vazamentos nos tubos e conectores

Compra de equipamento Na compra de um espirmetro, fatores fundamentais a considerar incluem o custo, necessidades individuais do mdico e manuteno. A maioria dos sistemas disponveis comercialmente computadorizada, o que facilita a acurcia e a disponibilidade dos dados. Contudo, nem todos os espirmetros computadorizados so acurados e podem existir problemas de software(4), o que levou ao desenvolvimento de diretrizes especficas(9). Em 1994 a ATS apresentou um protocolo para validar a acurcia e a preciso de cada modelo de espirmetro. Este teste pode ser realizado por um fabricante de espirmetro ou por um laboratrio independente. O protocolo de validao usa formas de ondas-padro para dirigir uma seringa mecnica, liberando volumes conhecidos em velocidades conhecidas para o espirmetro e para o software a serem testados. O teste proposto em 1994 pela ATS mais rigoroso que o proposto anteriormente, de modo que, ao comprar um equipamento, o usurio deve certificar-se que o sistema preencheu o protocolo ATS 1994. Os usurios devem requerer cpia da certificao do equipamento e que o espirmetro testado e a verso do software correspondem com o modelo comprado. Em adio, o usurio deveria ser capaz de manipular independentemente certas variveis, incluindo a escolha de equaes de referncia apropriadas. As interpretaes disponveis nos sistemas informatizados so invariavelmente equivocadas. A ABNT elabora especificaes, mas no atua como rgo certificador com objetivo de verificar se as normas estabelecidas esto sendo seguidas(8). A SBPT no reconhece at o momento nenhum laboratrio responsvel por validao de equipamentos. Ao considerar a compra de um sistema de funo pulmonar computadorizado, solicite, alm dos itens acima referidos, um equipamento para demonstrao por alguns dias e verifique os itens abaixo: 1) Qual o valor mximo de volume ou fluxo que aceito? (O volume mnimo deve ser de 7L e o fluxo 12L/s) 4) Pode o computador acumular dados por pelo menos 15s para a expirao forada e 30s para a medida da capacidade vital lenta? 5) Como o incio do teste identificado? (Deve ser feito pela tcnica de retro-extrapolao) 6) Como o final do teste identificado? (Deve existir um plat de pelo menos 1s) 7) O sistema capaz de gerar grficos volume-tempo e fluxo-volume e grav-los para recuperao posterior?
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TABELA 2 Recomendaes para equipamentos de espirometria Teste Amplitude/Acurcia (BTPS-L) 7L 3% da leitura ou 50ml* 7L 3% da leitura ou 50ml* 7L 3% da leitura ou 50ml* O ponto inicial da medida do VEF1 7L 5% ou 200ml/s* 12L/s 5% ou 200ml/s* Faixa de fluxo (L/s) 0-12 0-12 0-12 Tempo (s) 30 15 t Determinado por extrapolao retrgrada 15 15 Resistncia e Presso retrgrada

CV CVF VEFt Tempo zero FEF25-75% FEFx%

menos de 1,5cm H2O/L/s de 0-12L/s

0-12 0-12

Idem VEFt Idem VEFt

* Escolher a variao maior, percentual ou numrica. Obs.: A amplitude de volume ideal deve ser 8L e a faixa de fluxo 14L/s.

8) Aps cada manobra os grficos e dados numricos envolvendo PFE, VEF1, CVF, volume extrapolado e fluxo terminal so fornecidos? 9) Os grficos e os dados numricos so fornecidos consecutivamente e comparados entre as diversas curvas? 10) Existe identificao por parte do sistema do no preenchimento dos critrios de aceitao e reprodutibilidade, bem como informao ao tcnico de como corrigilos nas manobras seguintes? 11) O sistema capaz de deletar retroativamente curvas no reprodutveis? 12) As curvas so selecionadas de acordo com as recomendaes? Isto implica que a CVF e o VEF1 sejam selecionados de valores no necessariamente provenientes da mesma manobra. Como feita a seleo dos fluxos? Estes devem ser retirados da curva com maior valor soma de CVF e VEF1. 13) Que valores previstos so usados? Podem eles ser mudados se o usurio prefere um outro conjunto de equaes de regresso ou se novas regresses forem desenvolvidas? 14) Novas verses dos softwares sero colocadas disposio do usurio em substituio s anteriores? 15) Um manual detalhado do funcionamento do software acompanha o sistema? Embora um modelo particular de espirmetro tenha sido testado e tenha preenchido as recomendaes, um outro instrumento do mesmo modelo pode no preencher os requerimentos. essencial que os usurios sejam capazes de testar seus prprios instrumentos e avaliar novos equipamentos. O teste de um espirmetro com um voluntrio e com uma seringa exata de 3L pode identificar a maioria dos espirmetros marginais(10): 1) Compare as especificaes fornecidas pelo fabricante com as recomendaes mnimas aceitveis (Tabela 2).
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2) Verifique vazamentos se o espirmetro de volume. 3) Simule um paciente normal e um com distrbio obstrutivo injetando ar da seringa de 3L no espirmetro por aproximadamente 2 segundos (normal) e 6 segundos (obstrudo), corrigindo o resultado para temperatura ambiente. O volume obtido nos dois casos deve estar dentro das recomendaes aceitveis ( 0,1L). 4) Realize manobras de CVF com esforo mximo e com esforo lento, tomando cuidado particular para alcanar fluxos baixos no final da manobra. Observe a diferena entre os valores da CVF e se o espirmetro termina prematuramente a manobra, ou se ele continua a mostrar aumento de volume quando voc se aproxima do volume residual. Este teste particularmente importante para espirmetros de fluxo. 5) O registro de tempo deve ser verificado com um cronmetro. 6) O VEF1 determinado automaticamente deve ser comparado por clculos manuais a partir de vrias manobras, usando-se o mtodo de retro-extrapolao. Este mtodo necessrio para assegurar que o instrumento est usando mtodo adequado para anlise do incio do teste.

REFERNCIAS
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e) Cigarro aumenta a resistncia ao fluxo areo e deve ser proibido por pelo menos 2 horas antes do exame. f) lcool no deve ser ingerido nas ltimas 4 horas. g) Refeies volumosas devem ser evitadas 1 hora antes dos testes. h) O paciente deve repousar 5 a 10 minutos antes do teste.

5. CURSO

DE ESPIROMETRIA

6.2. QUESTIONRIO RESPIRATRIO

O mdico que solicita o exame deve deixar claro o objetivo do teste e relatar os achados clnico-radiolgicos que podem influenciar a interpretao dos dados. Idealmente um questionrio respiratrio deve ser preenchido antes de cada teste. O sugerido abaixo se baseia no questionrio ATS-DLD, 1978(2), acrescido de questes mais especficas relacionadas a hiperresponsividade brnquica, uma proposta de gradao de dispnia baseada no consumo de oxignio de atividades usuais(3,4) e avaliao de achados radiolgicos que podem auxiliar a interpretao dos testes. Sintomas 1. Voc habitualmente tosse ou pigarreia pela manh? No (0) Sim (1) 2. Voc habitualmente elimina catarro? No (0) Sim (1) 3. Seu peito chia com freqncia? No (0) Sim (1) 4. O chiado melhora com algum remdio? No (0) Sim (1) Voc tem falta de ar: 5. Grau 0 (esperada) com atividades extraordinrias, tais como correr, carregar cargas pesadas no plano ou cargas leves subindo escadas. No (0) Sim (1) 6. Grau 1 (leve) com atividades maiores, tais como subir ladeira muito inclinada, 2 ou mais andares ou carregando pacote pesado de compras no plano. No (0) Sim (1) 7. Grau 2 (moderada) com atividades moderadas, tais como: subir 1 andar, caminhar depressa no plano, ou carregar cargas leves no plano. No (0) Sim (1) 8. Grau 3 (acentuada) com atividades leves, tais como: tomar banho, andar uma quadra em passo regular. No (0) Sim (1) 9. Grau 4 (muito acentuada) em repouso ou para se vestir ou caminhar poucos passos devagar. No (0) Sim (1) Doenas pulmonares 10. J teve alguma doena pulmonar? No (0) Sim (1) Qual? ____________ 11. Tem ou teve asma? No (0) Sim (1) 12. Toma atualmente remdio para asma? No (0) Sim (1)
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Um programa bsico para curso de espirometria mostrado abaixo: 1. Princpios volumes e capacidades pulmonares 2. Variveis espiromtricas, curvas volume-tempo e fluxo-volume 3. Fisiologia da curva fluxo-volume 4. BTPS 5. Valores normais derivao 6. Interpretao dos resultados 7. Indicaes para espirometria 8. Problemas de qualidade Importncia Critrios para aceitao e reprodutibilidade Exemplo de curvas aceitveis e no aceitveis 9. Demonstrao: calibrao, protocolo, controle de infeco 10. Realizao da espirometria 11. Teste ps-Bd 12. Demonstrao e discusso de testes

6. PROVA ESPIROMTRICA,
6.1. PREPARAO

PICO DE FLUXO

EXPIRATRIO E VENTILAO VOLUNTRIA MXIMA

PARA O EXAME

Instrues Quando o paciente marcar o exame, as seguintes instrues ou observaes devem ser feitas: a) Infeco respiratria nas ltimas 3 semanas, como gripe, resfriado, bronquite e pneumonia, podem alterar a funo pulmonar ou levar hiperresponsividade brnquica. Em pacientes acompanhados longitudinalmente (ex. DPOC) estes testes podem dar impresso de perda funcional acelerada. b) Broncodilatadores de ao curta devem ser suspensos por 4 horas e de ao prolongada por 12 horas antes dos testes, se o objetivo for a verificao da presena de obstruo reversvel. Se a finalidade do exame for encontrar a mxima funo pulmonar, ou se a suspenso do Bd resultar em dispnia acentuada, Bds podem ser mantidos(1). c) Jejum no necessrio. d) Caf e ch no devem ser ingeridos nas ltimas 6 horas, por efeito broncodilatador, especialmente quando testes de broncoprovocao forem programados.

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13. J se submeteu a alguma cirurgia no trax ou no pulmo? No (0) Sim (1) 14. J precisou respirar por aparelho alguma vez? No (0) Sim (1) Outras doenas 15. Cardacas? No (0) Sim (1) 16. Doenas sistmicas com possvel envolvimento respiratrio? No (0) Sim (1) Qual? __________________ ___________________________ 17. HIV positivo? No (0) Sim (1) Histria profissional 18. J trabalhou em ambiente com poeira por um ano ou mais? No (0) Sim (1) Especifique o trabalho ______ _________________________________________ Tabagismo 19. Fuma ou fumou cigarros? No (0) Sim (1) 20. Com que idade comeou a fumar regularmente? aos ______ anos 21. Caso voc tenha parado de fumar totalmente, h quanto tempo voc parou? H ____ anos. 22. Quantos cigarros, desde que comeou a fumar, voc tem fumado por dia? _____________________ 23. Clculo dos anos-mao. Multiplique o nmero de anos fumados pelo nmero de cigarros fumados ao dia/ 20. ________ anos-mao. Radiografia 24. Sinais de obstruo ao fluxo areo? No Sim 25. Opacidades localizadas? No Sim 26. Difusas? No Sim 27. Seqelas? No Sim 28. Sinais de ICC? No Sim

com o meato auditivo externo e a regio occipital esteja em contato com o antropmetro (Figura 1).

Figura 1 Medida da estatura

Procedimento incorreto pode resultar em mudanas de estatura aparente de at 5cm. A medida correta da estatura resulta em excelente reprodutibilidade(6). Envergadura A envergadura, medida entre a ponta dos dedos dos braos estendidos horizontalmente, pode ser usada como uma estimativa da estatura biolgica quando existe deformidade espinhal ou sempre que no for possvel medir a estatura(6). Para realizao da medida o indivduo estende e abduz o brao esquerdo completamente. A semi-envergadura o comprimento da ponta do dedo mais longo ao centro da frcula esternal. A distncia medida com uma fita e ento duplicada para dar a envergadura. Em crianas a envergadura estima com preciso a estatura. Na populao brasileira adulta a estatura pode ser calculada dividindo-se a envergadura por 1,03 nas mulheres e 1,06 nos homens(7). Peso Reflete a massa corporal. Em balanas calibradas o erro de medida deve ser menor que 0,01kg. O indivduo deve retirar roupas pesadas e o calado. O ndice de massa corporal (IMC) = Peso/est2 hoje considerado o melhor indicador de obesidade. A obesidade classificada em trs graus: I P/alt2 de 25 a 29,9; II 30 a 40 e III > 40kg/ m2(8). At 18 anos obesidade caracterizada por P/est2 acima de 12 + idade(9) aproximadamente. Em estudos populacionais, o peso em geral no afeta as variveis espiromtricas (quando a estatura e o sexo so considerados), a no ser na presena de obesidade mrbida(10). No

6.3. OBTENO DE DADOS ANTROPOMTRICOS

Estatura A estatura a varivel com maior influncia nos valores previstos para a funo pulmonar e sua medida deve ser rigorosa. A estatura deve ser medida sem sapatos. A estatura cai com a idade e quase sempre os indivduos, especialmente os idosos, hiperestimam sua estatura(5). Valor para a estatura referida pelo indivduo inaceitvel. A estatura idealmente deve ser medida por um antropmetro, j que este permite a liberdade das mos do observador para posicionar o indivduo. Os calcanhares devem estar juntos e o indivduo deve estar o mais ereto possvel com os calcanhares, panturrilhas, ndegas e dorso em contato com o antropmetro. Quando esta posio alcanada, o observador alinha a cabea com as mos para que a margem orbital inferior esteja alinhada
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laboratrio de funo pulmonar, restrio pode ser atribuda obesidade se o grau III e se a reduo da CV resulta da queda do VRE (abaixo de 0,4L). Valores baixos (P/alt2 < 20) podem tambm resultar em reduo da CVF (11).
BTPS

As medidas do volume de gs expirado so feitas no equipamento de registro, onde as molculas de gs esto em temperatura e presso ambiente (ATP) se o espirmetro de volume; o gs expirado usualmente tambm saturado com vapor dgua e nestas circunstncias sua condio designada ATPS. As condies ambientais variam de maneira que os volumes devem ser convertidos para uma condio padro, a qual, para a maioria dos propsitos, aquela obtida no pulmo; aqui o gs est na temperatura e presso corporal e saturado com vapor dgua (BTPS). Em outras circunstncias, o volume de gs expresso para condies padro de temperatura de 0oC e com presso de uma atmosfera (760mmHg de gs seco), chamado ento de STPD. Para converter o volume de gs da temperatura e presso ambiental no espirmetro para o expirado, em condies corporais, usa-se a seguinte equao(3):
VBTPS = VATP x 273 + 37 273 + t x PB PH2O(t) PB PH2O (37)

Onde V o volume de gs sob as condies especificadas, t a temperatura ambiente ou interna do equipamento e 37 a temperatura corporal em graus Celsius; PB a presso baromtrica e PH2O a presso do vapor dgua na t indicada (a 37oC de 47mmHg). Valores para a PH2O em gs saturado podem ser obtidos para outras temperaturas pela equao:
PH2O t = 10 0,395 t + 0,0378 t2

posio e temperatura deste e com a distncia do sensor de fluxo da boca(14). Dependendo da temperatura ambiental, o fator de correo BTPS pode chegar a 10%(14). Apesar das consideraes acima, a correo feita universalmente(14,15). Futuramente podero ser disponveis sistemas que corrijam dinamicamente a variao de temperatura (BTPS dinmica)(16). Os testes espiromtricos devem ser conduzidos em temperatura ambiente entre 17 e 40oC. Contudo, temperaturas 23oC so preferveis para evitar uma grande diferena entre a temperatura do espirmetro e a corporal. Se uma grande diferena existe, o ar exalado no pode resfriar completamente a temperatura do espirmetro dentro do primeiro segundo da expirao. Neste caso, um fator de correo inapropriado, baseado na temperatura do espirmetro, ir usualmente ser selecionado para ajustar o volume do espirmetro para a temperatura corporal (BTPS), causando medidas de VEF1 hiperestimadas(17). comum obter-se e registrar-se a primeira temperatura do incio do dia e us-la em todos os testes. Isto inaceitvel desde que podem resultar erros de estimativa da CVF e VEF1 acima de 5%(18). Mtodos prticos para reduzir o erro BTPS com espirmetros de volume so(18): 1) manter a temperatura do laboratrio constante; 2) situar o espirmetro e a seringa de calibrao longe de fontes de calor e ar frio; 3) lavar o ar do espirmetro vrias vezes entre cada manobra para permitir o equilbrio entre temperatura e umidade do espirmetro com o ar ambiente; 4) comprar espirmetro com medida interna de temperatura ou instalar termmetro interno, se no disponvel. Termmetros externos no so ideais, j que a temperatura interna do espirmetro e a ambiente podem diferir; 5) em sistemas informatizados, entrar os valores para a temperatura interna antes de cada teste individual.

A presso baromtrica deve ser baseada na mdia anual de cada localizao, que pode ser obtida sabendo-se a altitude. A aplicao de fator de correo dirio para a presso baromtrica no necessria. O fator de correo menor do que os erros potenciais da medida de presso. A aquisio de um barmetro , portanto, dispensvel. A converso das medidas dos volumes respirados de ATPS para BTPS baseada na presuno de que a temperatura do gs dentro do espirmetro resfria-se temperatura ambiente, enquanto que a mecnica do espirmetro no se modifica com a mudana de temperatura. Este equilbrio no completo(12): quando o indivduo realiza manobra da CVF, o ar sai dos pulmes a 37oC, mas entra no espirmetro numa temperatura entre 33 e 35oC(13). A medida dos fluxos nos pneumotacmetros influenciada pela viscosidade do gs expirado, que varia com a com-

6.4. REALIZAO DO EXAME

O indivduo deve repousar 5 a 10 minutos antes do teste. O procedimento deve ser descrito cuidadosamente, com nfase na necessidade de evitar vazamentos em torno da pea bucal e da necessidade de inspirao mxima seguida de expirao rpida e sustentada at que o observador ordene a interrupo. O tcnico deve demonstrar o procedimento usando um tubete. Em sistemas fechados, o espirmetro deve ser lavado com ar a cada 2 testes, para prevenir hipoxemia e hipercapnia. Se o espirmetro tem absorvente de CO2 e oxignio no adicionado durante o teste, a CV ser subestimada por 2 a 3%; o absorvente de CO2 ento deve ser retirado. Dentaduras devem ser mantidas, a menos que sejam mal-ajustadas; o vazamento menor pelo maior suporte dos lbios e bochechas(19). Alm disso, o uso da
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dentadura aumenta o espao retrofarngeo e eleva levemente os fluxos em normais e em restritivos(19). O ambiente deve ser calmo e privado. Evitar roupas apertadas. Se o paciente apresenta expectorao em maior quantidade, transitoriamente, o teste deve ser adiado. Alternativamente, fisioterapia pode ser feita no dia anterior. Os fluxos expiratrios so menores ao acordar e mximos entre o meio-dia e o final da tarde. Testes longitudinais devem ser feitos aproximadamente no mesmo horrio do dia, especialmente para deteco de influncias ambientais. O espirmetro deve ter sido calibrado anteriormente. A temperatura deve ser verificada e ajuste realizado. Durante o exame o paciente deve estar na posio sentada. Em pessoas de meia idade e idosos, a CVF maior em p (1 a 2%) e menor (7 a 8%) na posio deitada, em relao posio sentada(20,21), o que no ocorre em pessoas mais jovens(22). A cabea deve ser mantida em posio neutra e mais ou menos fixa. A flexo e a extenso da cabea reduzem e elevam respectivamente os fluxos expiratrios forados iniciais por variao da rigidez traqueal(23). O uso de clipe nasal recomendado sempre, embora se tenha demonstrado que em sistemas abertos no haja diferena nos resultados obtidos(24). A inspirao at a CPT antes da expirao forada no deve ser muito rpida. A pausa ps-inspiratria no deve exceder 3s. A inspirao mxima produz broncodilatao e mudanas na retrao elstica. Em normais e indivduos com asma e DPOC, os fluxos expiratrios so significativamente maiores sem uma pausa ao final da inspirao precedente manobra, em comparao com os testes feitos com uma pausa ps-inspiratria(25-27). Isto se deve perda progressiva da retrao elstica dos pulmes e da parede torcica com a pausa. A diferena no PFE em normais de 15% e em DPOC de 30%, quando pausas de 5s ou mais so comparadas com ausncia de pausa ou pausa com durao abaixo de 2s(25). Em sistemas com registro grfico, a pena ou o papel devem j estar se movendo em velocidade constante antes do incio da manobra de CVF. Se a expirao comea ao mesmo tempo em que o sistema acionado, a velocidade pode ser menor no incio da manobra e o fluxo expiratrio inicial ser incorreto. Se o indivduo est realizando o teste em um sistema aberto, o tubete deve ser mantido prximo boca e nela colocado imediatamente aps o trmino da inspirao mxima. O tubete deve ser colocado sobre a lngua, entre os dentes e os lbios cerrados, evitando-se vazamentos. O indivduo deve ser estimulado vigorosamente para que o esforo seja explosivo no incio da manobra. Durante a expirao o tcnico deve observar o indivduo e estimuJ Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

lar positivamente para que o esforo seja mantido pelo tempo necessrio. A imitao simultnea da manobra por parte do tcnico, a visualizao do grfico expirado por parte do indivduo testado ou a utilizao de telas de incentivo podem ser de auxlio em casos mais difceis.

6.5. CRITRIOS DE ACEITAO DAS

CURVAS

a) Capacidade vital forada (CVF) Os seguintes critrios devem ser usados para julgar a aceitao dos testes obtidos da manobra expiratria forada. 1) Incio O incio do teste deve ser abrupto e sem hesitao. Qualquer manobra, mesmo sem incio lento aparente, deve ter o volume retroextrapolado calculado. O VEF1 e todos os outros fluxos devem ser medidos aps a extrapolao retrgrada conforme detalhado em Tcnica. Volume de retroextrapolao maior do que 5% da CVF ou 150ml (o quer for maior) torna a manobra inaceitvel(28). O volume retroextrapolado foi um dos primeiros critrios sugeridos para avaliar o esforo expiratrio inicial. As manobras com grandes volumes extrapolados so quase sempre resultado de hesitao excessiva no incio da manobra de CVF e resultam em fluxos menores, incluindo o PFE. Contudo, um grande volume extrapolado nem sempre resulta num VEF1 menor. Com esforos expiratrios crescentes, a compresso dinmica das vias areas poder resultar, excedido certo esforo, em valores decrescentes de VEF1 (dependncia negativa do esforo)(29). Isto mais evidente na presena de obstruo ao fluxo areo e em indivduos normais com pulmes grandes e msculos expiratrios em vantagem mecnica ou mais fortes. A utilizao apenas do volume extrapolado para julgar esforo satisfatrio durante a poro inicial da manobra da CVF pode ser insuficiente. O PFE o melhor ndice do esforo expiratrio. Variabilidade das medidas de PFE, tempo necessrio para se alcanar o PFE ou a percentagem de CVF necessria para se atingir o PFE foram sugeridas para a anlise do incio da curva(30,31). Se o PFE no fornecido, o esforo no incio da manobra impossvel de avaliar; mesmo com diferenas de PFE pequenas, diferenas de at 250ml no VEF1 podero ocorrer(29,32). Espirogramas obtidos graficamente em papel no so superpostos no incio da manobra expiratria forada, fazendo com que as diferenas no VEF1 e CVF sejam impossveis de discernir (e quando este achado detectado o paciente j se foi). Diversos sistemas permitem a sobreposio das curvas fluxo-volume partindo do volume mximo inspirado. Isto permite ao tcnico perceber pequenas diferenas no PFE e nos fluxos em diversos segmentos da manobra da CVF.

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Quando apenas a curva fluxo-volume mostrada durante as manobras, a adio de um marcador do tempo expiratrio forado e de um grfico de barra mostrando o volume expirado, bem como a anlise imediata do fluxo ao final da expirao, compensa a relativa falta de resoluo do final da curva fluxo-volume. Manobras aceitveis devem ter PFE dentro de 10% ou 0,5L (o que for maior) do maior PFE obtido em manobras prvias(30). A SBPT sugeriu no Consenso de 1996 que as medidas do PFE no deveriam diferir mais de 0,5L. Este critrio revelou-se muito exigente, se aplicado a testes com valores elevados de PFE, da a modificao para se aceitar at 10% nestes casos. A importncia de assegurar que o esforo expiratrio inicial mximo a reprodutibilidade do teste. O VEF1 foi altamente reprodutvel em quase 6.000 fumantes quando o PFE foi reprodutvel em um estudo(33). Em outro estudo recente, o VEF1 selecionado da curva com maior PFE no foi mais reprodutvel do que o maior VEF1 retirado de qualquer curva, porm os autores incluram no critrio de aceitao das curvas um tempo mnimo para o alcance do PFE(34). Inspirao mxima deve ser assegurada em cada teste, tendo evidente influncia nos fluxos expiratrios(35,36). 2) Durao e trmino A durao da expirao forada deve ser de no mnimo 6s, a menos que um plat evidente seja observado na curva volume-tempo. Em crianas e adultos jovens e em portadores de fibrose pulmonar, o esvaziamento completo pode ser rpido e tempos abaixo de 6s so aceitveis. Trs critrios para aceitao do final do teste so estabelecidos(14,37): 1) o doente interrompe o teste, mesmo aps repetidas exortaes, por desconforto, tosse ou vertigem; 2) ocorre plat evidente na curva volume-tempo por pelo menos 1s, aps tempo expiratrio mnimo de 6s. Se o sistema mede o volume no ltimo segundo, este deve ficar abaixo de 25ml. Se o paciente interrompe bruscamente a expirao e a sustenta, um plat pode ser evidenciado, porm o fluxo expiratrio prvio era ainda elevado. Este achado deve ser observado. Alternativamente o sistema pode ser programado para medir o fluxo nos ltimos 20ml da CVF, devendo situar-se abaixo de 0,2L/ s(30); 3) alguns indivduos com obstruo grave podem continuar a expirao alm de 15 segundos, de modo que 6s simplesmente um valor mnimo. Na obstruo grave, fluxos baixos mas acima dos aceitveis podem ser observados ao final da expirao, porm a continuao da manobra alm de 15s no ir mudar apreciavelmente a interpretao. Na presena de obstruo, curvas com tempo expiratrio acima de 10s so consideradas aceitveis. Freqentemente doentes obstrutivos no preenchem os critrios de aceitao para o final da curva. Em pacien-

tes com obstruo moderada ou acentuada, pode-se solicitar que os mesmos, aps 3s do incio da expirao mxima, continuem a soprar ininterruptamente porm sem esforo mximo (relaxe e continue soprando). A CVF resultante pode ser maior com esta manobra(38). Os fluxos mdios e terminais podero, entretanto, ser afetados. Em pacientes com restrio grave pode-se aceitar manobras com tempo inferior a 6 segundos, desde que haja plat no ltimo segundo. 3) Nmero de testes O nmero de tentativas deve levar em conta que 3 curvas aceitveis e 2 reprodutveis so necessrias, que existe um efeito de aprendizado com a repetio das manobras, e que h possibilidade de um indivduo cansar ou aborrecer-se. Considerando os fatores acima, raramente mais de 8 curvas so necessrias(39,40). Em alguns estudos, os maiores valores so conseguidos aps 3 tentativas aceitveis(41), porm a diferena pequena e no justifica a obteno de mais dados se as 3 primeiras curvas so aceitveis. Entretanto se os critrios de reprodutibilidade (ver abaixo) no forem preenchidos, novas manobras devem ser obtidas. O teste pode ser repetido qualquer nmero de vezes, porm se valores reprodutveis no so obtidos aps 8 tentativas, o teste deve ser suspenso(42,43).

6.6. CRITRIOS DE ACEITAO DOS

EXAMES

Para aceitao final do exame, os seguintes critrios de reprodutibilidade devem ser preenchidos: os dois maiores valores de VEF1 e CVF devem diferir menos de 0,15L (consenso ATS/ERS, a ser publicado). Os critrios de reprodutibilidade devem ser aplicados apenas aps a obteno de manobras aceitveis(29). Os critrios de reprodutibilidade so indicadores de exatido(43) a necessidade de que os valores de pelo menos uma manobra expiratria forada adicional sejam prximos do valor mximo torna menos provvel que o indivduo tenha valores maiores do que aqueles obtidos da melhor curva. Manobras espiromtricas individuais no deveriam ser rejeitadas apenas porque no so reprodutveis. O nico critrio para eliminar um teste completamente a falncia de obteno de manobras aceitveis aps pelo menos 8 tentativas(42). Um estudo(43) demonstrou que os critrios percentuais (5%) de reprodutibilidade para CVF e VEF1 propostos no passado pela ATS(28) so mais freqentemente no preenchidos por indivduos de menor estatura e volumes pulmonares menores, porque os valores espiromtricos so menores. Em contraste, indivduos de maior estatura e com maiores volumes pulmonares preenchiam mais freJ Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

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qentemente estes critrios. A partir destes dados as diferenas propostas para CVF e VEF1 para o critrios de reprodutibilidade foram elevadas para 0,2L(14), ao invs do valor anterior de 0,1L, e a variao percentual foi abandonada. Entretanto, estes critrios foram recentemente tidos como muito liberais. Diferena mxima de 0,15L para as duas melhores medidas de CVF e VEF1 ser sugerida no consenso ATS/ERS a ser publicado. Outra sugesto que deve ser adotada a da gradao da qualidade do teste, que deve ser feita pelo tcnico imediatamente aps o trmino do exame para ser incorporada ao relatrio: A = pelo menos duas manobras aceitveis (de at 8 tentativas) com os dois maiores valores de CVF e VEF1 diferindo < do que 0,15L e PFE < 10 % ou 0,5L (o que for maior). B = pelo menos duas manobras aceitveis com os dois maiores valores de CVF e VEF1 entre 0,15 e 0,20L ou PFE > 15%. C = apenas uma manobra aceitvel, ou mais do que uma manobra aceitvel, mas com valores de VEF1 com variao acima de 0,20L. D = nenhum teste aceitvel (sem interpretao). Vrios estudos tm mostrado que a m reprodutibilidade do VEF1 se associa com sintomas respiratrios, histria de asma, VEF1 basal baixo, responsividade a Bd, queda longitudinal maior do VEF1 e maior morbidade e mortalidade(44,45). Estas associaes decorrem em grande parte de hiperresponsividade brnquica, mas no devem levar ao relaxamento em relao aos critrios de aceitao dos testes. Em alguns pacientes a manobra expiratria pode induzir broncoconstrio, de maneira que em medidas sucessivas os valores de VEF1 se tornam progressivamente menores; esta tendncia deve ser assinalada no laudo, j que se associa com hiperresponsividade brnquica. Os maiores valores devem ser os relatados(46). Muitos espirmetros atuais informatizados mostram os critrios de reprodutibilidade imediatamente. Os critrios para seleo e anlise das curvas espiromtricas referidos acima se aplicam tanto a adultos quanto a crianas(41,47). Em torno de 15% dos idosos no colaboram na espirometria. Nvel mental alterado, menor capacidade de caminhada e baixo nvel educacional se associam com maior probabilidade de falncia do teste. Os centros com maior nmero de exames realizam melhor os testes(48). Com a melhora dos equipamentos, medidas precisas e acuradas podem ser hoje obtidas e claro que a maior fonte de variabilidade nos testes espiromtricos reside hoje
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no procedimento e em particular na interao entre o tcnico e o paciente, muito mais do que no aparelho utilizado.

6.7. SELEO DOS VALORES OBTIDOS

Dados de todas as manobras aceitveis devem ser examinados. A CVF selecionada deve ser a maior, obtida de qualquer curva. O VEF1 deve ser o maior valor retirado dentre as curvas com valores de PFE situados dentro dos critrios de aceitao (variao de PFE entre o maior e o menor valor < 10% ou 0,5L, o que for maior). Os valores de CVF e VEF1 no necessariamente so provenientes da mesma manobra. Diversas maneiras podem ser utilizadas para selecionar os fluxos em vrios pontos da curva expiratria(49). A Sociedade Respiratria Europia(19) sugeriu que os fluxos devem ser retirados ou da curva com maiores fluxos ou da curva envelope, selecionada considerando-se a maior CVF e os maiores fluxos simultaneamente. Isto resulta em fluxos mais elevados. Na seleo dos fluxos que dependem da CVF, tais como o FEF25-75% e FEF50%, recomenda-se que estes devem ser retirados da melhor manobra, aquela com a maior soma de VEF1 e CVF, como no exemplo abaixo (Tabela 1).

TABELA 1 Espirometria Seleo de curvas Teste 1 CVF VEF1 VEF1/CVF FEF25-75% PFE FEF50% 3,08 1,54 50 0,66 3,45 0,90 2 3,02 1,50 50 0,60 3,79 0,80 Curva 3 3,00 1,45 48 0,63 3,85 0,85 4 3,08 1,43 46 0,62 4,00 0,80 Melhor selecionada CVF + VEF1 3,08 1,50 49 0,60 4,00 0,80

Observe que o PFE da curva 1 difere mais de 0,5L e 10% do valor mximo e, portanto, os valores de VEF1 e fluxos instantneos no devem ser retirados desta curva. Estes valores maiores decorrem de esforo submximo, com menor compresso dinmica.

Um problema comum pode ocorrer quando estes critrios so usados para produzir um relatrio da espirometria. Se um traado nico volume-tempo ou fluxo-volume selecionado pelo computador, ele pode no conter a CVF ou o VEF1 que aparece nos dados tabulares. O sistema deve permitir a seleo individual dos valores e composio de curvas a partir destes dados. Os critrios para espirometria de boa qualidade so mostrados na Tabela 2.

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TABELA 2 Critrios para espirometria de boa qualidade Pelo menos trs testes aceitveis Inspirao mxima antes do incio do teste Incio satisfatrio da expirao Evidncia de esforo mximo Volume retroextrapolado < 5% da CVF ou 0,15L, o que for o maior Diferena entre os trs maiores valores do PFE < 10% ou 0,5L/s, o que for maior Expirao sem hesitao Durao satisfatria do teste Em geral > 6s Pelo menos 10s na presena de obstruo, idealmente 15s Trmino Plat no ltimo segundo Desconforto acentuado ou risco de sncope Artefatos ausentes Tosse no 1 segundo Vazamento Obstruo da pea bucal Manobra de Valsalva Rudo gltico Resultados reprodutveis Para CVF e VEF1 os dois maiores valores devem diferir < 0,15L Se estes critrios no so preenchidos aps oito tentativas, interrompa o exame e siga com a interpretao usando os trs melhores testes Seleo das curvas para interpretao Selecione dos testes de qualidade aceitvel Selecione a maior CVF Selecione o maior VEF1 das curvas com valores de PFE aceitveis Selecione os fluxos instantneos da curva com maior soma de CVF e VEF1, obedecido o critrio anterior
Com base na ATS, Crapo, Enright

Exemplos de curvas inaceitveis mais freqentemente encontradas so mostrados na Figura 2.

Figura 2 Curvas inaceitveis

6.9. CAPACIDADE VITAL LENTA (CV):

A CV a mudana de volume medido na boca entre as posies de plena inspirao e expirao completa, sem esforo mximo. A medida pode ser feita de 3 maneiras: 1) Capacidade vital inspiratria (CVI) A medida realizada de maneira relaxada, partindo da posio de plena expirao at a inspirao mxima. 2) Capacidade vital expiratria (CVE) A medida feita de modo semelhante a partir da posio de plena inspirao at a expirao mxima. 3) CV em dois estgios A CV determinada em duas etapas com a soma da CI e VRE. Esta medida no recomendada na rotina. A CV deve ser medida de rotina, antes e depois de broncodilatador. Uma manobra de CV lenta pode ser considerada aceitvel se os seguintes critrios so preenchidos(14,50-52): 1) O volume expiratrio final das 3 respiraes que imediatamente precedem a manobra de CV no deve variar mais de 0,1L. A variao do nvel expiratrio final usualmente indica que o indivduo no est respirando consistentemente prximo CRF, ou que um vazamento
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6.8. INSTRUES PARA O TCNICO

Sistemas computadorizados ao demonstrar o no preenchimento dos critrios de aceitao e reprodutibilidade permitem a quem realiza o exame a deteco do problema e sua tentativa de correo nas manobras seguintes: Volume extrapolado exagerado Sopre mais rpido no incio ou no hesite Tempo para se atingir o PFE retardado Sopre mais forte no incio Tempo expiratrio < 6 seg e no h plat no ltimo segundo (ou > 100ml foram expirados no ltimo 0,5s da manobra) Sopre mais tempo Fluxo terminal interrompido Sopre mais ar Diferena grande entre os valores do PFE Encha ao mximo os pulmes e sopre mais forte no incio Diferena > 150ml entre as melhores medidas de CVF Encha mais os pulmes antes de soprar Diferena entre os 2 melhores valores de VEF1 exagerada Sopre mais rpido no incio

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Espirometria

est presente. Mesmo se o nvel expiratrio final constante o volume corrente usualmente aumenta quando o indivduo convidado a respirar atravs de pea bucal com clipe nasal. O aumento do volume corrente pode mudar a capacidade inspiratria (CI) ou o volume de reserva expiratria (VRE), dependendo do padro respiratrio que o indivduo assume. 2) O indivduo deveria expirar at o VR e ento inspirar sem interrupo at a CPT (CV inspiratria), ou inspirar at a CPT e expirar at o VR (CV expiratria). Um plat de volume deve ocorrer ao final da expirao e inspirao mximas. 3) Pelo menos 2 manobras de CV aceitveis deveriam ser obtidas. Os volumes destas tentativas deveriam diferir < 0,10L um do outro. Se os valores de CV no esto dentro de 0,10L, a manobra deve ser repetida(54). 4) A medida da capacidade inspiratria tornou-se relevante nos ltimos anos como indicativa de hiperinsuflao pulmonar e como medida desta aps broncodilatador(53). Critrios para reprodutibilidade rigorosos foram sugeridos(54): as duas maiores medidas no devem diferir mais de 0,060L. 5) A CV deveria no diferir mais de 0,20L da maior CVF. Se a CV lenta menor do que 0,20L da CVF , esforo inadequado pode ser a causa. Se a CV muito maior do que a CVF, compresso dinmica das vias areas durante a manobra de CVF pode estar causando alaponamento de ar. Esforo insuficiente durante a CVF tambm pode causar discrepncias entre a CVF e a CV. Indivduos com obstruo evidente ao fluxo areo tem mais freqentemente CVF menor do que a CV. Se a CV significativamente maior do que a CVF, a relao VEF1/CVF pode ser superestimada. A relao VEF1/CV deve ser usada nesta situao. Pico de fluxo expiratrio A monitorizao do pico do fluxo expiratrio (PFE) geralmente feita atravs de um medidor porttil para avaliar periodicamente a capacidade de pico de fluxo do indivduo. PFE freqentemente usado para monitorizar pacientes asmticos e sua resposta ao tratamento. O teste feito pela realizao de uma inspirao mxima seguida por uma expirao forada mxima, curta e explosiva, atravs do dispositivo de medida (Figura 3). O indivduo no deve tossir, o que pode acarretar valores falsamente elevados. O esforo expiratrio precisa durar apenas 1 a 2 segundos. O dispositivo para medida do PFE requer um instrumento com acurcia de 10% ou dentro de 20L/min do valor atual, seja o que for maior. Os medidores peditricos tm faixa de registro entre 60 a 400L/min (valor mnimo no menos que 60L/min), e os medidores adultos tipicamente variam de 100 a 850L/min (no menos que 100L/
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Figura 3 Pico de fluxo expiratrio

min). O dispositivo deve ter uma resistncia ao fluxo de no mais do que 2,5cmH2O/L/s, com fluxo de at 14L/s. Se os resultados so lidos manualmente as marcas devem ser feitas a cada 10L/min. Desde que estes aparelhos sero freqentemente usados em casa, dados sobre a expectativa de vida e a durabilidade devem ser fornecidos. As diferentes marcas de medidores de pico de fluxo freqentemente diferem nos resultados observados para o mesmo indivduo. Esta variao no desempenho tem implicaes potenciais para o manejo da asma. Os dispositivos freqentemente exibem alinearidade(54). Erros absolutos para diversos medidores so mostrados na Figura 4. Note-se que o medidor mini-Wright superestima valores na faixa intermediria por at 80L/min. No exterior os medidores mini-Wright vm dotados de uma escala corrigida e no linear como o caso dos dispositivos vendidos no Brasil. A realizao satisfatria do PFE volume esforo-dependente. O esforo expiratrio forado deve ser iniciado a partir de uma posio inspiratria mantido em posio neutra pois a hiperextenso eleva e a flexo reduz o PFE por mudanas na complacncia traqueal. O PFE geralmente alcanado dentro do primeiro dcimo de segundo do esforo expiratrio. Instruo apropriada e estmulo do paciente so importantes para o sucesso do teste. Clipes nasais no so necessrios para a medida do PFE. Pelo menos 3 medidas devem ser realizadas em cada sesso. A manobra deve ser repetida at que 3 leituras

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Quais so os padres aceitveis e o que se deve fazer caso os valores caiam abaixo de determinados limites. Os valores previstos sugeridos para uso no Brasil so baseados em Leiner (Tabelas 3 e 4).
TABELA 3 Previso da mdia do pico de fluxo expiratrio em homens normais (L/min) Estatura (cm) 155 564 553 541 530 518 507 494 483 471 460 448 160 583 571 559 547 535 523 511 499 486 475 462 165 601 589 577 565 552 540 527 515 502 490 477 170 620 608 594 582 569 557 543 531 518 505 492 175 639 626 612 599 586 573 560 547 533 520 507 180 657 644 630 617 603 590 576 563 549 536 521

Idade (anos) 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70

Retirado de Leiner GC, et al . Am Rev Respir Dis 1963;88:644. Esses valores representam os valores mdios normais na faixa de 10L/min. A previso de valores para as minorias afro-americana e hispnica so aproximadamene 10 por cento mais baixas.

TABELA 4 Previso da mdia do pico de fluxo expiratrio em mulheres normais (L/min) Estatura (cm) 145 404 399 394 389 383 378 373 368 363 358 352 150 418 412 407 402 396 391 386 380 375 370 364 155 431 426 421 415 409 404 398 393 387 382 376 160 445 440 434 428 422 417 411 405 399 394 388 165 459 453 447 442 435 430 423 418 411 406 399 170 473 467 461 455 448 442 436 430 424 418 411

Idade (anos)

Figura 4 Medidor de pico de fluxo

estejam dentro de 20L/min cada uma da outra(55). O maior valor das 3 leituras deve ser anotado. Deve-se observar se ocorre tendncia ao declnio nas manobras sucessivas, o que indica broncoconstrio. Os resultados do PFE podem ser relatados em L/s como nos espirmetros habituais ou L/min como nos medidores portteis de PFE. A converso feita como se segue: fluxo L/s = fluxo L/min/60; fluxo L/min = fluxo L/s x 60. Se a monitorizao vai ser feita em casa, o indivduo deve receber instrues de: Como usar apropriadamente o medidor. Instruo deve ser dada por pessoal treinado e deve ser reavaliada nas visitas sucessivas. Quando e como registrar os valores e outras informaes significativas relacionadas condio do indivduo no momento do teste.

20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70

Retirado de Leiner GC, et al. Am Rev Respir Dis 1963;88:644. Esses valores representam os valores mdios normais na faixa de 10L/min. A previso de valores para as minorias afro-americana e hispnica so aproximadamene 10 por cento mais baixas.

Os valores previstos para o PFE exibem uma faixa de variabilidade relativamente larga (em adultos 80 a 100L/ min), de modo que sua valorizao pode ser aumentada por comparao com o melhor valor obtido em qualquer poca, especialmente aps tratamento intensivo da obsJ Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

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truo ao fluxo areo. A variabilidade do PFE pode ser mais importante que o seu valor absoluto. Pacientes com asma usualmente mostram uma variao diurna do PFE acima de 15%, embora no necessariamente em todos os dias. Este grau de variabilidade pode ser crucial no diagnstico da asma e na avaliao da resposta ao tratamento. A variabilidade pode ser calculada de vrias maneiras, desprezando-se os dois primeiros dias por efeito de aprendizado e anotando-se preferencialmente quatro medidas dirias(56) nos dias sucessivos. O perodo de monitorizao deve variar entre 7 e 14 dias. A variao pode ser calculada dividindo-se o valor mximo pelo mnimo x 100(57), ou por medida do desvio padro das medidas(58). Em crianas de 6 a 14 anos o valor Max/min% normal vai at 130% e acima de 15 anos at 118%(59). Se a variao for calculada pelo desvio padro os valores normais situam-se abaixo de 25L/min nos adultos(60). Valores reduzidos para o PFE, isolados da espirometria, em pacientes sem diagnstico de doena obstrutiva, tem escasso valor clnico, j que podem ser encontrados tambm em doenas restritivas, pela reduo do volume pulmonar. Indivduos com obstruo leve a moderada ao fluxo areo freqentemente demonstram valores de PFE normal ou prximo do normal, de modo que a sensibilidade do teste menor do que a espirometria para deteco de obstruo. Mesmo assim a monitorizao do PFE til em asmticos em crise ou em asmticos graves no domiclio. Em asmticos existe uma correlao razovel entre as medidas do PFE e o VEF1, mas em mdia o PFE situa-se em valores 10% acima, quando estes parmetros so expressos em percentagem. O PFE tem menor sensibilidade do que a espirometria para detectar resposta a broncodilatador(59). Alm disso, em consultas sucessivas, as mudanas no VEF1 podem no se refletir nas medidas feitas simultaneamente pelo PFE. Em 60% dos casos em um estudo ocorreram discordncias significativas entre estas medidas(60). Respostas acima de 60L/min so tidas como significativas(61). Asmticos podem responder de vrias maneiras ao broncodilatador quando se consideram os diversos parmetros obtidos da curva fluxo-volume (Figura 5). Em certos asmticos persistentes, com obstruo de vias areas perifricas, a broncodilatao pode preferencialmente reduzir a hiperinsuflao pulmonar. Isto pode resultar em reduo da CPT e no elevao do PFE, pela menor vantagem dos msculos expiratrios, decorrente da queda do volume pulmonar (Figura 6). Nesta circunstncia o doente refere melhora da dispnia e no h aumento do PFE. O inverso pode ocorrer em crises onde h obstruo de vias areas perifricas o paciente refere piora, mas no h queda do PFE.
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Figura 5 PFE e resposta a broncodilatador na asma

Figura 6 Medida da ventilao voluntria mxima

Classificao da gravidade conforme a variabilidade do PFE Pode-se utilizar a variabilidade do PFE para classificar a gravidade da asma (Tabela 5), porm h grande influncia do uso de broncodilatadores nestas medidas.
TABELA 5 Monitorizao do PFE dirio Forma clnica Leve episdica Leve persistente Moderada e grave Variabilidade diria* < 20% 20% a 30% > 30%

Para monitorizao a longo prazo, medidas matinais, obtidas logo ao acordar e antes das medicaes, so consideradas o melhor indicador da gravidade da asma.

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Valores acima de 90% do melhor valor pessoal so considerados ideais, mas em asmticos graves valores acima de 75% so aceitveis(62). Na emergncia, as medidas do PFE so muito teis, para monitorizar a resposta ao tratamento (Tabela 6).
TABELA 6 Manejo da asma no Pronto-Socorro, conforme o PFE (SBPT, 1998) Medir PFE Tratar com broncodilatador inalado em doses elevadas

Aps 1 hora avaliar o P.E

P.E > 70% Boa resposta Alta

P.E de 70 a 35% Permanecer sob tratamento no PS

P.E < 35% Internar

Ventilao voluntria mxima (VVM) Ventilao voluntria mxima o maior volume de ar que o indivduo pode mobilizar em um minuto com esforo voluntrio mximo. O teste d uma viso global inespecfica da funo ventilatria. No passado, o teste era chamado de Capacidade Respiratria Mxima (CRM). A manobra do VVM geralmente feita por um perodo de 10 a 15 segundos e o volume neste perodo de tempo ento extrapolado para o valor de 1 minuto. As unidades usadas so L/min. VVM pode ser medida em qualquer espirmetro. Sistemas modernos registram o volume acumulado que mobilizado durante o tempo de medida. Estes sistemas podem calcular o volume extrapolado para um minuto automaticamente. Administrao do teste O indivduo deve ser estimulado a respirar to rapidamente e profundamente quanto possvel durante o teste. Os volumes devem ser maiores que o volume corrente do indivduo, mas menores do que a CV. O padro deve ser tal que simule a respirao em uma corrida dura. importante que a medida de volume no comece at que o paciente tenha atingido e mantenha um esforo mximo. O sucesso na medida de um valor representativo da VVM depende grandemente do esforo. Por esta razo o tcnico tem um papel fundamental em estimular o examinado antes e durante a manobra. Estmulo com uma cadncia enche-solta-enche-solta pode ajudar o paciente a manter um ritmo constante e regular. A VVM pode ser estimada a partir do VEF1 por diferentes frmulas (VEF1 x 35; VEF1 x 37,5; VEF1 x 40), porm

deve ser determinada diretamente. No h sentido em determinar um parmetro derivado diretamente de outro. Embora a correlao entre a VVM e o VEF1 seja elevada, em casos individuais, especialmente em portadores de distrbios restritivos, as diferenas podem ser amplas. Um teste para VVM pode considerado aceitvel se(63): O traado de volume-tempo demonstra que o padro ventilatrio regular em volume ou freqncia respiratria. O basal endo-expiratrio no traado volume-tempo permanece razoavelmente constante. A nica exceo a isto se ocorre alaponamento de ar, que se expressa por um desvio gradual para cima na linha das CRF durante o tempo da manobra. Um valor para a VVM medido que no mnimo igual ao VEF1 do indivduo multiplicado por 35. Isto reflete esforo adequado. Os critrios para reprodutibilidade so: O maior e o segundo maior valor devem diferir menos que 10%. O melhor teste para o VVM aquele que demonstra o maior valor. A VVM deve ser determinada a partir de pelo menos duas manobras aceitveis. As manobras deveriam ser repetidas e os resultados aceitveis coletados at que a reprodutibilidade do teste seja demonstrada. O teste muito cansativo e a obteno de diversas medidas torna-se fatigante. Alguns indivduos que tm hiperresponsividade brnquica experimentam broncoespasmo ao realizar a manobra. Nestes casos observa-se queda da VVM e elevao da linha de base com a repetio das manobras. Valores normais para a VVM aumentam com a estatura e caem com a idade e so maiores em homens. Valores normais foram sugeridos por Neder(64) para a populao brasileira, com base em 100 indivduos normais, no fumantes, com idade entre 20-80 anos; no houve diferena entre os sexos quando os valores foram corrigidos para o VEF1.
VVM = 37,5 x VEF1 + 15,8 Limite inferior = previsto 26

Indicao A medida da VVM atualmente indicada apenas em pacientes que sero submetidos a teste cardiopulmonar de exerccio. A reserva ventilatria ser calculada no exerccio mximo relacionando-se a ventilao mxima a VVM (valores anormais acima de 80%). A VVM testa a capacidade do indivduo para sustentar um alto nvel de ventilao. Valores anormais da VVM so demonstrados quando um indivduo tem doena restritiva clinicamente significante, ou especialmente obstrutiva. possvel para indivduo com doena pulmonar restritiva ter valores para VVM dentro da faixa normal. Isto ocorre porque eles so
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capazes de compensar a falta de aumento do volume com aumentos significativos na freqncia respiratria. Doenas obstrutivas moderadas a graves, contudo, podem produzir valores anormais para VVM. Estes valores anormais se devem grandemente ao aprisionamento de ar exagerado e desvantagem da musculatura respiratria que ocorre neste tipo de padro respiratrio.

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7. VALORES DE REFERNCIA
7.1. CONSIDERAES GERAIS
Todas as medidas clnicas, incluindo os testes de funo pulmonar, esto sujeitas a influncias tcnicas relacionadas ao instrumento e como o teste realizado. O interesse da medicina clnica est na avaliao da influncia de fatores no tcnicos (isto , biolgicos) sobre as diferenas observadas nas medidas em indivduos ou populaes. O uso efetivo da espirometria auxiliado por uma compreenso dos fatores que influenciam os valores obtidos. O objetivo desta compreenso fazer medidas espiromtricas que fortaleam o sinal, isto , a fonte de variao de interesse, e minimizar o rudo, essencialmente todas as outras fontes de variao tcnica ou biolgica. As fontes de variao so mostradas na Tabela 1.
TABELA 1 Fontes biolgicas de variao nas medidas espiromtricas Variao Intra-individual Fonte Posio do corpo e pescoo Manobra expiratria forada e sua influncia na mecnica pulmonar Exposio recente e atividades Ritmo (circadiano) diurno Efeito sazonal, semanal e anual Efeitos hormonais cclicos Todos os acima e Caractersticas pessoais, incluindo sexo, tamanho e idade Caractersticas herdadas, incluindo raa e predisposio para desenvolver certas condies respiratrias Doenas pregressas e atuais Exposio no passado ou presente Tabagismo Ocupao Outras como residncia (rural/urbana, poluio domstica e na comunidade) Fatores socioeconmicos Todos os acima e Efeitos de seleo (exemplificado por efeito do trabalhador saudvel e fumante saudvel) dentro e fora do estudo da populao Regio geogrfica/altitude Data do estudo Outros (no identificados)

Entre os indivduos

Intra e entre a populao

Adaptado de Becklake e White(1)

Fontes tcnicas de variao Quase sem exceo, as fontes tcnicas de variao constituem rudo. A realizao inadequada do teste reconhecida h longo tempo como a maior fonte de variabilidade nos resultados.
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A minimizao do rudo devido a fatores tcnicos de importncia capital em medicina ocupacional, onde um desfecho comum de interesse a variao nas medidas espiromtricas individuais realizadas em diferentes ocasies (ex.: mudana do VEF1 em um turno, ou diminuio no VEF1 por ano). Procedimentos padronizados, tais como calibrao regular do instrumento e mtodo uniforme da administrao do teste, podem minimizar as fontes tcnicas de variao relacionadas ao instrumento e ao indivduo. A contribuio global destas fontes de variao deve ser pequena, estimada em 3%, se procedimentos de bom controle de qualidade so seguidos(2). Os volumes espiromtricos devem sempre ser expressos em temperatura e presso baromtrica padronizadas (37oC, presso ao nvel do mar, saturado com vapor dgua (BTPS)). Quando espirmetros so usados em locais de trabalho, onde a temperatura pode aumentar durante o dia, estimativas incorretas podem resultar se os fatores de correo para o BTPS no so medidos de acordo. Se a temperatura aumenta de 20 a 32oC, os volume iro mudar por 4%. A influncia diria da presso baromtrica de importncia menor, desde que se leve em conta a presso baromtrica usual no local de medida. A hora do dia na qual o teste feito tambm pode ser de importncia, desde que as medidas espiromtricas individuais usualmente aumentam da manh para a tarde, como parte do ritmo diurno. A falncia do teste, ou a incapacidade de um indivduo repetidamente produzir medidas que variam por menos de 5%, ou 150ml, de um para outro, pode ser interpretado como uma falta de esforo ou compreenso da parte do paciente ou indivduo. Contudo, h evidncia crescente que a manobra expiratria por si s, bem como a inspirao mxima que a precede, pode induzir mudanas nas propriedades mecnicas dos pulmes, resultando em limitao ao fluxo areo em alguns indivduos. Em outras palavras, a prpria manobra pode induzir mudana em um indivduo e a falncia do teste pode representar sinal (vias areas hiperresponsivas), mais do que rudo. Fontes biolgicas de variao Diferenas nas medidas espiromtricas no mesmo indivduo, em tempos diferentes, so de importncia particular. As fontes intra-individuais so mostradas na Tabela 1. As fontes mais importantes de variao na espirometria entre os indivduos so o tamanho (do qual a estatura a medida mais freqentemente utilizada), idade, sexo e exposio a fumaa do tabaco. O uso de valores de referncia apropriados central em reduzir o rudo em comparaes de indivduos ou populaes.
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A raa um determinante da funo pulmonar em outros pases. Indivduos de raa negra tm volumes de 6 a 15% menores e fluxos expiratrios forados reduzidos, quando comparados aos indivduos brancos; os valores para relao VEF1/CVF so semelhantes(3). A razo para diferenas entre as raas incerta. Fatores ambientais tais como nutrio e influncias socioeconmicas podem contribuir para estas diferenas, bem como diferenas antropomtricas (em particular a relao do tronco com a estatura em p). No Brasil no existem diferenas para os valores espiromtricos nos indivduos de raa branca e negra(4), o que se atribui miscigenao que se iniciou em Portugal, mesmo antes do descobrimento. Fontes de valores de referncia Valores de referncia para a maioria das aplicaes clnicas deveriam basear em estudos transversais de indivduos livres de sintomas respiratrios e de doena(1). prefervel escolher valores de referncia para homens e mulheres da mesma populao. Equaes de referncia devem ser baseadas em no-fumantes, desde que ajustes para os efeitos biolgicos do fumo so problemticos na interpretao clnica de rotina. Idealmente, os valores de referncia deveriam ser recentes, derivados na mesma rea geogrfica e na altitude apropriada. Critrios metodolgicos requerem que os valores de referncia sejam obtidos por operadores treinados usando equipamentos e tcnicas que preencham critrios apropriados. Finalmente, a populao de referncia deve ser apropriada para a questo ou uso para a qual a equao de referncia aplicada. O efeito do trabalhador saudvel um fator de seleo da amostra que pertinente. Trabalhadores, como populaes selecionadas, so usualmente mais saudveis que a populao geral. Isto tambm significa que as medidas espiromtricas em amostras de trabalhadores so maiores do que aquelas da comunidade. Uma maneira de lidar com este efeito fazer comparaes apenas entre populaes de trabalhadores.

7.2. FATORES
PULMONAR

MAIS RELEVANTES QUE AFETAM A FUNO

Antes de caracterizar os testes como anormais, variaes tcnicas e biolgicas devem ser consideradas(1,5). Em ordem decrescente de importncia influenciam as variveis funcionais: sexo, estatura, raa, idade, fatores tcnicos, peso e outros(2,6). 1) Sexo Responde por 30% da variao da funo pulmonar, sendo usual a separao das equaes de referncia por

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sexo. Os volumes pulmonares so maiores no sexo masculino, mas a relao VEF1/CVF discretamente menor, em mdia, provavelmente pela maior compresso dinmica resultante da maior fora muscular(7,8). Aps corrigir para o tamanho, as meninas tm maiores fluxos do que os meninos, enquanto homens adultos tm maiores volumes e fluxos do que as mulheres. 2) Estatura Aps o sexo, o determinante isolado mais importante da funo pulmonar. Eventualmente, indivduos com estaturas no usuais so testados. Nesta circunstncia, a extrapolao para os dados fora da faixa de estatura do estudo de referncia aceito por alguns autores(9), mas uma observao deve acompanhar os resultados, j que o volume pulmonar pode no seguir a estatura precisamente em casos extremos. Pessoas com extremos de estatura podem ser classificadas como tendo funo pulmonar anormal com base nas equaes previstas; deve-se usar a estatura medida e nunca a referida. A relao VEF1/ CVF pode ser reduzida por compresso das vias areas e resultar em falso diagnstico de obstruo ao fluxo areo. Os fluxos expiratrios so bem mais variveis entre os indivduos de mesma estatura do que os volumes. 3) Idade Os valores mximos de CVF so alcanados em torno de 25 anos no sexo masculino e 20 anos no sexo feminino(7,10). Os estudos de valores de referncia transversais levam idia de que a funo pulmonar comea a declinar to logo o crescimento cessa. Estudos longitudinais demonstram entretanto que, aps a fase de crescimento mximo, a CVF permanece inalterada at 35 a 40 anos, seguindo-se uma fase de declnio que se acelera aps os 55 anos(11-13). Em casos individuais, entretanto, os resultados so variveis, podendo haver aumento, estabilizao ou reduo em adultos jovens(14). A falta de declnio na CVF poderia refletir um aumento na muscularidade e na fora respiratria, num tempo em que a CV deveria sofrer reduo por perda da elasticidade do parnquima. Este mesmo aumento da fora muscular pode entretanto levar a queda dos fluxos medidos ao nvel da boca, devido maior compresso dinmica das vias areas. A seleo do ponto de mudana para incluso da idade nas equaes de referncia , portanto, relativamente arbitrria, j que a transio do crescimento para a queda ocorre em idades diferentes para diferentes medidas. A CVF e o VEF1 sofrem um declnio mais acelerado a partir de 55-60 anos, mas idosos poderiam ter valores bem preservados, por efeito de seleo, j que se demonstrou que maior funo pulmonar confere vantagem de

sobrevida(15), mas estudos recentes no confirmaram esta hiptese (ver abaixo). Os fluxos expiratrios caem com a idade, principalmente os terminais. Os fluxos terminais caem mais que os iniciais porque as vias perifricas perdem calibre e se tornam mais flcidas, ao contrrio do que ocorre com as vias areas centrais(16). A relao VEF1/CVF declina com a idade. 4) Raa Foi sugerido que os volumes pulmonares so 10 a 15% menores na raa negra(17). Outros autores no encontraram diferenas proporcionais e atriburam os achados de estudos prvios a fatores sociais(18,19). Pessoas com mistura de raas usualmente tm valores intermedirios. No Brasil um estudo(4) com 139 indivduos do sexo masculino e 56 do sexo feminino, de raa negra, derivou equaes de referncia e comparou os resultados obtidos para a raa branca(7), concluindo que no existiam diferenas. Os negros de outros pases tm relao tronco/ membros menor, o que no parece suceder no Brasil. 5) Peso O peso afeta a maioria das medidas funcionais primeiro por aumento da funo um efeito de muscularidade e ento diminuindo a funo medida que o peso se torna excessivo efeito de obesidade(18). A maioria dos autores concorda em que o peso no contribui para explicar as variveis espiromtricas ou s o faz em caso de obesidade acentuada, mas a incluso ou no do peso pode depender das caractersticas de cada populao individual(19). No Brasil, os valores espiromtricos derivados para adultos no se relacionaram com o peso(7). Em crianas, embora a contribuio tenha sido pequena, teve influncia significativa(20). O peso, provavelmente por refletir o aumento da massa muscular, tem considervel influncia nos valores funcionais da adolescncia(20). 6) Altitude Residentes de altas altitudes tm pulmes maiores. No Brasil este fator tem pequena influncia(7). 7) Tcnica Alm de fatores biolgicos e ambientais, variaes de medida podem explicar valores diferentes obtidos em populaes semelhantes. As fontes de variao tcnica nos testes de funo pulmonar podem situar-se no instrumento, procedimento, observador, indivduo testado, nas interaes entre estes e em outros fatores como temperatura, altitude, posio e seleo e anlise das curvas. Estes fatores foram discutidos no captulo referente a realizao dos testes.
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8) Estado de sade 9) Poluio ocupacional e ambiental O fator mais importante o tabagismo, que afeta a funo pulmonar nas crianas(21-23) e adultos. H aumento da reatividade brnquica(23). Inalao de outros poluentes e irritantes pode resultar em broncoconstrio em portadores de hiperreatividade brnquica. 10) Estado socioeconmico Indivduos fumantes de menor nvel socioeconmico tm funo pulmonar menor(24). Isto provavelmente resulta de condies ambientais desfavorveis, maior freqncia de doenas respiratrias e acesso menor aos servios de sade.

Quando dados de referncias so obtidos, o nmero necessrio de indivduos para combinar cada estatura e idade seria enorme. As equaes de regresso so um mtodo econmico e eficiente para descrever os valores esperados, em funo do sexo, estatura e idade. As tcnicas de regresso pressupem que a funo pulmonar varia simetricamente em torno de cada valor mdio, expresso pela linha de regresso(29). A diferena entre cada valor medido e o esperado, derivado pela linha de regresso, chamada resduo. Quanto mais prximo os resduos se situarem da linha de regresso, mais estreita ser a faixa dos valores previstos.

7.3. CRESCIMENTO
Os crescimentos corporal e pulmonar so proporcionais durante a infncia, mas no so linearmente relacionados(25-27). A estatura o fator que exerce a maior influncia sobre a CV na infncia e a relao entre ambas mais bem descrita por equaes exponenciais ou baseadas em potncia. Muitas equaes consideram apenas a estatura, na infncia. No maior estudo que derivou valores nacionais de referncia em crianas(20), a idade e o peso, embora tenham contribuio menor, tiveram efeito significativo nas regresses. Muitos dos estudos de funo na infncia no avaliaram os modelos de maneira estatisticamente adequada. Durante a adolescncia, as pernas crescem proporcionalmente mais do que o trax. A estatura em geral mxima aos 17 anos no sexo masculino, mas a CVF continua a aumentar at os 25 anos por aumento da massa muscular. No sexo feminino, a CVF , entretanto, mxima aos 20 anos. A derivao de valores previstos na transio da infncia para a vida adulta complexa(28); no estudo de Mallozi(20), grande nmero de normais nesta faixa etria foi avaliado. Na infncia as relaes entre VEF1/CVF e fluxo/CVF permanecem relativamente constantes, um limite inferior nico sendo aceitvel para os valores de referncia. semelhana dos adultos e, pelos mesmos motivos, as meninas tm estas relaes discretamente maiores do que os meninos.

Figura 1 Regresso linear

O ajuste de determinado modelo de regresso pode ser verificado por: 1) Coeficiente de correlao obtido elevado ao quadrado (r2), que chamado coeficiente de determinao. Varia de 1 a +1. Valores de r2 prximo de +1 significam que as variveis dependentes que entraram no modelo, explicam, de maneira direta, quase toda a variao da varivel dependente. O coeficiente de explicao pode tambm ser expresso em percentagem, para simplificao. Em adultos, por exemplo, 50 a 60% da CVF explicada pela idade e estatura num determinado sexo(2). Em crianas estes valores se aproximam de 80%(20). O coeficiente de explicao (r2) no medida ideal do ajuste das equaes, j que uma funo complexa do nmero de pontos, faixa de valores e sua inclinao. A relao com o nmero de pontos inversa, isto , embora o aumento do nmero de dados permita uma estimativa melhor da inclinao e do intercepto, o valor de r ser menor. 2) Resduos e limites inferiores Deve ser verificado se o modelo de regresso escolhido resulta num ajuste adequado dos resduos distribuio normal. Este ponto essencial, porque os limites inferio-

7.4. CONSIDERAES ESTATSTICAS

Indivduos de mesmo sexo, idade e estatura tm diferentes valores de funo pulmonar. Estes valores podero ser analisados por: 1) medidas de tendncia central, como mdia e mediana; 2) medidas de disperso como o desvio padro e 3) simetria de distribuio atravs de algum ndice matemtico.
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res do previsto sero influenciados pela adequao deste ajuste. A no adequao dos resduos significa que o modelo matemtico escolhido para a regresso no ideal, o que pode resultar em limites inferiores distantes do valor previsto. Como exemplo, se aceita hoje que os fluxos so melhor descritos por equaes no lineares(30) e, portanto, a utilizao destas frmulas resulta em limites inferiores inadequados para certos grupos. Se a disperso em torno da regresso constante, ao longo da reta, o limite inferior ser estabelecido pela subtrao de um valor fixo do valor previsto(31,32). Em adultos, por exemplo, a CVF no sexo masculino, tem valores de disperso uniformes, independente do valor previsto. Disto resulta que o limite inferior no pode ser estabelecido por uma percentagem fixa (Figura 2).

d um valor de 3,86L ou 80%. Pennock(34) aplicou raciocnio semelhante com base nos dados de Morris(35) para justificar o limite de 80%. Se a disperso em torno da regresso se reduz medida que o valor previsto cai, de maneira proporcional, os resduos sero freqentemente melhor ajustados distribuio normal por transformao logartmica das variaes. Nesta situao, o limite inferior uma percentagem fixa e independe do valor previsto. Os fluxos em crianas e adultos derivados na populao brasileira se ajustaram melhor a este modelo (Figura 3).

Figura 3

Figura 2 Equaes lineares

Para um indivduo masculino com valor previsto de 4L, por exemplo, o limite inferior com base nos dados derivados para a populao brasileira ser estabelecido subtraindo-se 0,86L, o que resulta num valor inferior de 3,14L ou 79% do previsto. J para um indivduo idoso com CVF prevista de 3L, por exemplo, o limite inferior ser determinado subtraindo-se os mesmos 0,86L, o que resultar num valor de 2,14L que, dividido pelo valor previsto, ser de 71%. O valor de 80% como limite inferior de funo pulmonar surgiu com o estudo de valores derivados por Kory, hoje de interesse apenas histrico(33). Este autor publicou em 1961 valores normais para 468 indivduos, tendo encontrado um valor mdio para a CVF de 4,81L e EPE, derivado de regresso linear de 0,58L. Este valor x 1,645 resulta em 0,95L que subtrado do valor previsto mdio

O limite inferior de referncia usualmente estabelecido englobando-se 95% dos indivduos em torno da linha de regresso, e excluindo-se os 5% restantes. Isto coloca 5% da populao saudvel fora da faixa de referncia, o que mais ou menos vlido, dependendo da prevalncia de anormalidades prvias na populao em que os testes so aplicados(36). Em laboratrio de funo pulmonar, onde doentes so avaliados, h menor percepo da adequao dos limites inferiores do previsto, j que a probabilidade prvia da doena alta, e a maioria dos testes obviamente anormal. Em muitos indivduos com doena respiratria, com valores funcionais dentro da faixa normal, ocorreram mudanas nos testes, o que poderia ser demonstrado se exames prvios doena fossem disponveis. Nesta situao, um valor situado no limite inferior da faixa de referncia deve ser caracterizado como tal, o que implica que o teste mais provavelmente anormal (Figuras 4 e 5). Na curva de regresso, a disperso dos valores pode ser expressa pelo erro padro de estimativa (EPE), que o
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Figura 4

Figura 5

desvio padro mdio dos dados em torno da linha de regresso(29). Se a distribuio em torno da linha for gaussiana, a subtrao do EPE x 1,645 da mdia ir englobar 95% dos indivduos na faixa considerada de referncia, excluindo os 5% restantes. O EPE em torno da linha de regresso, numa equao linear, presume que a distribuio dos resduos gaussiana e fixa, isto , os valores que separam os 5% inferiores distam igualmente da linha, independentemente de onde se situa o valor mdio. Outra maneira estatstica de estabelecer os limites pelo uso do percentil. Este mtodo toma todos os valores dos resduos, ordena-os numericamente e define o ponto de corte com o valor dos 5% abaixo do resduo zero. A maior vantagem que nenhuma suposio feita sob a forma de distribuio da populao, da qual a amostra foi retirada. A disperso, entretanto, no pode variar aleatoriamente em relao ao valor mdio ao longo da linha. Nesta situao um percentil mdio escolhido poder ser incorreto. Se a distribuio dos resduos se aproxima da normal, o limite inferior determinado pelo EPE x 1,645 e pelo 5o percentil resultar em valores semelhantes. Se houver dissociao destes valores, provvel que a equao de regresso selecionada seja inadequada. D) Escolha e anlise dos valores de referncia O termo valores de referncia foi introduzido para evitar muitas das dificuldades que circundam o termo valores normais(7). A faixa de referncia d apenas informao sobre a distribuio dos resultados do teste na populao saudvel da qual eles foram derivados. No diz nada sobre o verdadeiro positivo, taxa de falso negativo ou o valor preditivo de um teste positivo(6). A interpretao da espirometria deve portanto ser feita sempre luz dos dados clnicos ou epidemiolgicos(37). A escolha de valores de referncia quando pacientes com doena pulmonar clinicamente evidente so avaliados tem importncia relativa porque, nesta situao, os
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testes de funo so simplesmente um item de informao num conjunto de vrios dados sobre o indivduo e os testes sero anormais com alta freqncia. J em exames de sade no longitudinais o teste deve identificar uma condio num estgio precoce, porm em que a interveno poder melhorar a sade do indivduo; a seleo dos valores de referncia ento de importncia crtica. Os valores de referncia diferem amplamente. Glindmeyer(38), analisando vrias equaes publicadas, demonstrou que a CVF prevista pode variar em at 20% (Figura 6).

Figura 6

A escolha de equaes para utilizao num determinado laboratrio deve levar em considerao o preenchimento de certos critrios pelo estudo que derivou os valo-

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res de referncia(37,39). Seleo de valores referncia deve se basear na metodologia usada para a espirometria, a populao da qual os indivduos normais foram retirados e os dados estatsticos disponveis que descrevem os valores. Destas consideraes, as mais importantes so que a populao de referncia represente apropriadamente os pacientes testados e que as medidas espiromtricas sejam feitas com instrumentos e metodologias comparveis. Rigorosamente, equaes de referncia no deveriam ser extrapoladas para calcular valores para idades ou estaturas alm daquelas observadas para gerar os dados. 1) Metodolgicos os valores devem ser obtidos com tcnicas padronizadas, equipamentos acurados e leitura correta das curvas, pelos critrios hoje aceitos; 2) Epidemiolgicos a amostra deve ser constituda de no fumantes, sem doena cardiopulmonar prvia ou atual e sem sintomas respiratrios. A amostra deve ser representativa da populao em que os dados sero aplicados com respeito idade, estatura e composio tnica; 3) Critrios estatsticos deve ser verificado se os vrios modelos de regresso foram testados, como os resduos se ajustaram e como os limites inferiores foram estabelecidos. As equaes derivadas da populao brasileira (7,20) preenchem os critrios acima e devem ser preferidas. So mostradas abaixo.

SEXO MASCULINO Obs.: Todos os logs so naturais (base 2,7183) Idade de 6-14 anos CVF = 2,7183(log n estatura (cm) x 2,7093 12,6205); Limite inferior = previsto x 0,79 VEF1 = 2,7183(log n estatura (cm) x 2,5431 11, 8832) Limite inferior = previsto x 0,80 FEF25-75 = 2,7183(log n estatura (cm) x 1,8309 8,5219) Limite inferior = previsto x 0,78 VEF1/CVF previsto = 93 Limite inferior = 83% FEF25-75/CVF previsto = 118 Limite inferior = 91% Idade de 15-24 anos CVF = 2,7183(log n estatura (cm) x 1,31 + long n idade x 0,317 + log peso x 0,3529 7,6487) Limite inferior = previsto x 0,81 VEF1 = 2,7183(log n estatura (cm) x 1,2158 + log n idade x 0,l9 + log peso x 0,3077 6,6830) Limite inferior = previsto x 0,82 FEF25-75 = 2,7183(log estatura (cm) x 0,7513 + log peso x 0,3303 3, 6530) Limite inferior = previsto x 0,68 VEF1/CVF previsto = 94% Limite inferior = 82% FEF25-75/CVF previsto = 94% Limite inferior = 82% Idade de 25-78 anos

TABELA 2 Previstos brasileiros 1. Pereira CAC, Barreto SP, Simes JG, Pereira FWL, Gerstler JG, Nakatani J. Valores de Referncia para Espirometria em uma amostra da populao brasileira adulta. Jornal de Pneumologia 1992;18:10-22. 2. Mallozi MC. Valores de referncia para espirometria em crianas e adolescentes, calculados a partir de uma amostra da cidade de So Paulo. Valores finais publicados em: Pereira CAC, Lemle A, Algranti E, Jansen JM, Valena LM, Nery LE, Mallozi M, Gerbasi M, Dias RM, Zim W. I Consenso Brasileiro sobre Espirometria. Jornal de Pneumologia 1996;22:105-64. 3. Scalambrini Costa F, Scueiri CEB, Silva Jr WC, Pereira CAC, Nakatani J. Valores de referncia para espirometria em uma amostra da populao brasileira adulta da raa negra. J Pneumologia 1996;22:165-70. 4. Neder JA, Andreoni S, Castelo-Filho A, Nery LE. Reference values for lung function tests. I. Static Volumes. Brazilian Journal Medical and Biological Research 1999;32:703-17. 5. Neder JA, Andreoni S, Lerario MC, Nery LE. Reference values for lung function tests. II. Maximal respiratory pressures and voluntary ventilation. Braz J Med Biol Res 1999;32:719-27.
No h diferenas brancos x negros em crianas ou adultos.

CVF = estatura x 0,059 idade x 0,0229 4,569 Limite inferior = previsto 0,864 VEF1 = estatura x 0,0473 idade x 0,0281 3,145 Limite inferior = P 0,79 FEF25-75 = 2,7183(log n estatura (cm) x 2,002 log n idade x 0,6977 6,3279) Limite inferior = previsto x 0,60 FEF25-75/CVF = 2,7183(6,1205 log n idade x 0,4407) Limite inferior = previsto x 0,60 TFEF25-75 (s) = 2,7183 (log n idade x 0,4356 2,2126) Limite superior = previsto x 1,69 VEF1/CVF = 2,7183(4,854 log n idade x 0,1198) Limite inferior = previsto x 0,90 VVM = 37,5 x VEF1 + 15,8 Limite inferior = previsto 26 VOLUMES PULMONARES MASC 20-80 anos CPT = 0,118 x estatura (cm) 13,23 Limites superior e inferior: previsto 1,09 CRF = 0,0092 x idade + estatura (cm) x 0,0278 1,83 Limites superior e inferior: previsto 0,56 CI = estatura (cm) x 0,0646 idade x 0,011-7,05 Limite inferior: previsto 0,95
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VR = 0,0141 x idade + estatura (cm) x 0,0197 2,08 Limites superior e inferior: previsto 0,61 VR/CPT (x100) = idade x 0,22 estatura (cm) x 0,25 + 61 Limite superior = previsto + 8 FEF MAX (PFE) 25-78 anos FEFmx (L/s) = Estatura (cm) x 0,0920 idade 0,041 4, 7183 FEF50 (L/s) = FEF25-75 x 1,14 + 0,70 SEXO FEMININO Sem diferenas brancos x negros em crianas ou adultos Obs: Todos os logs so naturais (base = 2,7183) Idade de 6-14 anos CVF = estatura (cm) 0,02417 + idade x 0,0561 + peso x 0,010 2,2197 Limite inferior = previsto 0,477 VEF1 = estatura (cm) x 0,02336 + idade 0,0499 + peso x 0,008 2,1240 Limite inferior = previsto 0,429 FEF25-75 = 2,7183(logn estatura (cm). 2,0561 + logn idade. 0,2791 9,9287) Limite inferior = previsto x 0,74 VEF1/CVF = 93 (fixo) Limite inferior = 81% FEF25-75/CVF = 120 Limite inferior = 90% Idade de 15-19 anos CVF = 2,7183(logn estatura x 1,7374 + logn idade. 0,2823 + logn peso (Kg) 0,1491 9.0562) Limite inferior = previsto x 0,87 VEF1 = 2,7183(logn estatura. 1,9293 + log idade. 0,2255 + log peso. 0,1105 9,8100) Limite inferior = previsto x 0,87 FEF25-75 = 2,7183(log estatura (cm). 2,0561 + log idade. 0,2791 9,9287) Limite inferior = previsto x 0,91 VEF1/CVF previsto = 97% Limite inferior = 88% FEF/CVF previsto = 124 Limite inferior = 100% Idade de 20-76 anos CVF = estatura. 0,0433 idade. 0,0164 2,967 Limite inferior = previsto 0,556 VEF1 = estatura. 0,0338 idade. 0,0210 1,782 Limite inferior = previsto 0,433 VEF1/CVF = 2,7183(4,8707 log idade. 0,1212) Limite inferior = previsto x 0.90 FEF25-75 = 2,7183(logn estatura. 1,2843 log n idade. 0,6546 3,0208) Limite inferior = previsto x 0,60 FEF25-75/CVF = 2,7183(6,1032 logn idade. 0,4237) Limite inferior = previsto x 0,61 TFEF25-75 (s) = 2,7183 (log n idade x 0,4373 2,2555) Limite superior = previsto x 1,57
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VVM = 37,5. VEF1 + 15,8 Limite inferior = previsto 26 Volumes pulmonares Feminino 20-80 anos CPT = estatura (cm) x 0,0629 idade x 0,0094 4,48 Limites = previsto 0,64 CRF = idade. 0,0091 + estatura (cm) x 0,013 + 0,21 Limites = previsto 0,26 CI = estatura (cm) x 0,0646 idade x 0,011 1,00 Limite = previsto 0,95 VR = idade. 0,0091 + estatura (cm). 0,0259 3,15 Limites = previsto 0,35 VR/CPT (x100) = idade x 0,23 + estatura (cm) x 0,15 peso (kg) x 0,16 Limite = previsto + 7 Feminino FEFmx 20-80 anos FEFmx = Estatura (cm) 0,0557 idade 0,0286 1,140 FEF50 = FEF25-75 x 1,14 + 0,70 Presses respiratrias mximas Sexo masculino: Pimx Pemx 20 80 anos = peso (kg) x 0,48 idade x 0,80 + 120 Limite inferior = previsto 27 20 80 anos = 165,3 0,81 x idade Limite inferior = previsto 26

Sexo feminino: Pimx PEmx 20 80 anos = 110,5 idade x 0,49 Limite inferior = previsto 15 20 80 anos = 115,7 0,62. idade Limite inferior = previsto 18

Para a raa negra os valores no diferem daqueles obtidos para a raa branca(4,7,20). Devido a mudanas nas populaes ao longo do tempo, inovaes tecnolgicas nos equipamentos, mudanas nas padronizaes para obteno das curvas e conceitos estatsticos mutveis, valores de referncias devem ser periodicamente derivados. As equaes propostas podem ser validadas em regies particulares do pas por comparao de 30 a 40 indivduos de ambos os sexos sem doenas respiratrias, no fumantes e com ampla faixa de idade e estatura. Populao estrangeira Adultos Diversos equipamentos disponveis no mercado brasileiro disponibilizam apenas equaes estrangeiras de referncia, e as mais comuns sero comentadas. Alm disso, vrios colegas preferem utilizar equaes norte-americanas por acreditar que elas so melhores.

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Nos Estados Unidos, trs equaes, de Morris(35), Crapo(40) e Knudson(10) eram as mais usadas at 1990(41). Atualmente os valores de referncia de Hankinson so os sugeridos para uso geral nos Estados Unidos(42). Na Europa, as equaes de Quanjer(43), deduzidas de inmeras outras por compilao e tambm conhecidas como ECCS, foram tambm muito usadas, porm vrios estudos recentes demonstraram srios problemas com a aplicao destas equaes em diferentes pases(44). Isto resultou no desenvolvimento de equaes para uso nacional(45,46). Morris(34) apenas dois esforos expiratrios foram obtidos. O VEF1 foi derivado no pelo mtodo de retro-extrapolao, o que o subestima em aproximadamente 0,2L e torna a razo VEF1/CVF % menor. Crapo(40) uma amostra de indivduos selecionados (mrmons), habitantes de grande altitude (1.400m), foi avaliada. Estes valores se situam entre os maiores relatados(41). Knudson(10) As equaes publicadas em 1983 se basearam em regresses lineares. Apenas 86 homens foram estudados na faixa etria entre 25 e 85 anos e, diferentemente de outros investigadores, os dados espiromtricos apresentavam acentuada assimetria(47). O limite inferior de 95% foi marcadamente diferente quando definido pelo EPE, em comparao ao 5o percentil dos resduos. A CVF aumentou neste estudo 84ml/cm de estatura no sexo masculino, sendo a mdia da literatura 56ml/ cm(48). Os valores tericos aplicados para indivduos brasileiros de baixa estatura resultam em valores grandemente subestimados(7). Alguns grupos no Brasil utilizam os valores tericos para o TFEF25-75 de Knudson(10). Estes valores so significativamente diferentes dos derivados para a populao brasileira (ver equaes acima) e sua utilizao resulta em diagnstico de obstruo ao fluxo areo em muitos doentes que no seriam assim diagnosticados pelos valores nacionais(49). Uma comparao entre os valores tericos obtidos por Pereira, para a populao brasileira, e os valores tericos de Knudson, mostrou que as discordncias resultam em mudanas freqentes nos diagnsticos espiromtricos(50). Hankinson(42) valores para espirometria foram obtidos em 7.429 indivduos no fumantes, de 8 a 80 anos. Valores de referncia e limites inferiores foram derivados usando um modelo polinomial. Os valores foram menores para a raa negra mas semelhantes entre os hispnicos e os caucasianos, com estatura semelhante. Estas equaes, tambm referidas como NHANES 3, esto sendo largamente utilizadas na Amrica do Norte, sendo as mais adequadas para aquela populao (Crapo, curso ATS, 2002). Quanjer(42) os valores derivados por este autor, como os demais citados acima, diferem em geral dos obtidos na nossa populao(7).

Crianas Valores freqentemente utilizados para crianas so os de Polgar(51) e Hsu(52). Os valores obtidos por Polgar foram compilados de outros autores, e uma comparao entre os valores mdios derivados do Brasil em crianas de idade at 14 anos demonstrou que os valores para CVF so aproximadamente 0,2L maiores e para o VEF1 0,05L maiores. Os valores de Hsu diferem para mais ou para menos, dependendo se indivduos de raa branca, negros ou hispnicos so utilizados nas regresses. Estas equaes utilizam apenas a estatura como varivel independente, por modelos de potncia, numa larga faixa de idade peditrica. Em crianas os modelos lineares so em geral inadequados, da resultando diferenas nos valores previstos por Knudson(10) para a faixa peditrica, em comparao com os encontrados na nossa populao. Idosos Muitos estudos tm mostrado que a baixa funo pulmonar um preditor forte de mortalidade geral, por todas as causas. Os indivduos de meia-idade, com a menor funo pulmonar teriam menor chance de sobreviver at a idade avanada, de modo que se esperam que os idosos saudveis tivessem um VEF1 e CVF maior do que os previstos a partir de extrapolao dos estudos de indivduos de mdia idade. Entretanto, a comparao dos valores obtidos em idosos com as equaes habituais no confirmou esta hiptese(53). A perda de funo pulmonar acelerada com a idade, de modo que equaes que estudam o declnio desde o mximo da funo pulmonar at a idade avanada tero menor inclinao e, portanto, superestimam os valores funcionais dos idosos. Alm disso, diversas condies podem afetar a funo em idosos e devem ser excludas do grupo de referncia, tais como uso de diurticos, betabloqueadores e diabetes. Dois estudos norte-americanos(53,54) derivaram valores previstos para indivduos idosos (acima de 65 anos). Os valores previstos se aproximam daqueles obtidos em estudos em que um bom nmero de idosos foi includo(47); entretanto os limites inferiores diferem. necessrio o desenvolvimento de equaes de referncia nacionais para esta faixa etria. At que tal ocorra sugere-se a adoo de uma das equaes acima, dependendo de comparaes com uma amostra brasileira.

REFERNCIAS
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8. INTERPRETAO
CV(F)

A CVF normalmente igual CV lenta. Em indivduos sem obstruo ao fluxo areo a CVF e a CV devem diferir menos de 0,2L. CVF maior que CV significa em geral falta de colaborao na manobra lenta. A CVF pode ser menor do que a CV em indivduos com distrbio obstrutivo (diferena significativa acima de 0,2L), se a expirao forada causa colapso de vias areas, com resultante alaponamento de ar(1,2). A CVF pode ser reduzida no enfisema pela perda do suporte elstico das pequenas vias areas. A CVF tambm pode ser reduzida por tampes de muco e estreitamento bronquiolar, como se encontra na bronquite crnica, asma e bronquiectasias. CVF reduzida tambm pode ser vista, em alguns indivduos com obstruo de vias areas centrais, como tumores(3). Neste caso tambm a CV pode ser muito maior que a CVF. Muitos indivduos com obstruo ao fluxo areo tm CVF na faixa prevista. Contudo, o tempo requerido para expirar a CVF (tempo expiratrio forado) freqentemente prolongado. Indivduos normais expiram a sua CVF em geral em menos de 6s. Indivduos com obstruo acentuada ao fluxo areo podem requerer 20s ou mais para expirar totalmente a CVF. Medida acurada da CVF em indivduos gravemente obstruidos pode ser limitada pelo intervalo no qual o espirmetro acumula volume. Muitos espirmetros acumulam volume apenas por 6 ou 10s. A CVF e os fluxos derivados de tais curvas podem ser inacu-

rados se o indivduo interrompe a expirao forada num tempo insuficiente para esvaziamento pulmonar completo. O diagnstico de obstruo ser entretanto quase sempre evidente se pelo menos 10s de registro forem obtidos. CV(F) reduzida tambm achado comum de doenas restritivas(4). Neste caso, diferentemente das doenas obstrutivas, a reduo percentual do VEF1 acompanha de perto a reduo da CV(F)(5). Uma CV(F) menor que o previsto em indivduos com restrio pode resultar de um aumento na quantidade ou tipo de colgeno, como na fibrose pulmonar. Fibrose pulmonar tambm pode decorrer de inalao de poeiras, efeito de drogas ou radiao. Restrio tambm pode resultar do acmulo de lquido intrapulmonar, transudato ou exsudato, como em edema pulmonar ou pneumonias. Leses que ocupam espao, tais como tumores ou derrames pleurais, tambm podem reduzir a CV(F) ao comprimir o tecido pulmonar(4). Doenas neuromusculares, tais como miastenia gravis, ou deformidades da parede torcica, como escoliose, limitam a mobilidade da parede torcica. Qualquer doena que afete a funo de fole da parede torcica ou a distensibilidade do tecido pulmonar tende a reduzir a CV(F). Obesidade e gravidez podem causar CV(F) reduzida, porque interferem com a movimentao do diafragma e a excurso da parede torcica. Do exposto acima se conclui que a reduo da CV(F) um achado funcional inespecfico. A interpretao de CV(F) reduzida em indivduos com obstruo ao fluxo areo discutida adiante. Pacientes com dispnia, CVF reduzida, razo VEF1/CVF e FEF25-75/CVF ou TFEF25-75% normais e radiografia de trax normal, devem ser avaliados para: 1) obesidade se a relao P/est2 estiver elevada e o VRE reduzido (abaixo de 0,40L), o diagnstico de restrio por obesidade pode ser aceito(6); 2) doena neuromuscular a fora dos msculos respiratrios ser reduzida e o VRE ser o compartimento da CVF mais afetado(7). Alm disso a CV obtida em decbito dorsal poder ser menor 25% ou mais em relao obtida na posio sentada(8); 3) doena cardaca deve ser excluda por dados clnicos e complementares; 4) se a causa da restrio permanece obscura, medida de difuso de CO deve ser obtida; se baixa, aponta para doena intersticial ou de circulao pulmonar (esta pode resultar em restrio leve). Se normal, sugere restrio extrapulmonar, porm no exclui a possibilidade de doena intersticial. TCAR estar a seguir indicada para avaliar presena de doena intersticial, porm em um estudo a TC de alta resoluo foi normal em 3 de 25 casos de fibrose pulmonar idioptica com repercusso funcional(9). Os mecanismos para reduo da CV(F) so mostrados na Figura 1.
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Figura 1 CV reduzida: mecanismos.

VEFt

As manobras de VEFt medem o volume de gs expirado em vrias unidades de tempo, sendo, na realidade, medidas do fluxo mdio, em seus respectivos intervalos de tempo. O VEF1 a medida bsica do VEFt, mas o registro do VEF3 e VEF6 interessante. Distrbio ventilatrio obstrutivo caracterizado por reduo do fluxo expiratrio em relao ao volume pulmonar expirado. A obstruo ao fluxo areo resulta da reduo da retrao elstica e/ou aumento da resistncia das vias areas. Os distrbios obstrutivos resultam, nas fases iniciais, em reduo dos fluxos terminais, porm a expresso obstruo ao nvel de pequenas vias areas para caracterizar este achado deve ser abandonada(10). O VEF1 pode tambm ser reduzido na presena de obstruo de grandes vias areas; nestes casos a obstruo central ser mais aparente nas curvas fluxo-volume. Indivduos com VEF1 acentuadamente reduzido tm chance muito maior de morrer por DPOC(11) e por cncer de pulmo(12). Embora o VEF1 se correlacione com o prognstico e a gravidade dos sintomas em muitas formas de doena pulmonar obstrutiva, a evoluo para pacientes individuais no pode ser prevista acuradamente. O VEFt avalia basicamente distrbios obstrutivos. Pode, secundariamente reduo da CVF, estar diminudo em distrbios restritivos isolados, sendo que neste caso o VEF1 em percentagem em geral maior do que a CVF percentual, sendo a CVF no mximo 5% maior(5). Os valores tambm podem ser reduzidos por esforo inadequado ou falta de cooperao. e fluxos telexpiratrios H 40 anos o FEF25-75% foi proposto como um ndice de funo pulmonar(13). Posteriormente, sua sensibilidade para deteco de obstruo foi estabelecida(14,15) e vrios estudos de correlao antomo-funcional demonstraram que na presena de FEF25-75% anormal existem alteraes
FEF25-75%
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histolgicas nas vias areas perifricas(16). Os diferenas de sensibilidade do VEF1/CV% ou VEF1% e o FEF25-75%, em pacientes com DVO leve ou outros grupos propensos a DVO, dependem grandemente da seleo das equaes de regresso utilizadas e de como o limite inferior definido. J comparaes de anormalidades em pacientes com DPOC estabelecida tendem a mostrar mudanas muito mais surpreendentes para o FEF25-75% do que para a relao VEF1/ CVF%. Entretanto, devido correlao existente entre o FEF25-75% e a razo VEF1/CVF%, quando esta anormal a medida do FEF25-75% torna-se redundante. O FEF25-75% mede o fluxo mdio num determinado intervalo de volume que inclui o fluxo de vias areas de mdio e pequeno calibre. Os valores diminuem com a idade. O FEF25-75% bastante varivel, melhor expresso em todas as idades por equaes logartmicas e seu limite inferior situa-se em geral na faixa de 60 a 65% dos valores previstos(17-19). A grande variabilidade dos fluxos pode ser reduzida fazendo-se a diviso dos mesmos pela CVF, j que o volume pulmonar tem alguma relao com o calibre das vias areas. A relao FEF25-75/CVF foi proposta com este objetivo. Num estudo longitudinal de mais de 1.000 indivduos, os melhores preditores do declnio funcional nos fumantes foram a razo VEF1/CVF% e a razo FEF25-75/CVF iniciais(20). O TEF25-75%(21,22) considerado por alguns autores como relativamente independente do volume e mais fcil de interpretar, porm a sua correlao com o FEF25-75/CVF% perfeita, j que TEF25-75% = CVF/2x FEF25-75%(17). A relao FEF25-75/CVF% tem unidades em recproca de tempo (L/s), o que de mais difcil compreenso do que o TEF25-75%, que reflete diretamente o prolongamento da expirao em distrbio obstrutivo. Entretanto, a relao FEF25-75/CVF% tem unidade igual relao VEF1/CVF (1/tempo), o que semelhante a uma constante que expressa a velocidade de esvaziamento pulmonar (1/Resistncia x Complacncia)(23). A escolha de um dos dois ndices (TFEF ou FEF/ CVF) indiferente. Quando os coeficientes de correlao entre variveis antropomtricas e fluxos e volumes so comparados, observa-se sistematicamente que as correlaes para os fluxos so menores; disto resulta a grande variabilidade dos fluxos e sua dificuldade de interpretao, o que levou a ATS a ignor-los na anlise da espirometria(10). Recentemente demonstrou-se que o FEF25-75 tem valor preditivo para bito por DPOC, mesmo aps ajustes para o VEF1(24). Em muitos pacientes a relao FEF25-75/CVF adiciona sensibilidade relao VEF1/CVF para deteco de obstruo ao fluxo areo, e foi consenso entre os discutidores sua manuteno da interpretao funcional(25). Na presena de fluxos terminais reduzidos, e com dados clnicos compatveis com doena obstrutiva, o laudo

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poder ser de limitao ao fluxo areo em baixos volumes pulmonares ou distrbio ventilatrio obstrutivo leve. Futuramente dados previstos para as relaes entre FEF50/CVF e FEF75/CVF devero ser disponveis para a populao brasileira. Pico de fluxo expiratrio (PFE) O PFE um parmetro expiratrio esforo-dependente, que reflete o calibre das vias areas proximais. A interpretao de reduo do PFE deve ser valorizada apenas quando valores reprodutveis forem obtidos. A dependncia do esforo torna a medida do PFE um ndice interessante para avaliar a colaborao na fase precoce da expirao a presso transpulmonar mxima se correlaciona bem com o PFE mximo(26). O PFE pode ser utilizado como um ndice da capacidade de tossir ou, indiretamente, da fora expiratria. Em portadores de DPOC, especialmente naqueles com extenso enfisema, um pico de fluxo espiculado na curva fluxo-volume pode ser seguido de um rpido declnio dos fluxos expiratrios, com grande diferena entre o VEF1 e o PFE em % do previsto. O uso do PFE ir subestimar o grau de obstruo. O PFE ser amputado em casos de obstruo central de vias areas. Valores uniformemente reduzidos e reprodutveis nestes casos indicam acentuada reduo da luz traqueal e podem ser utilizados para monitorizar o curso do processo. Embora aumento de mais de 60L/min aps broncodilatador no PFE, medido por aparelhos portteis, se correlacione bem com elevao significativa do VEF1(27), a reversibilidade em doenas obstrutivas verificada com mais segurana por espirometria. Curva de fluxo-volume Redues significativas no fluxo ou no volume so facilmente discernveis nas curva de fluxo-volume (Figura 2). A forma da curva expiratria em indivduos normais demonstra uma linha reta ou discretamente cncava para o eixo de volume. Em indivduos com obstruo leve difusa o fluxo diminudo particularmente em baixos volumes pulmonares, havendo com a progresso da obstruo uma concavidade maior aparente na curva. A inclinao da curva fluxo-volume (pico de fluxo/CVF) a constante de tempo mdia de esvaziamento dos pulmes e se correlaciona com a relao VEF1/CVF(21). Os valores para os fluxos terminais so sempre mais alterados percentualmente quando h obstruo difusa, o contrrio ocorrendo em obstruo de vias areas centrais. A reduo do FEF50% se correlaciona bem com o FEF25-75% em distrbios obstrutivos, porm os valores absolutos para o FEF50% so maiores.

Figura 2 Curva fluxo-volume

Devido a que a perda da retrao elstica e o aumento da resistncia das vias areas resultam num perfil de obstrues ao fluxo areo semelhante, diferentes doenas obstrutivas, como asma, enfisema e bronquite crnica, so indistinguveis pela anlise da curva fluxo-volume. A obstruo das vias areas superiores(28-33) mostra achados caractersticos nas curvas expiratria, inspiratria ou ambas (Figuras 3, 4, 5).

Figura 3 Obstruo alta extratorcica

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Figura 4 Obstruo alta fixa

As anormalidades funcionais surgem quando o calibre da via area se reduz em geral a menos de 8mm(34-36), sendo afetados os fluxos dependentes do esforo. O VEF1 se altera quando o calibre cai abaixo de 5mm. A comparao entre os fluxos expiratrios e inspiratrios no meio da CVF auxilia a localizar a obstruo. Obstruo fixa tipicamente resulta em reduo aproximadamente igual dos fluxos inspiratrios e expiratrios em 50% da CVF. Processos obstrutivos que variam com a fase da respirao tambm produzem padres caractersticos. Na obstruo extratorcica varivel, usualmente os fluxos expiratrios so normais, mas h reduo dos fluxos inspiratrios. Devido a que o processo obstrutivo se localiza fora do trax, a curva fluxo-volume expiratria pode parecer normal, sendo a poro inspiratria achatada. Na obstruo intratorcica varivel, o PFE usualmente reduzido e o fluxo expiratrio diminudo at que o local da limitao de fluxo muda para as vias areas mais perifricas. Isto d ala expiratria uma aparncia retangular, sendo a poro inspiratria tipicamente normal. Muito ocasionalmente, uma leso ao nvel da frcula esternal ir se comportar como uma leso extratorcica na CPT, mas medida que o VR se aproxima comporta-se como intratorcica(37). Estes achados so mostrados na Figura 6.

Figura 6

Figura 5 Obstruo intratorcica

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Os achados funcionais da obstruo alta so mostrados na Tabela 1.

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TABELA 1 Achados funcionais em obstruo de vias areas altas Obstruo fixa Amputao dos fluxos, com achatamento semelhante das alas expiratria e inspiratria FEF50%/FIF50% ~ 1 Obstruo extratorcica varivel Amputao/achatamento da ala inspiratria, com preservao da ala expiratria FEF50%/FIF50% > 1 FEF25-75%/FIF25-75% > 1 FIF50% < 1,7L/s* Obstruo intratorcica varivel Amputao/achatamento da ala expiratria, com preservao da ala inspiratria FEF50%/FIF50% < 1 VEF1(ml)/PFE (L/min) > 10* VEF1/VEF0,5 > 1,5
* Critrios numricos mais especficos. A forma das curvas entretanto o dado caracterstico

tar reduzidos se avaliados em valores percentuais do previsto(38). Oscilaes de fluxo (Figura 8) podem ser observadas nas curvas de fluxo-volume e no devem excluir os testes, no devendo ser atribudas erroneamente tosse(39).

Figura 8

Na suspeita de obstruo alta instrues cuidadosas devem ser dadas pelo tcnico para obteno de esforos mximos especialmente durante a fase inspiratria. Esta muito esforo dependente, e m colaborao podem simular obstruo extratorcica varivel (Figura 7).

Oscilaes de fluxo so definidas como uma seqncia reprodutvel de aceleraes e desaceleraes de fluxo, criando um padro em dentes de serra superposto ao contorno geral da ala de fluxo-volume. As oscilaes podem ocorrer em qualquer poro das curvas inspiratria ou expiratria. Pelo menos trs oscilaes devem estar presentes. As oscilaes de fluxo no so especficas para apnia obstrutiva do sono(40), sendo esta a causa em 25% dos casos, mas assinalam a presena de uma afeco das vias areas superiores, que deve ser investigada(41). Na maioria das vezes as oscilaes de fluxo representam rpidas variaes na resistncia e calibre das vias areas. Doenas neuromusculares Limitao ao fluxo inspiratrio tambm pode ser vista em pacientes com disfuno de cordas vocais ou faringe. Colapso completo da faringe pode causar entalhes na ala inspiratria (Figura 9).

Figura 7

A ala inspiratria mxima deve ser obtida de rotina. No infreqentemente obstruo no suspeitada clinicamente diagnosticada pelos achados funcionais. Dos distrbios ventilatrios restritivos a curva fluxo-volume apresenta-se com aspecto ngreme, em forma de dedo de luva e ir parecer uma curva normal em miniatura (Figura 2). Doenas restritivas podem mostrar fluxos normais ou acima do normal em relao ao volume pulmonar, mas como os fluxos instantneos so medidos em relao ao valor da CVF encontrada e no prevista, eles podero es-

Figura 9
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Nas doenas neuromusculares, a fraqueza dos msculos expiratrios resulta em pico de fluxo retardado, mais para o meio da curva expiratria, e algo arredondado. Ao final da manobra expiratria, a fora insuficiente para deformar a caixa torcica e o fluxo cai abruptamente a zero. Lembrar que falta de colaborao pode simular estes achados, de modo que os achados devem ser repetidos. Em crianas e adultos jovens o fluxo tambm pode cessar abruptamente ao final da expirao. A ala inspiratria pode mostrar cessao abrupta do fluxo (ver acima) ou simular obstruo alta, pela fraqueza dos msculos inspiratrios (Figura 10)(42).

O transplante pulmonar pode aumentar o fluxo expiratrio, presumivelmente por denervao pulmonar, com perda do tnus broncoconstritor vagal (Figura 12)(44). Se surgir bronquiolite obliterante este padro pode ser apagado.

Figura 12

Figura 10

Traqueobroncomegalia com malcia exibe uma curva fluxo-volume caracterstica, com a mesma forma expiratria geral observada em asmticos, mas com entalhes superpostos pelo colapso e posterior abertura das vias areas centrais (Figura 13)(45).

Anormalidades raras Uma ala fluxo-volume de duas fases, em que um pulmo, ou parte de um pulmo, se esvazia mais lentamente, resulta em uma curva caracterstica (Figura 11). Isto pode ser visto com um brnquio estenosado, ou quando um paciente com enfisema submeteu-se a um transplante pulmonar unilateral(43).

Figura 13

Figura 11
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e VEF1/VEF6% Uma criana ou adulto jovem expira mais de 80% da CVF no 1o segundo(18); indivduos com idade at 45 anos expiram em geral mais de 75% da CVF no 1o segundo; indivduos mais idosos expiram em geral mais de 70% da CVF no 1o segundo(17). A razo esperada para um determinado indivduo deve ser derivada de equaes especfiVEF1/CV(F)%

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cas. Em adultos brasileiros valores abaixo de 90% do previsto so anormais(17). Os valores derivados usando-se o VEF1 e a CVF previstos nem sempre so os mesmos dos valores previstos para a relao, j que as equaes so expressas de maneira diferente. A razo VEFt/CVF tende a diminuir com a idade, por mudanas nas propriedades elsticas do pulmo. CV maior do que CVF pode ser observada mesmo em obstruo leve ao fluxo areo, de modo que se a CV maior do que a CVF, as relaes entre VEF1/ CV e FEF25-75/CV devem ser avaliadas para classificao do distrbio ventilatrio. A CVF um teste que sempre requer esforo dos pacientes e cooperao; o esforo difcil para alguns pacientes. A medida da CVF essencial para diagnosticar obstruo ao fluxo areo (VEF1/CVF reduzida) e para descartar um processo restritivo. A medida da CVF exige que o paciente esvazie os pulmes completamente, um processo que pode demorar at 20s e que pode ser fisicamente exaustivo para idosos ou indivduos com doena pulmonar grave. A dificuldade com o preenchimento dos critrios de final de curva levou sugesto para adoo da relao VEF1/VEF6 para caracterizar distrbio obstrutivo(46). Valores previstos foram sugeridos(47) e constam de alguns espirmetros portteis para facilitar o diagnstico de massa de DPOC. Crianas e adultos jovens esvaziam seus pulmes antes de 6 segundos; nestes casos o VEF6 e a CVF devem ser considerados equivalentes. Vantagens tericas do VEF6: 1) mais fcil para o paciente e o tcnico quando as manobras duram apenas 6 segundos; 2) Problemas tcnicos com os sensores de fluxo para medir acuradamente os fluxos muito baixos em vrios segundos de tempo (resoluo e drift do zero) so minimizados. 3) O VEF6 mais reprodutvel do que a CVF em pacientes com obstruo ao fluxo areo; 4) O tempo para realizao do teste reduzido; 5) Manobras mais curtas reduzem o risco de sncope. A relao VEF1/VEF6, semelhana da relao VEF1/CVF, mostrou valor preditivo para perda de funo pulmonar em fumantes(48). A desvantagem da relao VEF1/VEF6 sua menor sensibilidade para deteco de obstruo ao fluxo areo em comparao relao VEF1/CVF e VEF1/CV. A sensibilidade do VEF1/VEF6 para diagnstico de obstruo foi de 95% e para restrio foi de 93% em um estudo pequeno(46). Em laboratrios de referncia os parmetros tradicionais devem ser usados para o diagnstico de obstruo ao fluxo areo. Valores previstos para a relao VEF1/ VEF6 devem ser desenvolvidos para a populao brasileira para aplicao em estudos epidemiolgicos.

2. DEFINIO DOS DISTRBIOS VENTILATRIOS

Seis padres de espirometria so encontrados: normal, distrbio ventilatrio restritivo, inespecfico, obstrutivo, obstrutivo com CV(F) reduzida e misto ou combinado.

Distrbio ventilatrio restritivo (DVR) Doena pulmonar restritiva, semelhana da obstruo das vias areas, ocorre numa larga variedade de doenas pulmonares no relacionadas. Qualquer processo que interfira com a ao de fole dos pulmes ou da parede torcica pode ser considerada uma afeco restritiva. Diferente da obstruo na qual a limitao ao fluxo o problema primrio, a restrio resulta em volumes pulmonares reduzidos. A perda de volume pulmonar pode ocorrer quando o parnquima pulmonar deslocado (tumores, derrames pleurais) ou removido (resseco). Talvez a causa mais comum seja a alterao do prprio tecido pulmonar que ocorre em doenas que causam fibrose ou infiltram os tecidos. Asbestose, silicose e numerosas outras doenas fibrosantes so caracterizadas por reduo dos volumes pulmonares, o que tambm ocorre em doenas inflamatrias difusas. Afeces que afetam a parede torcica ou os msculos respiratrios tambm comumente resultam em restrio(49). Exemplos incluem doenas neuromusculares tais como miastenia gravis, ou anormalidades de desenvolvimento tais como cifoescoliose. Restrio tambm um achado em condies no pulmonares tais como obesidade ou gravidez, porm muitos obesos, mesmo mrbidos, tm volumes pulmonares na faixa prevista. Um distrbio restritivo caracterizado fisiologicamente por reduo na CPT(50). Quando a CV e a CVF so reduzidas na presena de relao VEF1/CVF% e FEF25-75/CVF normais ou elevados distrbio restritivo inferido. Na falta de informaes sobre o diagnstico, o laudo poder registrar possvel distrbio ventilatrio restritivo. Reduo da CPT o critrio que caracteriza a presena de DVR. Entretanto, a CV(F) mais freqentemente reduzida do que a CPT em doenas difusas(5), devido ao menor efeito sobre o volume residual(4) e grande variao de volume necessria para caracterizar CPT reduzida. Distrbio ventilatrio restritivo poderia ser caracterizado, pela medida dos volumes pulmonares quando a CV(F) est reduzida com VR no elevado, porm alguns autores consideram este achado como inespecfico(50). Casos so ocasionalmente encontrados em que o diagnstico clnico de doena obstrutiva, mas existem achados que classificam o distrbio como restritivo ou combinado. Dois estudos(51,52) demonstraram que em 10-15% dos casos de DVR, o diagnstico clnico era de doena obstrutiva. As curvas eram aceitveis. Considerar as seguintes possibilidades(53-56): 1) Vazamento no espirmetro resulta em reduo desproporcional da CVF em relao ao VEF1. 2) Inspirao incompleta, interrupo precoce da expirao por falta de colaborao ou por acmulo de volume pelo espirmetro por tempo curto (usualmente 6s). Isto ir resultar em CVF subestimada e relaes VEF1/CVF%
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e FEF25-75/CVF% superestimadas. Na ausncia de traado grfico, a situao torna-se ainda mais complicada. Em equipamentos que plotam apenas a curva fluxo-volume, a avaliao do trmino da curva freqentemente prejudicada. 3) Alaponamento de ar Ocasionalmente to acentuado em doenas obstrutivas, que a relao VEF1/CVF% normal, por aumento do VR e reduo da CVF. Anlise da relao VEF1/CVF%, VEF1 e CV(F) aps Bd, podem evidenciar distrbio obstrutivo. Outra possibilidade, alm do grande aumento do VR, a presena de bolhas de enfisema, que podem no ser evidentes na radiografia de trax. Nas duas situaes acima a medida do VR por pletismografia permitir detectar o ar alaponado. 4) Fechamento das vias areas Quando completo exclui parte do pulmo, que pode continuar a ser ventilado colateralmente, mas no contribui para a expirao forada. Em asma este padro pode ser encontrado ou por tampes de muco(57) ou por broncoconstrio(58). Neste caso a inclinao expiratria da curva de fluxo-volume permanece semelhante prevista, mas h resposta ao Bd. Entretanto, sempre que um teste com DVR mostrar resposta a Bd significativa, o traado deve ser revisto cuidadosamente buscando-se erros tcnicos. Na dvida dar laudo descritivo, considerando a resposta como indicativa de possvel distrbio obstrutivo(59). Na ausncia de DPOC associada, obstruo importante de brnquio fonte unilateral usualmente resulta num padro aparentemente restritivo(60) por efeito de amputao funcional. Isto tambm pode ser visto na bronquiolite obliterante com pneumonia em organizao. 5) Superposio de doenas Eventualmente restrio pode apagar os achados espiromtricos de obstruo, presente anteriormente(55). O exemplo mais comum a superposio de insuficincia cardaca a DPOC. Em outras situaes o diagnstico supostamente de doena obstrutiva pura (ex. bronquite crnica), mas o doente tem doena mista (bronquiectasias). Em distrbios restritivos moderados ou graves a CVF inteira pode ser expirada no primeiro segundo e o VEF1 igual a CVF (razo VEF1/CVF% = 100%). Em doenas intersticiais existem freqentemente bronquiectasias de trao, pelo efeito da retrao elstica sobre as vias areas intrapulmonares. A reduo da resistncia ao fluxo e o aumento da retrao elstica podem elevar os fluxos expiratrios e resultar em razo VEF1/CVF% e FEF25-75/CVF% acima do previsto ou TEF25-75% grandemente encurtado. Este achado tem valor, indicando pior prognstico em fibrose pulmonar idioptica(61). Quando a relao FEF25-75/CVF% situar-se acima de 150% (95o percentil em adultos e crianas brasileiros), ou TEF25< 0,3s, est caracterizada a presena de restrio com 75% fluxos supranormais(17,18). O achado de fluxos supranorJ Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

mais com demais dados espiromtricos na faixa de referncia deve levantar a suspeita de doena intersticial na presena de dispnia. Por outro lado o envolvimento bronquiolar nas doenas difusas freqente. Nesta situao os fluxos, que, num determinado volume pulmonar, deveriam ser elevados pela doena intersticial, no o sero como esperado(62-65). A inspeo da curva fluxo-volume pode demonstrar concavidade na parte terminal da ala expiratria e sugerir obstruo associada. Distrbio ventilatrio inespecfico (DVI) Tradicionalmente, os distrbios ventilatrios tm sido classificados em obstrutivos, restritivos, ou uma combinao de ambos. Distrbio ventilatrio restritivo caracterizado fisiologicamente por reduo na capacidade pulmonar total (CPT). A capacidade vital pode ser considerada fisiologicamente como a diferena entre a CPT e o VR e portanto poder ser reduzida por doenas que afetam a CPT (complacncia reduzida do pulmo ou da caixa torcica) ou elevam a relao VR/CPT (doenas obstrutivas com aprisionamento de ar, fraqueza dos msculos expiratrios e outras). A reduo da CV(F) na ausncia de obstruo ao fluxo areo (relao VEF1/CVF preservada) utilizada para inferir a presena de distrbio ventilatrio restritivo, mas o diagnstico de um processo restritivo no pode ser feito com confiana, a menos que haja evidncia de uma CPT reduzida. Em um estudo recente demonstrou-se que em 42% dos casos tidos como restritivos pela espirometria, a CPT no estava reduzida(66). Estes distrbios devem ser chamados de inespecficos(67). Por outro lado, a CPT raramente reduzida em casos com CV na faixa prevista. A CV(F) constitui a maior parte da CPT, de modo que redues acentuadas da CV(F) na ausncia de obstruo ao fluxo areo devem refletir CPT reduzida(66), porm o valor de corte no foi previamente definido. Em um estudo a ser publicado (Pereira CAC, DAquino LC, Barros JA), observou-se que em 188 espirometrias com CVF reduzida e sem obstruo ao fluxo areo, a CPT estava na faixa prevista em 33 (18%) distrbio ventilatrio inespecfico. A maioria destes pacientes tinha elevao do volume residual e da relao VR/CPT, sugerindo tratar-se de pacientes com aprisionamento de ar por doena obstrutiva. Todos os pacientes com CVF menor ou igual a 50% tinham distrbio ventilatrio restritivo. Dos 76 com doena intersticial, 73 (96%) tinham DVR. Distrbio ventilatrio inespecfico foi comumente associado com diagnstico clnico de doena obstrutiva e obesidade. A obesidade um fator confundidor nestes casos, por impedir o aumento da CPT na presena de obstruo, reduzir potencialmente a CV(F) e, por outro lado, se associar com maior freqncia com asma e limitao ao fluxo areo

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em obesos mrbidos, mesmo no fumantes(68,69). Em asma o padro pseudo-restritivo comum por broncoconstrio(58), com fechamento completo de vias areas e aprisionamento de ar. As unidades que contribuem para a expirao refletem as reas no obstrudas. O ramo descendente da ala fluxo-volume paralelo curva prevista e aps broncodilatador pode haver um deslocamento paralelo para a direita, refletindo o recrutamento de unidades antes excludas da ventilao(58). Em concluso, na presena de aparente distrbio restritivo, pela espirometria, e na falta de medida da CPT, o laudo de distrbio ventilatrio inespecfico ser prefervel se todos os abaixo estiverem presentes: 1) ausncia de dados indicativos de doena restritiva, (especialmente intersticiais) ou se a suspeita clnica for de asma ou DPOC; 2) CV > 50% do previsto; 3) CV(F) aps broncodilatador ainda reduzida (a normalizao aps Bd exclui distrbio restritivo); 4) FEF25-75/CVF no elevado (< 150% do previsto); 5) Difuso normal. Se a difuso for disponvel e for reduzida, provavelmente trata-se de doena intersticial. A CPT, medida a partir da manobra nica da difuso, poder auxiliar na interpretao. Variao do VEF1 acima de 0,20L aps broncodilatador no foi de ajuda, no estudo acima citado, para separar os casos com CPT normal ou reduzida. Na presena de bronquiectasias, o fechamento completo de vias areas por bronquiolite distal resulta no infreqentemente em distrbio aparentemente restritivo pela espirometria, pelo aprisionamento de ar decorrente de bronquiolite obliterante comumente associada(70). Em pacientes com obstruo unilateral de um brnquio principal, a CVF pode ser marcadamente reduzida por compresso dinmica e aprisionamento de ar em altos volumes pulmonares, o que resulta em esvaziamento do pulmo contralateral e em aparente restrio(60). Distrbio ventilatrio obstrutivo (DVO) Obstruo das vias areas comum numa larga variedade de afeces pulmonares. Por definio, obstruo qualquer processo que interfere com o fluxo areo para dentro ou para fora dos pulmes. O local da obstruo pode estar ou nas grandes ou nas pequenas vias areas. Obstruo de grandes vias areas o termo usado para descrever o fluxo areo reduzido que ocorre por reduo de calibre nas vias areas superiores (acima das cordas vocais), traquia e brnquios principais. Estas vias areas so caracterizadas por ter suporte cartilaginoso e reas de seco transversal nas quais o fluxo de gs turbulento. Fluxo mximo atravs das grandes vias areas dependente da permeabilidade destas vias areas bem como na presso que pode ser desenvolvida pelos msculos

expiratrios. Se a presso desenvolvida durante uma manobra expiratria forada mxima, a obstruo de grandes vias areas resulta em padres caractersticos da limitao ao fluxo. Em adio, medida dos padres de fluxos inspiratrios mximos pode ajudar a delinear o tipo de anormalidade de grande via area. Disfuno de corda vocal, leses traqueais, tais como estenose ou malcia, tumores, ou aspirao de corpo estranho so exemplos de processos que podem se apresentar com obstruo de grandes vias areas. Obstruo de pequenas vias areas refere-se limitao ao fluxo que ocorre nas vias areas com menos de 2mm de dimetro. Estas vias areas no tm suporte cartilaginoso em suas paredes. O suporte advm da interconexo com o tecido pulmonar circunjacente e depende da integridade daquele tecido. As paredes das pequenas vias areas contm msculo liso e o tnus deste msculo exerce papel importante em sua permeabilidade. O fluxo atravs das pequenas vias areas laminar; ele depende do calibre das vias areas e da presso da retrao elstica do prprio pulmo. Devido grande rea de seco transversal das pequenas vias areas, mudanas patolgicas significativas podem ocorrer antes que a limitao ao fluxo cause sintomas. A obstruo de pequenas vias areas caracterstica de asma, enfisema, bronquite crnica, bronquiolite e bronquiectasias em geral. Embora o mecanismo responsvel seja diferente nestas doenas, o padro na espirometria semelhante. Algumas doenas, como a asma, podem afetar tanto as grandes como as pequenas vias areas. Distrbio ventilatrio obstrutivo pode ser definido como uma reduo desproporcional dos fluxos mximos com respeito ao volume mximo (CVF) que pode ser eliminado. O distrbio ventilatrio obstrutivo pode ser identificado na presena de: 1) VEF1/CVF e VEF1 reduzidos. O VEF1 e a razo VEF1/ CVF% so os ndices mais usados e melhor padronizados para caracterizar a presena de distrbio obstrutivo. Reduo do VEF1 na presena da razo VEF1/CVF% reduzida, define um distrbio obstrutivo. 2) Reduo da razo VEF1/CVF% em sintomticos respiratrios, mesmo com VEF1% normal. Indivduos com grandes valores de CVF (mais de 120% do previsto), ou de grande estatura, podem ter razo VEF1/CVF% reduzida e devem ser considerados como uma variante fisiolgica na ausncia de sintomas respiratrios e teste com broncodilatador negativo(71). Uma possvel maior incidncia de HRB neste grupo de indivduos no foi encontrada(72). 3) O diagnstico de distrbio obstrutivo deve considerar primariamente a razo VEF1/CVF% e o VEF1%. Outras medidas de fluxo expiratrio como FEF25-75% devem ser considerados apenas depois que a presena e a gravidaJ Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

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de de obstruo forem determinadas usando estas variveis primrias. Se a razo VEF1/CVF% limtrofe, uma reduo do FEF25-75% ou outros fluxos terminais, corrigidos para a CVF, ou elevao do TFEF25-75, indicam obstruo ao fluxo areo em indivduos sintomticos respiratrios. Este achado deve entretanto ser interpretado com cautela em estudos epidemiolgicos. Um estudo avaliou a acurcia do espirograma em DVO(73). Este foi definido por dados clnicos e pletismogrficos. Os dados utilizados para caracterizar obstruo foram as relaes VEF1/CVF% e FEF50/CVF%. A sensibilidade foi de 80% e a especificidade de 97%. O uso de fluxo derivado do meio da curva adicionou sensibilidade relao VEF1/CVF%. Fluxos telexpiratrios no so em geral recomendados na interpretao da espirometria, por vrias razes: 1) a variabilidade dos testes grande em normais. A maior sensibilidade aparente em alguns estudos deve-se utilizao de limites normais inadequados(14); 2) o encontro de testes anormais no se relaciona com a queda do VEF1 em estudos longitudinais(74); 3) o uso de mltiplos testes para a interpretao do mesmo distrbio aumenta a taxa de falso-positivos(75). Como cada teste tem uma chance de 5% de ser considerado anormal, o uso de mltiplos parmetros ir resultar em valores falso-positivos freqentes. Devido a isto o nmero de parmetros que entram na interpretao deve ser restrito. Sugerimos CVF, VEF1, FEF25-75% e suas relaes apenas (ou TFEF). A anlise dos fluxos telexpiratrios pode ser justificada se a probabilidade prvia de doena for alta (a especificidade nesta situao maior). Quando a obstruo difusa e incipiente, os fluxos terminais so mais afetados. Quando estes so isoladamente anormais, a obstruo deve ser caracterizada como leve ou como limitao ao fluxo areo em baixos volumes pulmonares, na presena de achados clnicos respiratrios e no como a obstruo de pequenas vias areas. Estes pacientes devem ser seguidos funcionalmente, para verificao de piora funcional. Sugesto neste sentido deve ser dada no laudo. Distrbio ventilatrio misto ou combinado (DVC) e obstrutivo com CV(F) reduzida A espirometria freqentemente realizada sem a medida de todos os volumes pulmonares. O diagnstico de DVO na presena de CV normal simples. A confuso ocorre na presena de distrbio obstrutivo quando a CV(F) reduzida antes e aps Bd (se qualquer medida, tanto da CV como da CVF, pr ou ps-broncodilatador, for normal, DVR pode ser excluda mesmo sem medida da CPT)(5). CV(F) reduzida pode se dever apenas ao processo obstrutivo ou restrio associada. Em tais casos, a medida da CPT
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deve ser feita, porque a CPT, ao contrrio da CV(F), varia em direes opostas no DVR e DVO (ver Figura 1). Na presena de achados de obstruo, na impossibilidade de medir a CPT, o distrbio no deve ser chamado de misto ou combinado apenas porque a CV e a CVF esto reduzidas(76). Este distrbio pode ser caracterizado como obstrutivo com CV(F) reduzida. Uma interpretao alternativa considera que a extenso da queda da CV(F) pode ser de auxlio na caracterizao do distrbio. A CV(F) cai nos distrbios restritivos proporcionalmente queda do VEF1, mas cai proporcionalmente menos nos distrbios obstrutivos; nos distrbios mistos a queda maior do que a esperada nos distrbios obstrutivos, mas menor do que nos distrbios restritivos(5). H entretanto certa sobreposio. Na presena de DVO com CVF reduzida, a diferena entre os valores percentuais previstos para a CVF e para o VEF1 pode ser calculada antes do Bd(5). Se esta diferena for 25 (ex. CVF 62%, VEF1 30%, diferena 32%) o distrbio poderia ser caracterizado como obstrutivo com CV(F) reduzida por provvel hiperinsuflao associada. Nesta situao quando a CPT medida, DVO foi confirmada em 95% dos casos em um estudo(5). Se a diferena for menor ou igual a 12 (ex. CVF 40%, VEF1 30%, diferena 10%) distrbio misto pode ser inferido se os critrios para aceitao, especialmente os de trmino da curva expiratria, forem preenchidos e se os achados radiolgicos demonstrarem doena restritiva significativa. Se a diferena entre a CVF e o VEF1 situa-se entre 12 e 25 com VEF1/CVF e/ou FEF25-75/CVF reduzidos ou as condies acima para caracterizao de distrbio misto no foram preenchidas, o laudo deve ser distrbio ventilatrio obstrutivo com CVF reduzida. Sem a medida da CPT seria ento impossvel caracterizar melhor o distrbio. Se a CPT for medida, distrbio misto estar caracterizado se a mesma se encontra abaixo do nvel esperado para a obstruo, e no abaixo do limite inferior de referncia, j que as doenas obstrutivas elevam a CPT(5). Uma anlise de 668 provas funcionais demonstrou que o 5o percentil para a CPT, em doentes com DPOC, foi de 90%, de modo que CPT abaixo deste valor sugere restrio associada na presena de doena restritiva associada evidenciada por radiografia(77). DVC podem se dever a doena nica ou a combinao de doenas(78). No primeiro caso, situam-se doenas granulomatosas como a sarcoidose, tuberculose, PCM e granuloma eosinoflico, e outras como bronquiectasias, ICC e linfangioleiomiomatose. Na combinao de doenas destaca-se em nosso meio a associao de tuberculose residual com DPOC. Outras combinaes comuns envolvem seqelas pleurais com asma e/ou DPOC. O achado de DVC pode levar reconsiderao do diagnstico clnico ou explicar dispnia. Em tossidor crnico,

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por exemplo, deve-se considerar o diagnstico de bronquiectasias. Em DPOC, pode indicar o desenvolvimento de congesto pulmonar por ICC associada. Nas doenas intersticiais, o diagnstico diferencial na presena de obstruo evidente estreitado. Por estes motivos torna-se importante separar os DVC dos DVO com CVF reduzida em certos casos, atravs de medidas dos volumes pulmonares.

Se a CV ou CVF aps broncodilatador situa-se na faixa normal, restrio ou distrbio misto esto excludos. Algoritmos de interpretao da espirometria so propostos nas Tabelas 2, 3, 4, 5 e 6. Outros algoritmos propostos no reconhecem as limitaes da espirometria para classificao num certo nmero de pacientes e sugerem limites pobremente fundamentados(79).

TABELA 2 Interpretao I Critrios de aceitao e reprodutibilidade preenchidos

TABELA 3 Interpretao II Critrios de aceitao e reprodutibilidade preenchidos

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TABELA 4 Interpretao III Critrios de aceitao e reprodutibilidade preenchidos

TABELA 5 Interpretao IV Critrios de aceitao e reprodutibilidade preenchidos

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TABELA 6 Interpretao V Critrios de aceitao e reprodutibilidade preenchidos

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9. CLASSIFICAO

DE GRAVIDADE

A classificao da gravidade dos distrbios ventilatrios deveria levar em considerao um outro ndice independente que seja de importncia clnica, como grau de dispnia, capacidade de exerccio e prognstico. Na DPOC, a capacidade de exerccio, expressa pelo consumo mximo de O2 (VO2mx), se correlaciona significativamente com o VEF1, mas o grau de obstruo explica apenas aproximadamente 50% do VO2mx(1). Em doenas intersticiais a situao ainda pior, com a CVF (%) correlacionando-se com o VO2mx de maneira significativa, porm em grau ainda menor. Pacientes com doena pulmonar difusa tm freqentemente distrbios severos da troca gasosa e do desempenho de exerccio, com CVF situada em valores entre 50 e 80% do previsto. O laudo de DVR moderado neste caso no reflete a limitao do paciente. O ponto de corte de 50%, para caracterizar DVR grave, altamente especfico, isto , praticamente todos os pacientes esto incapacitados, mas pouco sensvel(2). Em alguns pacientes observa-se reduo da CVF com troca gasosa no afetada. Nesta situao, o acompanhamento da doena pela CVF tem maior valor. De modo semelhante, a correlao da dispnia, quando quantificada, com a CVF ou VEF1, em doenas restritivas e obstrutivas, no excede 30%(3). Uma outra maneira de tentar classificar a gravidade dos distrbios seria levar em conta o prognstico. Funo

ventilatria menor, indicativa de obstruo ou no, se associa a menor sobrevida na populao geral(4). Isto decorre de maior mortalidade por causas respiratrias e no respiratrias. Em DPOC, a sobrevida torna-se menor com reduo progressiva do VEF1, sendo especialmente afetada, quando os valores do VEF1 ps-Bd situam-se abaixo de 40% a 50% do previsto(5,6). Num estudo clssico(6,7), pacientes com DPOC e VEF1 ps-Bd abaixo de 42% tiveram sobrevida mdia de 5 anos e de 25% se o VEF1 situava-se abaixo de 30%. Em pacientes com graus mais leves de obstruo a mortalidade foi apenas discretamente aumentada em relao aos controles. Para manter coerncia com a alta especificidade sugerida para as doenas difusas, um ponto de corte de 40% para o VEF1 pr-Bd deve ser utilizado para caracterizar DVO grave, em pacientes com DPOC. Este ponto de corte, alm de indicar pior prognstico, demonstra limitao evidente para atividades da vida diria e caracteriza isoladamente incapacidade(8). Em fibrose pulmonar idioptica, a reduo da CVF tem correlao com a sobrevida(9). Em casos individuais, entretanto, a aplicao destes dados, tanto para DPOC como para doena intersticial, limitada(7). A combinao de achados extremos, ex. dispnia acentuada com VEF1 levemente reduzido em DPOC, deve dirigir a procura de mecanismo adicional para a falta de ar por outros meios, como medida da difuso para avaliar enfisema extenso com limitao ao fluxo areo pouco anormal ou teste de exerccio para deteco de limitao cardaca associada. Na prtica clnica, os valores previstos so usados para graduar a gravidade, porm a classificao de qualquer anormalidade deve levar em conta a doena subjacente. Uma obstruo leve com reduo do VEF1 num portador de obstruo traqueal significa que a luz foi reduzida a menos de 5-6mm e indica a necessidade de medidas urgentes. Em contraste, a maioria dos asmticos com obstruo leve estaro assintomticos. Num paciente com fibrose pulmonar idioptica, CVF prxima a 50% indica doena em fase final; j num caso de sarcoidose, a implicao prognstica muito menos sombria. A diminuio da CV tem alguma relao com a perda ou com a extenso da doena em muitas doenas no obstrutivas. A fraqueza de msculos respiratrios produz um padro restritivo na espirometria, a CV sendo relativamente sensvel como indicador da fraqueza de msculos respiratrios(10). Em geral, quando a CV cai, a fora muscular est reduzida a mais da metade do normal. O clnico deve estar alerta para o desenvolvimento da falncia ventilatria se a CV for menor que 20ml/kg. Uma reduo de mais de 25% na CV com mudana de posio sentada para deitada um sinal de fraqueza diafragmtica.
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A relao VEF1/CVF% tem sido usada(11) ou no(12) na classificao da gravidade dos distrbios ventilatrios, mas se for includa no deve ser usada isoladamente, porque a CV(F) pode achar-se reduzida. Algumas consideraes devem ser feitas: Possibilidade de relao VEF1/CVF% reduzida em indivduos com pulmes grandes por compresso dinmica elevada. Em normais este achado incomum e, em sintomticos respiratrios, esta reduo deve ser valorizada como indicativo de obstruo. A vantagem da reduo da relao VEF1/CVF% reside exatamente em considerar dois dados obtidos do prprio indivduo, sendo menos dependente de valores previstos. Nas doenas obstrutivas dois padres podem ocorrer: 1) elevao do VR com aumento menor proporcionalmente da CPT. A CVF por conseqncia mais reduzida e a relao VEF1/CVF% menos alterada do que o VEF1%. A gravidade da doena mais bem classificada pelo VEF1 percentual; 2) elevao do VR com aumento proporcional da CPT, com CV preservada. Nestes doentes a dispnia mais acentuada pelo maior grau de hiperinsuflao e, portanto, a relao VEF1/CVF% seria uma melhor expresso da gravidade da doena. A maior crtica relao VEF1/CVF% para gradao seria que freqentemente o doente no alcana o tempo expiratrio adequado e portanto a relao VEF1/CVF% superestimada(12). Toda interpretao funcional parte da premissa de que dados adequados foram obtidos. A relao VEF1/CVF% pode ser utilizada, conjuntamente com o VEF1 percentual, para graduar os DVO, considerando-se em caso de discordncia, a classificao pelo mais anormal. Uma classificao em 4 categorias mostrada na Tabela 1.
TABELA 1 Quantificao dos distrbios ventilatrios pela espirometria* Distrbio VEF1 (%) 60-LI 41-59 40 CV(F) (%) 60-LI 51-59 50 VEF1/CV(F) (%) 60-LI 41-59 40

4. Vollmer WM. Respiratory symptoms, lung function, and mortality in a screening center cohort. Am J Epidemiol 1989;129:1157-69. 5. Anthonisen NR, Wright EC, Hodgkin JE and the IPPB trial group. Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1986;133:14-20. 6. Traver GA, Cline MG, Burrows SB. Predictors of mortality in chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1979;119:895902. 7. Burrows B. Course and prognosis in COPD. In: Hodgkin JE, Petty TL, editors. Chronic obstructive pulmonary disease. Current concepts. Philadelphia: WB Saunders, 1987;268-78. 8. Renzetti AD, Bleecker ER, Epler GR, Jones RN, Kanner RE, Repster LH. Evaluation of impairment/disability secondary to respiratory disorders. Am Rev Respir Dis 1986;133:1205-9. 9. Schwartz DA, Helmers RA, Galvin JR, Van Forsen DS, Frees KL, Dayton CS, Burmeister LF, Hunninghake GW. Determinants of survival in idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:450-4. 10. Mendona EMC, Pereira CAC. Mecnica pulmonar nas doenas neuromusculares. J Pneumol 1984;10:223-32. 11. Morris AH, Kanner RE, Crapo RO, Gardner RM. Clinical pulmonary function testing: a manual of uniform laboratory procedures. 2nd ed. Salt Lake City, UT: Intermountain Thoracic Society, 1984. 12. American Thoracic Society. Lung function testing: Selection of reference values and interpretative strategies. Am Rev Respir Dis 1991; 144:1202-18.

10. PROVA APS

BRONCODILATADOR

(BD)

Leve Moderado Grave

* Na presena de FEF25-75/CV(F) isoladamente reduzida o distrbio ser classificado como leve, na presena de sintomas e/ou tabagismo

REFERNCIAS
1. Jones NL, Jones G, Edwards RHT. Exercise tolerance in chronic airway obstruction. Am Rev Respir Dis 1971;103:477-91. 2. Epler GR, Saber FA, Gaensler EA. Determinations of severe impairment (disability) in interstitial lung disease. Am Rev Respir Dis 1980; 121:647-61. 3. Leblanc P, Bowie DM, Summers E, et al. Breathlessness and exercise in patients with respiratory disease. Am Rev Respir Dis 1986;133:215.
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Resposta a Bd e HRB no so sinnimos(1), de modo que determinadas respostas a broncodilatador no devem caracterizar a presena ou ausncia de HRB. As respostas a broncodilatador, como usualmente citadas, referem-se a mudanas que excedem a variabilidade ao acaso, de modo que suas implicaes clnicas so muitas vezes incertas (ver abaixo). Devido a isto o grupo de consenso sugere no laudo comentrios sobre a variao (significativa ou no) aps broncodilatador, ao invs de resposta a broncodilatador. Espirometrias pr e ps-Bd devem preencher todos os critrios regulares para aceitao e reprodutibilidade. Medidas ps-Bd sero difceis (ou impossveis) de interpretar se a espirometria pr-Bd no reprodutvel. Neste caso o teste ps-broncodilatador no deve ser realizado. A resposta a Bd usualmente avaliada por variaes do VEF1 e da CVF. Os fluxos derivados da curva de fluxo-volume e o FEF25no devem ser considerados(2). Nos estudos antigos se 75% valorizavam inadequadamente variaes de FEF25-75% de 20% ou mais(3), da sua maior sensibilidade aparente. Os fluxos, entretanto, variam no apenas com o calibre das vias areas, mas tambm com o volume pulmonar em que so mensurados. Se os volumes pulmonares mudam aps o Bd (o que freqente), os fluxos deveriam ser comparados no mesmo volume pulmonar, para retirar a influncia do volume. Os fluxos expiratrios do meio da expirao, quando corrigidos para o efeito de mudana

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de volume pulmonar(4), devem se elevar 45-50%, para exceder a variao ao acaso, e ento respostas isoladas so raras ou inexistem(4,5). O VEF1 detecta resposta no incio da curva e a CVF de toda a curva expiratria, incluindo seu final, de modo que a medida do FEF25-75% no adiciona informaes. Para realizao do teste, Bds devem ser suspensos previamente se o objetivo avaliar a magnitude da reversibilidade. Habitualmente 4 jatos de 100mcg de fenoterol ou salbutamol, preferivelmente por cmara de expanso, so fornecidos aps instrues e a resposta medida depois de 15 a 20 minutos de espera. Esta dose resulta em melhora mxima ou prxima desta(6). A dose deve ser anotada no relatrio (Figura 1).

Figura 1 Uso da bombinha

As maneiras mais usuais(7) de expressar a variao a Bd so: percentagem de incremento em relao ao valor espiromtrico inicial, mudana absoluta e percentagem de incremento em relao ao valor previsto (Figura 2).

Figura 2 Variao aps broncodilatador

A variao a Bd, expressa como percentagem do valor basal (VEF1 ps-Bd VEF1 pr-Bd/VEF1 pr x 100), ir mostrar maiores aumentos naqueles com VEF1 menor(8,9). Se o VEF1 sobe de 500 para 600ml aps Bd, a variao percentual em relao ao basal foi de 100/500 ou 20%, e a absoluta de 100ml. Embora possa se alegar que o ganho funcional para este grau de obstruo seja importante, ele est dentro da variabilidade do VEF1 repetido em curto prazo e, portanto, poderia no ter havido efeito algum da droga. J se o VEF1 se eleva de 2.500 para 2.600ml, a variao em relao ao basal foi de 4%, a absoluta sendo igualmente de 100ml. A segunda maneira de expressar a variao feita pela diferena absoluta entre o VEF1 ps-Bd e pr-Bd. A vantagem da expresso por um valor absoluto que a correlao com o VEF1 inicial menor(8) e a sensibilidade e especificidade para separar asma de DPOC so maiores(9,10). A desvantagem que com valores basais elevados, como em indivduos normais, a variao absoluta excede freqentemente os valores de incremento encontrados em portadores de doenas obstrutivas que recebem placebo. Quando o placebo fornecido o VEF1 em geral aumenta menos de 200ml em portadores de DVO (11,12), enquanto que aumentos acima de 200ml so freqentemente encontrados em indivduos normais(2). A Sociedade Torcica Britnica considera, com base nestes estudos, resposta a Bd o incremento do VEF1 acima de 0,2L como critrio isolado(13) em pacientes com obstruo ao fluxo areo. A variao a Bd pode ser ainda expressa pela variao absoluta do VEF1 em relao ao valor previsto (VEF1 ps-Bd VEF1 pr-Bd) x 100/VEF1 previsto. Este ndice tem as seguintes vantagens: 1) no se correlaciona com o VEF1 basal e portanto expressa a magnitude da resposta independente do grau de obstruo; 2) corrige a resposta para o tamanho do indivduo, idade e sexo. Demonstrou-se, por exemplo que a resposta do VEF1 difere em homens e mulheres, mas este ndice corrigido para o valor previsto resulta na expresso da resposta por um nmero nico(1,14); 3) a expresso de resposta mais reprodutvel em estudos longitudinais(9). Por estes motivos, a comparao de drogas broncodilatadoras mais bem realizada por este ndice, o que ir corrigir eventuais diferenas na obstruo inicial ao fluxo areo. Este ndice tem aceitao crescente e foi considerado pela Sociedade Respiratria Europia em seu Consenso(15). As variaes a broncodilatador sero consideradas significantes se excederem a variao aps broncodilatador dado para indivduos normais ou a variao aps placebo fornecido para indivduos com distrbios obstrutivos. Trs estudos importantes(3,16,17) foram publicados sobre variaJ Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

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o aps Bd em normais, sendo os limites de resposta para o VEF1 encontrados de 8, 9 e 10%. A resposta absoluta variou com o tamanho do indivduo. A partir destes dados, variao significativa a Bd, na ausncia de obstruo ao fluxo areo, pode ser caracterizada se o VEF1 se eleva 10% ou mais em relao ao valor previsto(16). Um valor isolado para o incremento absoluto no pode ser estabelecido, variando de acordo com o tamanho do indivduo. Nestes casos o laudo deve assinalar: espirometria normal; a variao observada aps Bd sugere aumento do tnus broncomotor (especialmente na ausncia de diagnstico prvio de doena obstrutiva). Dados em mais de 700 pacientes com obstruo ao fluxo areo(18) mostraram que a correlao entre incremento absoluto do VEF1 aps Bd e variao percentual em relao aos previstos brasileiros, em adultos, muito elevada (r = 0,96). O valor de 0,2L se correlaciona com a elevao do VEF1 de 7,5% do previsto, de modo que valores acima de 7% do VEF1 em relao ao previsto, em indivduos com obstruo ao fluxo areo, podem ser utilizados para caracterizar variao significativa aps broncodilatador. Este valor ser de auxlio na interpretao em indivduos idosos e de baixa estatura, com menores valores previstos do VEF1, em que a resposta significativa fica aqum dos 0,20L geralmente propostos. Nos dois estudos clssicos que estabeleceram os limites estatsticos de variao para o VEF1(11,12), na verdade os valores para o 95 percentil de resposta foram 0,16 e 0,18L, sendo arredondados para 0,20L por facilidade. A variao a Bd em crianas semelhante quela encontrada em adultos(19) e as mesmas consideraes acima se aplicam(20). Os limites para resposta a Bd so mostrados na Tabela 1. Variao estatisticamente significante a Bd no sinnimo de asma. Pacientes com DPOC, se testados repeti-

damente, iro responder na maioria dos casos a betaadrenrgico e/ou anticolinrgico(21). Por outro lado, alguns pacientes com asma, especialmente nos extremos de obstruo, no respondero agudamente a Bd. Alguns estudos tentaram separar asma de DPOC pela resposta a broncodilatador. Quando expressos os resultados em relao ao valor inicial, no h combinao de sensibilidade e especificidade satisfatrias(10,22). Numa anlise de 208 asmticos e 466 portadores de DPOC com VEF1 inicial semelhante, o incremento de 10% do VEF1 em relao ao valor previsto separou asma de DPOC com sensibilidade de quase 50% e especificidade de 90%(18). As expresses das respostas por valor absoluto ou em relao ao valor inicial tiveram pior capacidade discriminatria. Estes dados concordam com um estudo menor publicado por Meslier et al.(10) e com outro estudo recentemente publicado(23). A variao estatstica aps Bd, se significativa quando a espirometria normal (> 10% do previsto), sugere aumento do tnus broncomotor. Isto poderia ter aplicao na suspeita clnica de asma, porm se a relao VEF1/ CVF% normal, teste de broncoprovocao deve ser preferido com esta finalidade. A no resposta a Bd freqente nesta circunstncia(24) e o doente teria que retornar em outra ocasio para realizar o teste de broncoprovocao. Variaes aps Bd clinicamente significantes so mais difceis de estabelecer. Variao aps administrao de Bd presumivelmente significa melhora funcional e clnica a longo prazo. Contudo, estudos recentes indicaram que a resposta aguda a Bd tem valor limitado para prever a resposta a longo prazo a agonista beta-adrenrgico ou teofilina(25,26). Mesmo quando droga idntica usada no teste agudo de reversibilidade prescrita a longo prazo, as respostas podem ser diferentes(27). A ausncia de variao no laboratrio de funo pulmonar no exclui resposta a longo prazo. O laudo por-

TABELA 1 Critrios de resposta a broncodilatador para CVF e VEF1 baseados nos dados obtidos em normais e portadores de distrbios obstrutivos Distrbio obstrutivo Ausente VEF1 Variao absoluta (L, ps-pr Bd) Variao percentual em relao ao previsto (ps-pr Bd/previsto) * VEF1 Presente CVF CV CI

0,20 0,35 0,40 0,30 e > 7%

10%

* A resposta absoluta na ausncia de obstruo varia com o tamanho do indivduo. O critrio percentual neste caso deve ser usado isoladamente.

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tanto de distrbio ventilatrio obstrutivo que no responde a Bd tem implicao teraputica escassa. O VEF1 o parmetro funcional mais importante na avaliao da resposta a Bd. Entretanto, alguns pacientes, especialmente com obstruo grave, podem mostrar resposta isolada de volume, com elevao significativa apenas da CV(F)(28-30). Esta resposta deve ser valorizada porque se correlaciona com a reduo do alaponamento de ar e melhora da dispnia. Elevao de 0,35L caracteriza resposta a broncodilatador pela CVF porque este valor excedeu o 95 percentil de variao ao acaso, em dois estudos clssicos(12,13). Estranhamente a ATS sugeriu 0,20L como variao significativa em seu Consenso(2), embora cite estas mesmas fontes. Ateno deve ser dada ao tempo expiratrio antes e depois de Bd, uma vez que muitos pacientes conseguem prolongar a expirao aps a droga, com elevao da CVF (29). Esta resposta pode ser valorizada se: 1) o tempo expiratrio aps Bd no excede 10% daquele pr-Bd ou 2) a elevao da CVF se mantm significativa quando medida em condio isotemporal, isto , a CVF aps Bd medida no mesmo tempo da CVF pr-Bd(5); 3) o VEF6 se eleva de maneira significativa (> 0,25L). Critrios de reversibilidade ao broncodilatador tradicionalmente se baseiam em mudanas do VEF1. Assim, variaes espiromtricas mnimas aceitveis pela ATS(2) (aumento do VEF 1 por 12%, e pelo menos 0,2L), ou pela Sociedade Respiratria Europia(15) (aumento de 10% em relao ao previsto) mais provavelmente indica uma obstruo reversvel das vias areas do que variaes ao acaso da medida. O VEF1 uma medida simples, confivel e de utilidade diagnstica inquestionvel e permite uma avaliao acurada da progresso da doena. Contudo, o VEF1 se correlaciona fracamente com a capacidade de exerccio e com a dispnia e a mudana no VEF1 aps broncodilatador pobremente preditiva de melhora dos sintomas e do desempenho do exerccio em DPOC(31). O padro de resposta espiromtrica aos broncodilatadores varia grandemente entre pacientes com DPOC. Alguns pacientes exibem aumento tanto do VEF1 como da CVF , outros mostram variaes em apenas um destes parmetros e uma minoria no mostra mudana alguma. Em muitos pacientes, as variaes no VEF1 aps Bd simplesmente refletem recrutamento de volume pulmonar, isto , a relao VEF1/CVF no muda. Nos ltimos anos alguns estudos demonstraram que os aumentos da CV e da CI refletem reduo do VR em DPOC, o que se correlaciona com melhora da dispnia e do desempenho no exerccio(32,33). Elevaes de 0,3L na CI e 0,4L na CV (ou 15% em relao ao valor inicial ou 10% em relao ao previsto) se correlacionam com melhor desempenho em exerccio(32,34).

A mudana da CV melhor preditiva do que a mudana da CVF a este respeito, provavelmente por sua melhor reprodutibilidade(35). Os volumes pulmonares medidos por pletismografia revelam mudanas significativas freqentes na ausncia de variaes no VEF1(36,37). Estes achados explicam a freqente dissociao entre melhora clnica da dispnia na ausncia de melhora do VEF1 em pacientes com DPOC, de modo que as medidas da CV e da CI antes e aps Bd devem ser incorporadas na rotina dos laboratrios de funo pulmonar. Algoritmos para interpretao da espirometria aps Bd so mostrados nas Tabelas 2 e 3. Caso 1: 72 anos, no fumante, masculino.
Resultados CVF (L) VEF1 (L) VEF1/CVF FEF25-75% (L/s) FEF25-75/CVF PFE (L/s) CV (L) CI (L) Previstos 3,75 2,83 0,77 2,61 0,69 8,25 3,75 Limite inferior 2,89 2,04 0,69 1,56 0,41 8,10 2,89 Pr 3,52 2,74 0,78 2,48 0,70 8,74 3,69 3,26 % Pr 94 97 101 95 102 106 98

Laudo (Caso 1): Espirometria normal. Caso 2. FIBROSE PULMONAR IDIOPTICA

Resultados CVF (L) VEF1 (L) VEF1/CVF FEF25-75% (L/s) FEF25-75/CVF PFE (L/s) CV (L) CI (L) Previstos 4,76 3,89 0,81 3,87 0,84 8,84 4,76 Limite inferior 3,90 3,10 0,73 2,32 0,51 8,69 3,90 Pr 2,96 2,47 0,83 2,95 1,00 7,57 3,01 2,43 % Pr 62 64 103 76 118 86 63

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TABELA 2 Interpretao da espirometria aps broncodilatador (I)* Critrios de aceitao e reprodutibilidade preenchidos antes e aps Bd

TABELA 3 Interpretao da espirometria aps broncodilatador (II) Critrios de aceitao e reprodutibilidade preenchidos antes e aps Bd

Laudo (Caso 2): Distrbio ventilatrio restritivo de grau moderado. Um distrbio restritivo caracterizado fisiologicamente por reduo da capacidade pulmonar total. Quando a capacidade vital e a capacidade vital forada (incluinJ Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

do as medidas aps broncodilatador) so reduzidas na presena de relao VEF1/CVF% e FEF25-75/CVF% normais ou elevadas, distrbio restritivo inferido. Note que o VEF1 diminudo percentualmente, mas isto isoladamente no caracteriza obstruo ao fluxo areo.

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Na presena de uma doena clnica potencialmente restritiva (ex. fibrose pulmonar) o diagnstico de restrio com estes achados espiromtricos ser aceito. Na ausncia de doena potencialmente restritiva, ou na presena de achados clnicos sugestivos de obstruo o laudo dever ser de distrbio ventilatrio inespecfico. Caso 3. FIBROSE PULMONAR IDIOPTICA
Resultados CVF (L) VEF1 (L) VEF1/CVF FEF25-75% (L/s) FEF25-75/CVF PFE (L/s) CV (L) CI (L) Previstos 4,23 3,24 0,77 2,91 0,70 8,84 4,23 Limite inferior 3,37 2,45 0,70 1,75 0,42 8,69 3,37 Pr 2,62 2,25 0,86 3,06 1,17 9,85 2,67 2,17 % Pr 62 69 111 105 166 111 63

Laudo (caso 4): Distrbio ventilatrio obstrutivo de grau leve, com variao isolada significativa de fluxo aps broncodilatador, com normalizao funcional. Os dados funcionais so compatveis com o diagnstico de asma. Comentrios: respostas isoladas de fluxo sugerem obstruo de vias areas maiores em asma. Pode-se estabelecer a normalidade aps broncodilatador porque o VEF1 e os fluxos e suas relaes com a CVF ficaram acima do limite inferior do previsto aps o Bd. Normalizao funcional em no fumantes, associada a variao do VEF1 > 10% do previsto, na prtica diagnstica de asma. Caso 5: No fumante, 49 anos, asma
Resultados Previstos Limite inferior 2,53 1,97 0,72 1,70 0,49 6,84 2,53 Pr % Pr PsBd 3,72 2,90 0,78 2,50 0,67 9,46 3,79 3,55 % Ps 110 105 97 88 82 135 112 % variao 8 11 2 20 11 9 6 13

CVF (L) VEF1 (L) VEF1/CVF FEF25-75% (L/s) FEF25-75/CVF PFE (L/s) CV (L) CI (L)

3,39 2,76 0,80 2,83 0,82 6,99 3,39

3,44 101 2,62 0,76 2,07 0,60 95 95 73 74

Laudo (caso 3): Distrbio ventilatrio restritivo moderado com fluxos supranormais. Em fibrose pulmonar o achado de fluxos supranormais (VEF1/CVF elevado, acima de 110% do previsto, ou FEF25-75 acima de 150%) se associa com mau prognstico por indicar aumento da retrao elstica e provveis bronquiectasias de trao, que reduz a resistncia das vias areas. Estes achados indicam doena avanada. Caso 4. 25 anos, masc., asma
Resultados CVF (L) VEF1 (L) VEF1/CVF x 100 FEF25-75% (L/s) FEF25-75/CVF x 100 PFE (L/s) CV (L) CI (L) Previstos 5,12 4,59 94 5,27 100 8,84 5,12 Limite inferior 4,15 3,76 76 3,58 60 8,69 4,15 Pr 4,74 3,13 66 2,03 43 7,54 4,97 3,64 % Pr 93 68 70 38 43 85 97 PsBD 5,03 3,81 76 3,13 62 8,34 4,96 3,64 % Ps 98 83 81 59 62 94 97 % variao 6 22 15 54 45 11 0 0

8,69 124 3,56 105 3,15

Laudo (caso 5): Distrbio ventilatrio obstrutivo de grau leve, com variao significativa de fluxo e de volume aps broncodilatador. Comentrios Os valores da espirografia antes do broncodilatador situam-se na faixa prevista. Note entretanto a concavidade na curva expiratria. Este achado, associado ao diagnstico de asma levou ao uso de broncodilatador, que mostrou resposta do VEF1 acima de 10% do previsto, valor necessrio para caracterizar variao significativa com espirometria normal. Alm disto, a capacidade inspiratria elevou-se acima de 0,30L aps o Bd . Note a elevao na manobra da capacidade vital lenta.
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Caso 6. 75 anos, feminina, no fumante, dispnia grau 4 Asma?

Pr-corticide Resultados CVF (L) VEF1 (L) VEF1/CVF FEF25-75% (L/s) FEF25-75/CVF PFE (L/s) CV (L) CI (L) Previstos 2,38 1,78 0,77 1,83 0,72 6,82 2,38 Limite inferior 1,83 1,35 0,70 1,10 0,43 6,67 1,83 Pr 0,91 0,65 0,72 0,41 0,45 2,81 % Pr 38 37 93 22 62 41 PsBd 0,90 0,66 0,73 0,46 0,51 2,81 % Ps 38 37 95 25 71 41 % variao 1 1 3 12 14 0

de ar e padro pseudo-restritivo. CV(F) abaixo de 50% em geral indica verdadeiro distrbio obstrutivo, porm excees podem ocorrer como o presente caso. Caso 7. 65 anos feminina, fumante de 102 anosmao. DPOC.
Resultados CVF (L) VEF1 (L) VEF1/CVF FEF25-75% (L/s) FEF25-75/CVF PFE (L/s) CV (L) CI (L) Previstos 2,98 2,33 0,79 2,18 0,76 7,66 2,98 Limite inferior 2,43 1,90 0,71 1,31 0,46 7,51 2,43 Pr 1,85 0,71 0,38 0,21 0,11 2,88 1,79 1,16 % Pr 62 30 49 10 15 38 60 PsBd 1,70 0,67 0,39 0,22 0,13 3,51 1,77 1,14 % Ps 57 29 50 10 17 46 59 % variao 8 5 3 2 110 221 2

Ps-corticide Resultados CVF (L) VEF1 (L) VEF1/CVF FEF25-75% (L/s) FEF25-75/CVF PFE (L/s) CV (L) CI (L) Previstos 2,38 1,78 0,77 1,83 0,72 6,82 2,38 Limite inferior 1,83 1,35 0,70 1,10 0,43 6,67 1,83 Pr 1,47 1,08 0,73 0,74 0,51 4,18 1,47 1,35 % Pr 62 61 95 41 71 61 62 PsBd % Ps % variao 3 8 5 29 25 17 8 7

1,51 63 1,16 65 0,77 100 0,96 52 0,64 89 4,87 71 1,59 67 1,45

Laudo (Caso 7): Distrbio ventilatrio obstrutivo de grau acentuado com CVF reduzida por aprisionamento de ar, sem variao significativa aps broncodilatador no momento do teste. Comentrios Em doenas obstrutivas com grande aumento do VR e elevao da relao VR/CPT haver reduo da CV(F). Na ausncia de medidas da CPT, a diferena percentual entre CVF e VEF1 acima de 25% indica aprisionamento de ar em 95% dos casos. A reduo da CV(F) na presena de doena obstrutiva no deve induzir ao laudo de distrbio misto. Caso 8. 37 anos, masculino, no fumante. Tosse freqente.
Resultados CVF (L) VEF1 (L) VEF1/CVF FEF25-75% (L/s) FEF25-75/CVF PFE (L/s) CV (L) CI (L) Previstos 4,73 3,95 0,83 4,30 0,93 8,51 4,73 Limite inferior 3,87 3,16 0,75 2,58 0,56 8,36 3,87 Pr 5,13 4,00 0,78 3,66 0,71 9,35 5,21 3,38 % Pr 108 101 94 85 77 110 110 PsBd 5,11 4,05 0,79 3,77 0,74 9,87 5,28 3,62 % Ps 108 103 95 88 80 116 112 % variao 0 1 2 3 3 6 1 7

Laudo (Caso 6) Distrbio ventilatrio inespecfico. Comentrios O padro aparente de distrbio ventilatrio restritivo, porm a radiografia de trax e a tomografia de alta resoluo demonstraram hiperinsuflao pulmonar, o que sugeria doena obstrutiva com aprisionamento acentuado de ar. Aps curso curto de corticosteride oral houve reversibilidade significativa do quadro, porm, sem normalizao funcional e com manuteno das relaes VEF1/CVF e FEF25-75%/CVF dentro da faixa prevista. Este caso demonstra que obstruo de vias areas perifricas pode resultar em acentuado aprisionamento
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Laudo (caso 8): Espirometria normal. Presena de entalhe repetida na curva expiratria. Investigar traqueomalacia. Comentrio Presena de entalhe na curva expiratria em geral decorre de tosse, porm, se repetido, sugere colapso traqueal por malcia, que pode resultar em tosse crnica, infeces respiratrias repetidas e mesmo dispnia ao amarrar os sapatos. O diagnstico pode ser confirmado por demonstrao de reduo de mais de 50% da luz traqueal expirao forada. O exame deve ser solicitado sem sedao. Caso 9. 66 anos, feminina, no fumante. Asma
Resultados Previstos Limite inferior 2,37 1,84 0,71 1,29 0,45 7,43 2,37 Pr % Pr 74 59 79 35 46 36 80 PsBd 2,30 1,46 0,63 0,85 0,37 3,37 2,55 2,29 % Ps 79 64 81 39 49 44 87 % variao 6 9 3 12 5 24 9 24

acima de 0,30L ou 15% do valor inicial reflete melhora clnica aps broncodilatador com aumento da tolerncia ao exerccio. Caso 10. 44 anos, masculino, fumante 50 anosmao. DPOC + TBC residual.
Resultados Previstos Limite inferior 3,66 3,02 0,74 2,36 7,00 3,66 2,24 Pr % Pr 65 54 83 32 70 65 53 PsBd 2,98 2,13 0,72 1,41 5,97 3,00 1,51 % Ps 65 56 88 36 68 65 54 % variao 0 4 6 14 2 1 1

CVF (L) VEF1 (L) VEF1/CVF FEF25-75% (L/s) PFE (L/s) CV (L) CI (L)

4,61 3,77 0,82 3,93 8,80 4,61 2,80

2,98 2,04 0,68 1,24 6,12 2,98 1,49

CVF (L) VEF1 (L) VEF1/CVF FEF25-75% (L/s) FEF25-75/CVF PFE (L/s) CV (L) CI (L)

2,92 2,27 0,78 2,14 0,76 7,58 2,92

2,16 1,34 0,62 0,75 0,35 2,72 2,35 1,84

Laudo (caso 10): Distrbio ventilatrio misto de grau moderado, sem variao significativa aps broncodilatador. Comentrio A diferena estreita (11%) entre a CVF e o VEF1 bem como o achado radiolgico de tuberculose residual significativa permitem o diagnstico de distrbio misto. Entretanto, a medida da CPT sugerida. Laudo (caso 9): O distrbio ser classificado como distrbio ventilatrio obstrutivo de grau moderado com CV(F) reduzida. Variao significativa isolada de volume, expressa por elevao da capacidade inspiratria, aps broncodilatador. Comentrio Embora a CVF e a CV estejam abaixo do limite inferior do previsto antes do broncodilatador, aps o Bd a CV se situa acima do limite inferior do previsto, o que exclui qualquer implicao a respeito de possvel restrio associada. Este caso real ilustra um achado recente que o do aumento da capacidade inspiratria isoladamente, como expresso da resposta a broncodilatador. O aumento do volume residual, por aprisionamento de ar nas doenas obstrutivas resulta em diminuio da capacidade inspiratria. Este achado a maior causa da dispnia nas doenas obstrutivas. A reduo da capacidade inspiratria aps broncodilatador indica que o volume de ar preso foi reduzido, o que se correlaciona com o alvio da dispnia. Elevao da capacidade inspiratria

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11. RELATRIO

FINAL

No relatrio final da espirometria, vrios dados em relao qualidade do exame, dose de broncodilatador, valores previstos, algoritmo para caracterizao e classificao dos distrbios, devem ser assinalados. Fica claro pelos algoritmos antes propostos, que a interpretao do exame dever em muitos casos levar em conta dados clnicos. Esta uma grande mudana de enfoque e diferente de considerar apenas valores numricos e grficos e que considera a probabilidade pr-teste na interpretao do exame. Evidentemente isto requer informaes clnicas e radiolgicas, com o teste sendo interpretado por mdico, preferivelmente especialista. No relatrio deve constar se os critrios de aceitao e reprodutibilidade foram preenchidos, os valores de referncia utilizados para que o clnico possa julgar se o teste foi adequado e se os dados de referncia se ajustam idade, sexo, altura e raa. Este item especialmente relevante na avaliao de incapacidade e em exames peridicos de sade, situaes nas quais a adoo de valores adequados de referncia ter valor crtico na interpretao.

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O nmero de parmetros deve ser pequeno para evitar resultados falso-positivos. A interpretao dos testes de funo pulmonar deve ser conservadora em sugerir diagnsticos especficos. Valores limtrofes devem ser interpretados com cautela. Tais interpretaes deveriam, quando possvel, usar informao clnica na deciso sobre o que normal ou anormal. Modelo de seqncia na redao dos laudos espiromtricos
# Valores previstos utilizados # Descrio das anormalidades pr-Bd Volumes de determinao direta CV, CVF, VEF1 Fluxos areos VEF1/CVF, FEF25-75, FEF50, FEF75 # Concluso Sntese da descrio em padres funcionais Algoritmo de interpretao utilizado Enunciado de normalidade Enunciado de DVO e gravidade Compatibilidade para DVR ou DVC e gravidade Enunciado de distrbio ventilatrio inespecfico Resposta a Bd e dose fornecida Compatibilidade com informaes clnicas/diagnstico nosolgico Comparao com exames anteriores quando indicado Observaes, quando indicado

A espirometria tambm comumente empregada para propsito de monitorizao. O exemplo mais comum avaliao da resposta a broncodilatadores. Variveis espiromtricas (especialmente CVF e VEF1) so os parmetros bsicos para acompanhar o curso das doenas pulmonares obstrutivas. A medida da CV(F) tambm bsica para o acompanhamento de doenas intersticiais e neuromusculares. A espirometria largamente utilizada para monitorizar a funo pulmonar em exposies ocupacionais que envolvam agentes de risco. Avaliao da disfuno ou incapacidade freqentemente incorpora a espirometria, bem como medidas funcionais so largamente utilizadas em programas de reabilitao. Os testes de funo pulmonar podem dar informaes secundrias ou ter um papel central na avaliao de doentes pulmonares(1-3). As aplicaes mais relevantes da espirometria so discutidas abaixo em maior detalhe: 1. Identificao de doena ou envolvimento pulmonar Em indivduos sob risco a presena de doena pulmonar pode ser confirmada pela espirometria. Exemplos incluem DVR em indivduos expostos a asbesto, DVO em indivduos expostos a isocianato ou DVR em portadores de doenas sistmicas que envolvem freqentemente o pulmo, como esclerose sistmica progressiva, AR e LES; o mesmo se aplica s doenas neuromusculares. Na suspeita de doena difusa, alm da espirometria a difuso de CO deve ser obtida, j que um teste mais sensvel. Na falta de medidas da DCO, uma queda de 4% ou mais na saturao de O2 em teste de caminhada rpida em corredor por 6min se correlaciona com reduo moderada ou acentuada da difuso de CO(4,5). Na suspeita de HRB, quando a espirometria normal, teste de broncoprovocao deve ser realizado (ver captulo sobre hiperresponsividade brnquica). 2. Quantificao da doena Desde que os testes de funo pulmonar so medidas quantitativas, eles so a maneira mais objetiva para mensurar a extenso do envolvimento pulmonar pela doena. Em geral os testes de funo pulmonar se correlacionam com a extenso da doena demonstrvel por outros mtodos clnicos, incluindo a radiografia de trax. Contudo correlao pobre com a radiografia convencional bem conhecida em DPOC, doena vascular pulmonar e em pneumoconioses, em que existe pouca correlao com o tipo ou a profuso das pequenas opacidades(2). A limitao da classificao de gravidade dos diferentes distrbios ventilatrios j foi comentada anteriormente.
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12. APLICAES DA

ESPIROMETRIA

A espirometria pode ser indicada por uma larga variedade de razes. A espirometria freqentemente realizada como procedimento de triagem. Neste papel, pode ser o primeiro teste a indicar a presena de doena pulmonar. A espirometria isolada, contudo, pode no ser suficiente para definir completamente a extenso da doena, resposta ao tratamento, risco pr-operatrio ou nvel de incapacidade. As razes para realizar espirometria podem ser divididas em 3 categorias maiores: 1) propsitos diagnsticos; 2) monitorizao da doena ou seu tratamento e 3) avaliao de incapacidade. Espirometria freqentemente diagnstica em pacientes que apresentam sinais ou sintomas pulmonares tais como: dispnia, sibilncia, tosse, expectorao crnica, ortopnia; sons respiratrios reduzidos, anormalidades da parede torcica; alteraes na radiografia de trax e nas medidas dos gases arteriais. A espirometria tambm til para diagnosticar os efeitos de vrias doenas sobre os pulmes tais como: DPOC, asma, doenas intersticiais, ICC e doenas neuromusculares. Outras indicaes diagnsticas incluem avaliao properatria e para avaliao prognstica para procedimentos tais como: transplante de pulmo e cirurgia redutora de volume.

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3. Diagnstico freqentemente dito que os testes de funo pulmonar no fazem diagnstico. Em geral isto verdadeiro, mas no mesmo sentido que a radiografia tambm no estabelece diagnstico. A demonstrao de distrbio ventilatrio restritivo na funo pulmonar e de infiltrado intersticial na radiografia de trax tem limitaes semelhantes. Nas doenas pulmonares obstrutivas o perfil espiromtrico no indica a doena responsvel, exceto se a obstruo completamente revertida, o que define asma. Para propsitos prticos, obstruo crnica ao fluxo areo descartada quando DVO no demonstrado pela espirometria, mas se o paciente tem dispnia ou tosse crnica um teste de broncoprovocao sugerido. 4. Deteco de doena precoce DPOC DPOC diagnosticada tardiamente no seu curso natural. Por muitos anos os sintomas precoces (isto , tosse crnica e expectorao) so negligenciados. Habitualmente o paciente procura o mdico quando se torna dispnico. Nesta ocasio, mais da metade da reserva ventilatria do paciente foi irreparavelmente perdida. Devido ao aumento da prevalncia e mortalidade da DPOC, e seus altos custos mdicos, importante identificar estes pacientes e trat-los antes que alcancem os estgios sintomticos e custosos da doena. DPOC mesmo moderada no pode ser detectada de maneira confivel por histria clnica ou exame fsico(6-8). A espirometria anormal um forte preditor de progresso rpida da DPOC(9). O declnio anual no VEF1 em adultos no fumantes com idade entre 35 a 65 anos foi determinada por vrios estudos longitudinais e , em mdia de 30ml/ano, com um limite superior de 50ml/ano, valor que pode ser usado para caracterizar declnio anormal(10) (Figura 1).

Figura 2 Evoluo funcional no Lung Health Study

O levantamento Nacional de Sade e Nutrio III norte-americano (NHANES III), revelou que a espirometria pode detectar obstruo leve ao fluxo areo em milhares de fumantes, muitos assintomticos(11). Prevalncia de funo pulmonar baixa foi de 21% em mais de 14 milhes de fumantes sintomticos (tosse crnica, expectorao, sibilncia, ou dispnia de exerccio) e de 12% em mais de 5 milhes de fumantes assintomticos. Recomendaes(11,12): Espirometria deve ser realizada para pacientes fumantes 45 anos ou mais para detectar DPOC. Pacientes fumantes com espirometria normal devem repetir o exame a cada 3-5 anos. Razo A espirometria preenche os critrios de um teste triagem: 1) a doena, se no detectada precocemente, causa morbidade e mortalidade substanciais; 2) tratamento disponvel que mais efetivo quando usado aps os sintomas sugerirem; 3) um teste vivel e estratgia de acompanhamento disponvel que: a. minimiza os falso-positivos e falso-negativos b. relativamente simples e disponvel c. seguro 5. Doenas pulmonares comuns 5.1. Asma a) Em crises a funo pulmonar freqentemente anormal quando sinais e sintomas desaparecem (em geral com VEF1 acima de 50% do previsto)(13). Por dados clnicos os mdicos freqentemente subestimam a gravidade da obstruo e avaliam incorretamente a magnitude da resposta ao tratamento(14). Na falta de espirometria o

Figura 1

O Lung Health Study(9) foi o primeiro a demonstrar prospectivamente que a interveno precoce em fumantes em risco para desenvolver DPOC relevante poderia modificar a histria natural da doena (Figura 2).
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pode ser usado, porm o VEF1 melhor indicador do grau de obstruo(15). b) Manutenes espirometrias peridicas so indicadas em asmticos com doena moderada/grave para verificar o nvel de funo atingido aps introduo de tratamentos de manuteno como corticosterides inalados. Valores de funo ocasionalmente obtidos podem no refletir o curso mutvel da obstruo(16), porm valores freqentemente reduzidos indicam necessidade de tratamento mais intenso ou impossibilidade de retirada ou reduo das doses da medicao, e permitem tambm detectar pacientes pouco sintomticos com obstruo importante (asma silenciosa). Resposta a Bd espetaculares (mais de 30% do VEF1 previsto), associadas a histria de crises sbitas e intensas apontam para asma lbil que de alto risco.
PFE

duo da CVF. Nestes casos o parmetro mais alterado deve merecer maior ateno durante o acompanhamento. 6. Investigao de dispnia Muitos pacientes queixam-se de dispnia aos esforos, sendo a histria, o exame fsico, a radiografia de trax e o ECG normais. Espirometria est indicada nestes casos. Se normal, o teste de broncoprovocao ir identificar HRB em grande nmero de casos(21-23). Se estes forem normais, na ausncia de sintomas evidentes de sndrome de hiperventilao ou dispnia psicognica, o paciente deve ser encaminhado para teste de exerccio com medidas metablicas que orientar melhor o curso posterior da investigao. 7. Acompanhamento e resposta ao tratamento 7.1. DPOC e doenas intersticiais Para muitas aplicaes, os resultados dos testes de funo pulmonar so interpretados com base em medidas seriadas nas quais os valores iniciais ou finais constituem os valores de referncia. Alteraes que excedem facilmente o erro de medida so encontradas diariamente e constituem uma das bases da medicina clnica; j mudanas nos testes de funo ao longo de meses ou anos em exposies ocupacionais ou para avaliar o efeito do tabagismo podem ser pequenas, e para que uma tendncia significativa seja estabelecida, um longo tempo de observao com medidas repetidas pode ser necessrio. As variaes longitudinais da funo pulmonar so examinadas por 2 razes: 1) para avaliar a resposta de um indivduo ao tratamento; e 2) para detectar perda acelerada de funo pulmonar. Para doentes com obstruo ao fluxo areo, mudanas de pelo menos 10% em relao ao valor previsto do VEF1, excedido 0,20L, so requeridos ao longo de semanas, para valorizao de mudana por alguma interveno ou piora(24). Em doentes com doenas intersticiais, mudana funcional considerada significativa quando a CVF muda 10% ou mais em relao ao valor inicial, excedido o valor mnimo de 0,20L(25). Testes longitudinais tm grande importncia clnica, mas sua valorizao deve ser individualizada. Num paciente portador de doena freqentemente progressiva e fatal como a fibrose pulmonar idioptica, o achado de estabilidade funcional bastante reconfortante. J tal achado, num portador de sarcoidose em tratamento, indicaria no resposta e seria desanimador. 7.2. Exposio ocupacional 7.2.1. Mudanas agudas na funo pulmonares relativas ao trabalho(26) A espirometria utilizada para monitorizar os efeitos de exposies perigosas: a) curto-prazo e b) efeitos a lonJ Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

5.2.
DPOC

DPOC

uma doena definida funcionalmente. A capacidade do mdico de estimar a presena de gravidade da doena, a partir dos dados clnicos, limitada(6-8). Alm disso, o VEF1 o melhor indicador prognstico(17,18). a) Espirometrias anuais, fora do perodo de exacerbao, devem ser realizadas para avaliao da histria natural da doena. De modo semelhante asma, espirometrias seriadas aps mudanas de tratamento podem dar informaes importantes. Freqentemente, pacientes com doena pulmonar obstrutiva no tm reversibilidade completa do VEF1 aps Bd. Para verificar o grau de reversibilidade, independente da suspeita clnica (asma crnica ou DPOC com componente reversvel), pode ser necessrio um ensaio com corticosteride. O seguinte protocolo recomendado: Obter espirometria basal; Administrar prednisona 0,5mg/kg ou equivalente por dia por 2 semanas; Ao final de 2 semanas repetir a espirometria; Se o VEF1 melhorar menos de 0,3L ou 10% em relao ao previsto, interromper o corticide; Se o VEF1 melhorar mais de 0,3L ou 10% em relao ao previsto, o paciente tem obstruo reversvel e corticide inalado deve ser prescrito. O papel das medidas da CV e da CI nesta situao deve ser estabelecido. 5.3. Doenas intersticiais difusas crnicas Para acompanhamento, medidas de dispnia por questionrios validados(19), difuso de CO, SatO2 no exerccio e CVF so os testes mais importantes(20) e devem ser repetidos, em geral, a cada 3 meses ou em prazos maiores ou menores, de acordo com a evoluo individual. Em alguns casos, a troca gasosa mais afetada; em outros a SatO2 de exerccio preservada, apesar de importante re-

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go-prazo. Medidas espiromtricas para avaliar efeitos de curto-prazo ou efeitos agudos so apropriadas nos contatos de exposies a poeiras orgnicas e uma faixa de substncias sensibilizantes ou txicas. Efeitos de exposio aguda so usualmente avaliados por mudanas a curtoprazo na espirometria (ex. Mudana no VEF1 atravs do primeiro turno da semana de trabalho). Ambos, teste pr e ps-turno deveriam preencher os critrios usuais para um teste aceitvel. As medidas no devem ser confundidas por exposies no-ocupacionais recentes, tais como o tabagismo. Medidas espiromtricas devem ser feitas prximas ou no local de trabalho para evitar um lapso de tempo longo entre a exposio ocupacional e a mudana funcional. O teste pr-turno deveria ser idealmente realizado 48 horas aps a ltima exposio (ex. aps o final de semana) e antes que a exposio seja reiniciada. Deve-se assegurar que a pessoa testada exerceu a atividade usual durante o perodo do teste. O teste ps-turno deveria ser conduzido quando o trabalhador experimenta sintomas de broncoespasmo ou se este teste negativo ou o trabalhador no experimenta sintomas, depois de pelo menos seis, mas preferivelmente oito horas de exposio (um turno completo). Na presena de reduo moderada a severa do VEF1, um broncodilatador pode ser administrado e o efeito observado 10 minutos aps. Os efeitos agudos de exposio ao VEF1 atravs de um turno so classificados como: nenhum efeito um aumento ou declnio consistente < 5%; efeito leve declnio consistente de 510%; efeito moderado declnio consistente de 10 20%; efeito acentuado declnio consistente de > 20%. Antes de se decidir mudar o estado de emprego com base nos efeitos agudos medidos, importante confirmar que o efeito reprodutvel. Trs medidas repetidas (em semanas sucessivas) so recomendadas para avaliar a consistncia dos efeitos agudos, desde que no envolva riscos. Quando se avalia a reduo do VEF1 atravs do turno de trabalho, a temperatura do espirmetro deveria ser 23oC nos testes feitos antes e depois para evitar um declnio artificial do VEF1, dado pela correo inadequada do BTPS pr-turno. De acordo com vrias sugestes, o diagnstico de asma ocupacional pode ser feito: 1) medindo-se o PFE pelo menos 4 vezes ao dia, 3 medidas feitas a cada vez com a maior selecionada, com a primeira feita logo ao acordar e outra no meio da tarde (17 horas), para capturar o maior e o menor (matinal) do PFE; 2) a monitorizao deve ser feita por pelo menos 2 semanas no trabalho e pelo menos dois finais de semana com afastamento do trabalho ou 10 dias, como necessrio, para identificar ou excluir mudanas relacionadas ao trabalho no PFE. A variabilidade anormal pode ser exJ Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

pressa de diversas maneiras atravs de variao diria acima de 20% ou mais, desvio-padro acima de 25L/ min(27) ou comparando-se os valores no trabalho e fora por teste t de Student. Uma tcnica mais sensvel, especfica e certamente mais difcil, inspecionar visualmente os grficos dos PFEs mximo, mdio e mnimo dirios. Estes grficos, quando examinados por interpretadores experientes, podem ser usados para investigar padres de PFE durante as exposies no trabalho e fora dele. 7.2.2. Mudanas a longo prazo na funo pulmonar relativas ao trabalho Foi determinada pela legislao trabalhista brasileira (NR7 de 12/94) que os trabalhadores de qualquer empresa, com qualquer nmero de funcionrios, que tenham exposio a poeiras, faam radiografia de trax e espirometria na admisso, na mudana de funo e em diversos intervalos determinados. Esta periodicidade ir depender da natureza dos aerodispersides, se fibrognicos ou no, e do tempo de exposio (no caso dos no fibrognicos). Adeso estrita ao controle de qualidade nos laboratrios de funo responsveis pelos testes essencial para valorizao adequada dos resultados e confiana nos estudos longitudinais. Espirometria fcil de administrar, barata e segura, e razoavelmente sensvel para a deteco de doena pulmonar. Quando os resultados dos testes espiromtricos so comparados com um limite inferior de referncia transversal, a perda excessiva de funo pulmonar ser identificada adequadamente em trabalhadores com pulmes de tamanho mdio ou menor. Contudo, tais avaliaes no iro detectar perda precoce excessiva de funo em trabalhadores com tamanho pulmonar acima da mdia, isto , acima de 100% do previsto. Particularmente para estes indivduos, mudanas na funo pulmonar no tempo deveriam ser includas num programa de triagem para determinar se os resultados dos testes esto caindo mais rapidamente do que o esperado. Perdas do VEF1 ou CVF no tempo podem ser estimadas simplesmente calculando-se a diferena entre os volumes medidos em 2 pontos no tempo, ou desenhando-se uma reta dos mnimos quadrados, e verificando-se sua inclinao, atravs das medidas peridicas no tempo para um indivduo. Devido a que as estimativas da taxa individual de variao se tornam mais precisas medida que o tempo de acompanhamento aumenta, perdas de VEF1 ou CVF deveriam ser estimadas a partir de medidas feitas num perodo mnimo de 4 a 6 anos. A freqncia das medidas tem menor impacto sobre a preciso do que o tempo de acompanhamento, mas medidas peridicas so necessrias para detectar declnios rpidos de funo pulmonar e para detectar diferenas sistemticas entre os exames no tempo.

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Interpretao de mudanas no tempo complicada pela variao substancial nas taxas de mudana que existem entre os trabalhadores e em um trabalhador individual. Embora o VEF1 e a CVF possam ser medidos precisamente durante uma sesso, variaes tcnicas e biolgicas no tempo tornam a taxa estimada de mudana de um indivduo altamente varivel. A variabilidade pode ser minimizada pelo uso de espirmetros muito precisos, no se mudando o equipamento desnecessariamente no tempo e mantendo-se um rigoroso programa de qualidade. A variabilidade biolgica pode ser reduzida pela conduo das sucessivas espirometrias na mesma hora do dia, e no mesmo ms, cada ano. Devido preciso ganha pela combinao de resultados em muitos indivduos, estimativas de mudanas dos grupos pode ser calculada e comparaes feitas entre grupos em estudos epidemiolgicos. Dados epidemiolgicos indicam que para adultos fumantes desenvolverem obstruo clinicamente significativa ao fluxo areo, a taxa mdia de declnio do VEF1 provavelmente deve exceder 90ml/ano, ou em torno de 3 vezes aquela vista em no fumante e 2 vezes maior que a taxa observada em fumantes no suscetveis. Para se minimizar os falso-positivos, a ATS recomenda que as mudanas da CVF ou VEF1 em um ano ou mais devem exceder 15% para serem consideradas significativas. Devido a que o VEF1 e a CVF declinam com a idade depois dos 35 anos, com alguma acelerao medida que a idade avana, uma correo para a perda esperada devido idade deve ser feita antes de rotular um declnio de 15% como significativo. O limite inferior do normal para o VEF1 seguido computado tornando-se 85% do valor basal menos o declnio esperado naquele perodo de tempo. Um declnio individual esperado no tempo dependente da idade, mas, para consideraes prticas, um valor constante de 25ml/ano freqentemente recomendado. Por exemplo, um indivduo cujo VEF1 inicial de 4,0L ter declnio acelerado no VEF1 se o seu VEF1 situa-se abaixo de 3,10L, 10 anos aps a determinao do valor basal [(0,85 x 4,0) (10 x 0,025) = 3,10L]. Tal perda no perodo de 10 anos ser considerada significativa e requer avaliao mdica uma vez que o valor baixo seja confirmado por um re-teste. As espirometrias devem ser repetidas a cada 1-2 anos, quando indicadas por exposies no local de trabalho. 8. Avaliao de incapacidade Cada vez mais indivduos expostos a agentes ocupacionais ou portadores de doena respiratria so encaminhados para caracterizao de incapacidade. Dois conceitos devem ser lembrados(28-30): Disfuno (impairment) Anormalidade ou perda funcional atribuvel a um agravo sade. Pode ser tempor-

ria ou permanente e sua avaliao uma atribuio essencialmente mdica. Incapacidade (disability) Efeito global da disfuno na vida do indivduo, resultante da interao entre o grau de disfuno e aspectos ergonmicos, socioeconmicos, educacionais e culturais. de responsabilidade multidisciplinar, com carter mdico-administrativo. No campo respiratrio o estabelecimento de disfuno/ incapacidade (D/I) modifica-se substancialmente de acordo com a natureza predominantemente fixa (pneumoconioses, DPOC) ou varivel (asma) do distrbio funcional ligado doena subjacente. 8.1. Doena respiratria com anormalidade funcional estvel Na presena de entidade nosolgica com substrato antomo-funcional fixo ou potencialmente estvel (silicose, asbestose, pneumoconiose do carvoeiro, fibrose pulmonar crnica, DPOC), os testes funcionais pulmonares no repouso (espirometria, DCO) e a dispnia devem ser os aspectos inicialmente valorizados. A disfuno ser considerada acentuada(31) sempre que: A espirometria revelar distrbio ventilatrio de qualquer tipo, grave CVF < 50%, VEF1/CVF% < 40%, VEF1 < 40% do previsto. A DCO for < 40% do previsto. Presena de cor pulmonale. Hipoxemia arterial no repouso (documentada no mnimo em duas ocasies, separadas por 4 ou mais semanas, num paciente estvel): a) PaO2 < 60mmHg ou SatO2 < 90%, se associado a cor pulmonale, hipertenso pulmonar ou poliglobulia; b) PaO 2 repouso ou exerccio < 55mmHg ou SatO2 < 85%, independentemente de outros achados. A disfuno ser considerada ausente se os testes mostram valores na faixa prevista (Tabela 1). Em casos de disfuno presente mas no grave, teste de exerccio poder ser necessrio para melhor caracterizao, especialmente se a queixa de dispnia for desproporcional. Destaca-se como indicao formal nos indivduos sem disfuno grave no repouso, exercendo atividades com esforo sustentado de grau moderado ou com picos de esforo intenso. No caso de doena ocupacional, as alteraes radiolgicas (OIT, 1980) devem ser valorizadas em conjuno com os critrios clnico-funcionais. Por questes operacionais, a avaliao ser efetuada num Nvel Bsico de resoluo (clnica, radiografia de trax e espirometria) e, em casos especficos, num Nvel Avanado (associando-se aos supracitados, a DCO, gasometria arterial ou saturao de oxi-hemoglobina e o teste de exerccio cardiopulmonar). O Nvel Avanado ser efetuado nos Centros de Referncia para diagnstico e graJ Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

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TABELA 1 Classificao de disfuno respiratria no repouso e exerccio para doenas com anormalidade funcional estvel* Grau Varivel a) Sintoma dispnia I Sem disfuno Ausente II Disfuno leve Andando rpido no plano ou subindo ladeira devagar III Disfuno moderada Andando no plano com pessoa da mesma idade ou subindo lance de escada IV Disfuno acentuada Andando devagar no plano 100 metros, esforos menores ou mesmo em repouso < 50 < 40 < 40 < 40 < 15 ou < 1L/min

b) Espirometria** % CVF % VEF1 , VEF1/CVF% c) Difuso** DLCO (% previsto) d) Exerccio ** VO2mx (% previsto) VO2mx (ml/min x kg-1 ou L/min)
* ** #

> LI nl# > 70 > 70 > 25

60-LI nl 60-LI nl 60-69 60-69 20-25

51-59 41-59 41-59 41-59 15-20

Modificado da AMA, 1984, 1988, 1993; ATS, 1982, 1986; EPM, 1994 Os valores previstos da normalidade devero seguir as normas da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. a varivel fundamental para a graduao do distrbio restritivo a varivel fundamental para a graduao do distrbio obstrutivo Limite interior da normalidade limite inferior do intervalo de confiana de 95% (x 1,64 x desvio padro).

duao da disfuno em pneumoconioses, a serem legalmente estabelecidos. 8.2. Doena respiratria com anormalidade funcional varivel Nas entidades clnicas com alteraes funcionais de carter transitrio como a asma, a definio do grau de disfuno deve ser realizada por espirometria, resposta a Bd e classificao clnica. Uma proposta foi publicada(32), mas sua adoo em nosso meio difcil. Alm disto, alguns pontos propostos so discutveis, como a valorizao da resposta ao Bd e a correlao da gravidade com a hiperresponsividade brnquica, que tnue. Na caracterizao da disfuno por asma, alguns aspectos devem ser ressaltados(32): Confirmao do diagnstico da doena por espirometria e/ou broncoprovocao ou testes de funo pulmonar seriados com ou sem o uso de corticosteride oral. Nos casos de asma ocupacional o agente sensibilizante deve ser afastado precocemente; disfuno permanente s deve ser caracterizada depois de decorridos 2 anos, j que resoluo completa das alteraes funcioJ Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

nais pode ser lenta. Igualmente, flutuaes inesperadas na gravidade da doena podem ocorrer. Neste intervalo, a perda funcional deve sempre ser considerada transitria. O tratamento dever ser feito por mdico experiente no manuseio de casos de asma de difcil controle. A medicao mnima necessria para controle dever ser caracterizada por ajustes no tratamento seguidos de perodos de observao de pelo menos 3 meses. Fatores importantes a considerar so: adeso, persistncia de fatores desencadeantes e doenas coexistentes. Disfuno grave estar caracterizada aps ajuste timo no tratamento e afastamento de fatores desencadeantes se: 1) O VEF1 ps-Bd permanecer abaixo de 50% em 3 ou mais testes realizados nos ltimos 6 meses, em largos intervalos ou; 2) o doente necessitar para controle corticide oral contnuo dirio na dose de pelo menos 20mg de prednisona ou equivalente por pelo menos 6 meses ou; 3) sintomas contnuos, exigindo uso dirio de beta-2 agonista inalado, apesar da utilizao de pelo menos 10mg de predisona ou equivalente por dia, associado ou no a corticide inalatrio em doses altas (> 1.000mcg, beclometasona ou equivalente).

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9. Avaliao pr-operatria A fase inicial da avaliao pr-operatria determinar se disfuno ou doena pulmonar est presente e estimar sua gravidade. Esta informao ento integrada com os riscos associados com o procedimento cirrgico sob considerao para possibilitar uma estimativa de risco para complicaes pulmonares ps-operatrias. Histria e exame fsico cuidadosos so fundamentais para avaliar o risco pulmonar no pr-operatrio. Tosse crnica, dispnia e intolerncia ao exerccio devem ser pesquisados. Idade avanada isoladamente no um fator de risco para complicaes ps-operatrias, mas comorbidades associadas so freqentes; em obesos o risco de complicaes ps-operatrias e em geral no elevado. Tabagismo se relaciona a maiores chances de complicaes ps-operatrias(33,34). Pacientes com DPOC tm risco 3 a 5 vezes maior de complicaes ps-operatrias(33). O exame fsico pode identificar achados de doena pulmonar no reconhecida. Dados indicativos de obstruo ao fluxo areo merecem destaque, como roncos, sibilos e reduo do murmrio vesicular. Os testes de funo pulmonar auxiliam na identificao de pacientes com maior risco cirrgico e de complicaes pulmonares ps-operatrias e permitem identificar anormalidades que podem ser revertidas ou melhoradas antes do ato cirrgico, como obstruo ao fluxo areo(35). Em geral, o risco de complicaes geralmente declina medida que a distncia do trax ao local cirrgico aumenta(36,37). Em alguns estudos a espirometria no mostrou valor preditivo adicional aos achados clnicos, porm a identificao de alteraes funcionais pode ter resultado em interveno pr-operatria, destinada a reduo dos riscos(33,38). Pacientes com hipercapnia em geral tm acentuada obstruo ao fluxo areo e alto risco de complicaes pulmonares, porm valores funcionais e gasomtricos, mesmo muito anormais, no devem ser proibitivos(39). Todos os candidatos cirurgia de resseco pulmonar devem realizar avaliao funcional pr-operatria. Dependendo dos resultados espiromtricos, difuso de CO, gasometria e teste cardiopulmonar de exerccio podem ser necessrios(40). Em outros procedimentos cirrgicos os testes devem ser indicados seletivamente(41). Cirurgias de abdome superior e torcica sem resseco pulmonar so associadas com risco aumentado de complicaes pulmonares. Pacientes que sero submetidos cirurgia abdominal baixa, onde se estima prolongado tempo cirrgico e a cirurgia de cabea e pescoo, que envolve freqentemente grandes fumantes, devem ser includos nas indicaes(41).

9.1. Cirurgia abdominal Quando a literatura revista, diversos problemas emergem nos estudos sobre a capacidade preditiva da espirometria para complicaes ps-operatrias: alguns no demonstram valor preditivo(42,43), enquanto outros demonstram uma associao clara entre obstruo ao fluxo areo e risco de complicaes(44-46). Quando anormalidades da funo pulmonar so detectadas no pr-operatrio, os doentes podem ser tratados mais intensamente, reduzindo ou anulando o valor preditivo se as complicaes ps-operatrias so comparadas com aquelas encontradas em um grupo com espirometria normal. Os estudos em geral no relatam as condutas decorrentes do conhecimento dos valores funcionais properatrios e o nvel de vigilncia empregado nos doentes com anormalidades. Doenas clnicas associadas, especialmente cardiovasculares, tempo de cirurgia acima de 3 horas e meia e diagnstico de pneumopatia elevam o risco de complicaes; quando presentes em associao resultam em complicaes pulmonares em cirurgias abdominais altas em metade dos pacientes(47). A espirometria est indicada para candidatos cirurgia abdominal, sintomticos respiratrios ou portadores de doena pulmonar crnica sem avaliao funcional recente (Tabela 2).

TABELA 2 Indicaes para espirometria pr-operatria Resseco pulmonar Diagnstico prvio de doena pulmonar crnica, incluindo asma, ou dados clnicos sugestivos de obstruo crnica ao fluxo areo importante*, sem avaliao funcional recente, nos seguintes procedimentos: o Derivao coronariana o Cirurgia abdominal alta o Cirurgia abdominal baixa se o processo cirrgico extenso ou prolongado o Outras cirurgias, especialmente de cabea e pescoo
* Sugerem obstruo ao fluxo areo importante um ou mais dos seguintes: tabagismo, especialmente > 30 anos-mao, diminuio do som vesicular, sibilos e PFE < 200L/min.

Para cirurgias abdominais altas o risco de complicaes pulmonares ps-operatrias pode ser avaliado pela Tabela proposta por Eanes Pereira et al. (Tabela 3)(48). Outra escala largamente utilizada a proposta por Torrington e Henderson(49), que associa dados obtidos da histria e exame fsico dos pacientes com resultados espiromtricos. A escala mostrada abaixo.
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TABELA 3 Risco de complicaes pulmonares no ps-operatrio de cirurgia abdominal alta (Pereira ED, 1999, ref. 48) Grupos 1 2 3 4 5 6 7 8 Pneumopatia ou VEF1/CVF < 70% No No No Sim No Sim Sim Sim Doena clnica associada* No Sim No No Sim Sim No Sim Tempo cirrgico > 210 minutos No No Sim No Sim No Sim Sim Risco (%) 14-19 21-25 20-25 27-28 28-32 35-37 36-36 45-47

* Hipertenso arterial sistmica, diabetes mellitus e cardiopatia de qualquer natureza.

TABELA 4 Escala de Torrington e Henderson para risco cirrgico(49) A) Espirometria: 0-4 pontos CVF < 50% previsto VEF1/CVF entre 65%-75% VEF1/CVF entre 50%-64% VEF1/CVF < 50% B) Idade > 65 anos C) Obesidade mrbida (Peso > 150% do ideal) D) Local da cirurgia Torcica Abdominal alta Outros E) Histria pulmonar Tabagismo nos ltimos 2 meses Sintomas respiratrios Doena pulmonar 1 pontos 1 pontos 2 pontos 3 pontos 1 pontos 1 pontos

Embora a cirurgia de cabea e pescoo seja do tipo perifrico, a incidncia de complicao pulmonar nos psoperatrio elevada, em torno de 20%. Muitos pacientes candidatos a este tipo de cirurgia so fumantes e portadores de DPOC e tm maior risco de aspirao. 9.4. Cirurgia torcica com resseco pulmonar Embora avanos nas tcnicas cirrgicas, na anestesia, e cuidados ps-operatrios tenham melhorado o curso ps-operatrio para pacientes submetidos cirurgia de resseco pulmonar, os candidatos a este procedimento continuam a enfrentar um risco significativo para complicaes e morte. A mortalidade situa-se em torno de 5% e se associa com a extenso da resseco; a mortalidade associada pneumonectomia o dobro daquela observada em lobectomias. O objetivo inicial da avaliao para resseco pr-operatria determinar o risco para complicaes respiratrias e mortalidade com base na funo pr-operatria dos pacientes e funo estimada ps-resseco. A maioria dos estudos feitos neste sentido referem-se ao cncer de pulmo, porm os dados provavelmente se aplicam a resseces pulmonares para outras indicaes, como bronquiectasias. Fatores de risco aceitos para complicaes ps-operatrias so mostradas na Tabela abaixo.
TABELA 5 Fatores de risco para complicaes pulmonares ps-operatrias em resseco pulmonar(51) PaCO2 > 45mmHg Idade > 70 anos Extenso grande de resseco VEF1 previsto ps-operatrio baixo DCO previsto ps-operatrio baixo Desempenho de exerccio ruim

2 pontos 2 pontos 1 pontos 1 pontos 1 pontos 1 pontos

O risco estimado em: baixo (0-3 pontos) com taxa de complicaes de 6% e mortalidade de 2%; moderado (4-6 pontos) com taxa de complicaes de 23% e mortalidade de 6%; alto (> 7 pontos) com taxa de complicaes de 35% e mortalidade de 12%.

9.2. Cirurgia cardaca O valor preditivo da espirometria para complicaes em cirurgia de derivao coronariana varivel, alguns estudos mostrando aumento do risco e outros no. Embora existam dados sugerindo que doena pulmonar grave aumenta o risco de complicaes, a maioria dos pacientes com DPOC tolera bem a cirurgia(34). 9.3. Cirurgias perifricas Incluem todas as cirurgias cuja inciso operatria no permita acesso cavidade torcica ou abdominal. A incidncia de complicaes pulmonares ps-operatrias neste tipo de cirurgia muito baixa, em torno de 2%(50). Por este motivo no se recomenda a realizao de espirometria de rotina no pr-operatrio das mesmas(39).
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A espirometria um exame pr-operatrio considerado de rotina em todo candidato a resseco pulmonar. Alm dos valores de funo pulmonar deve-se considerar a extenso radiolgica da doena e a magnitude da resseco proposta. Vrios estudos investigaram o valor preditivo do VEF1 para mortalidade e complicaes pulmonares aps resseco pulmonar. Estes estudos sugerem fortemente que o VEF1 pr-operatrio e previsto ps-operatrio so inversamente correlacionados com a mortalidade e complicaes pulmonares significativas no ps-operatrio. O VEF1 referido em alguns estudos em valores absolutos e em outros como uma percentagem do previsto. O VEF1 em percentagem do previsto uma medida mais til porque leva em conta a variabilidade do tamanho e o sexo dos pacientes sendo avaliados para resseco pulmonar. As determinaes dos valores de corte do VEF1 associadas com morbidade tida como aceitvel so baseadas em estudos com metodologias diversas(52). O determinante mais importante do valor de corte para o VEF1 extenso da resseco planejada. Mudanas na funo pulmonar aps resseco pulmonar foram relatadas por vrios grupos e podem ser assim sumarizadas: para lobectomia, perda de 8 a 15% no VEF1; pneumonectomia perda entre 25 e 35%. Para pacientes submetidos a pneumonectomia, baixa mortalidade e baixas taxas de complicaes pulmonares tm sido associadas com valores de VEF1 acima de 2L ou 80% do previsto. Para pacientes submetidos lobectomia, valores de corte do VEF1 pr-operatrios variam de 1 a 1,5L (40-60% do previsto). Pacientes com valores de VEF1 acima destes, usualmente, no necessitam outros testes funcionais pr-operatrios. Para outros, testes adicionais so requeridos, dirigidos para obter uma estimativa mais acurada da funo pulmonar ps-operatria.

deste pulmo e que apresenta VEF1 de 1,0L. Se o pulmo a ser retirado tivesse funo normal, tal interveno no seria possvel. Como o pulmo j no tem nenhuma funo o VEF1 espelha somente a funo do pulmo remanescente.

VRIOS MTODOS PARA ESTIMAR A FUNO PREVISTA PSOPERATRIA (PPO) FORAM PROPOSTOS.
1) Clculo de segmentos funcionantes A estimativa da funo pulmonar ps-operatria se baseia na hiptese de que cada segmento de pulmo ressecado contribui para uma percentagem fixa da funo pulmonar. Vrias abordagens foram propostas, desde simples formas matemticas at tcnicas sofisticadas de medicina nuclear. Juhl e Frost(53) compararam a funo pulmonar pr e ps-operatria e sugeriram que cada segmento pulmonar ressecado reduziria a funo pulmonar em 5,26%. Para levar em conta os segmentos que eram doentes e no contribuam para a troca gasosa, modificaes nesta abordagem foram propostas e advogadas nas diretrizes publicadas pela British Toracic Society(54), na qual o VEF1 estimado calculado pela seguinte frmula: VEF1 estimado ps-operatrio = VEF1 pr-operatrio x [(19 a) b]/19 a, onde a e b so nmero de segmentos obstrudos e no obstrudos, respectivamente, a serem ressecados. Esta diretriz sugere que um VEF1 estimado ps-operatrio > 40% seja o limiar de risco mdio para complicao aps resseco pulmonar(55). Em nosso meio, Dias et al.(55) sugeriram uma avaliao para se prever o VEF1 ps-operatrio com metodologia semelhante, com os seguintes passos: 1. Ver VEF1 pr-operatrio; 2. Avaliar o nmero se segmentos funcionante, de ambos os pulmes, no pr-operatrio; 3. Estimar, conforme a cirurgia programada, o nmero de segmentos funcionantes que sero ressecados (no se consideram segmentos no-funcionantes ressecados) e, por subtrao, determina-se o nmero de segmentos funcionantes, em ambos os pulmes, no ps-operatrio. 4. Calcular o VEF1 no ps-operatrio por regra de trs:
VEF1 ps-op = VEF1 no pr-op x nmero de segmentos funcionantes no ps-op Nmero de segmentos funcionantes no pr-op

ESTIMATIVA FUNCIONAL PS-OPERATRIA

Pacientes com funo normal toleram resseces de at um pulmo inteiro e podem, com certas restries, levar uma vida normal aps a cirurgia. Os candidatos resseco pulmonar so freqentemente pacientes com cncer causado pelo tabagismo, o qual tambm leva a DPOC. Tais pacientes, portanto, esto sob maior risco no perodo ps-operatrio e tambm tm maiores chances de incapacidade permanente aps resseco extensa do tecido pulmonar. Se a extenso da resseco planejada e a reserva funcional pr-operatria so conhecidas, pode ser feita uma predio para a funo ps-operatria, que importante para a avaliao do risco cirrgico. Isto torna necessrio medir-se a contribuio relativa do parnquima a ser ressecado em relao funo pulmonar total. Um exemplo simples o paciente portador de pulmo excluso, que ser submetido a pneumonectomia cirrgica

Transforma-se aps o VEF1 ps-operatrio em percentagem do previsto. Considera-se como normal presena de 10 segmentos direita e nove esquerda, perfazendo o total de 19 segmentos. 2) Vrios centros utilizam o mapeamento de perfuso quantitativo para predizer a funo pulmonar residual aps a resseco em pacientes selecionados(56-60).
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A frmula para calcular um valor de ppo baseado em estudos de perfuso , como proposto por Olsen(60): ppo = valor pr-operatrio x (1 contribuio do parnquima a ser ressecado). Considera-se que um valor mnimo de VEF1-ppo > 30% deva ser respeitado para a manuteno da indicao cirrgica. As contagens para cada lobo e cada pulmo so codificadas e a percentagem esperada da funo pulmonar calculada e multiplicada pelos valores de VEF1 pr-operatrio. Estudos tm demonstrado(58) que as estimativas so mais precisas para pneumonectomia do que para lobectomia. Embora as correlaes obtidas sejam boas, o VEF1 ps-operatrio tende a ser 250 a 400ml maior do que o estimado por este mtodo, de modo que se deve somar 0,25L ao valor do VEF1 estimado. 3) Medidas dos gases sanguneos arteriais por gasometria ou oximetria so recomendadas na avaliao properatria de candidatos resseco pulmonar, embora valores de corte relacionados a complicaes e mortalidade no tenham sido estabelecidos para os PaO2 valores entre 45 a 60mmHg so sugeridos por alguns autores(52). Por outro lado existe concordncia que a PaCO2 > 45mmHg representa alto risco para resseces pulmonares, embora este parmetro isoladamente no deva excluir pacientes da cirurgia. Nestes casos deve-se demonstrar que a capacidade de exerccio permite a cirurgia. 4) A medida da difuso do CO se correlaciona com morbidade aps resseco pulmonar(59). A DCO como um parmetro isolado, contudo, no ganhou muita importncia at o surgimento de estudos de funo em separado permitindo a estimativa da DCO prevista ps-operatrio. Usando a mesma frmula acima descrita pode-se estimar a DCOppo e o VO2mx-ppo. Um valor mnimo de DCOppo de 40% do previsto tem sido sugerido. O VEF1ppo e a DCOppo em percentagem do previsto isoladamente e em combinao so bons indicadores para complicaes ps-operatrias(61). A DCO e o VEF1 previstos no ps-operatrio so multiplicados e valores abaixo de 1.650 se associam com alto risco de mortalidade cirrgica. 5) Testes de exerccio Todos os parmetros discutidos acima olham para aspectos especficos da reserva funcional. Um parmetro que englobasse todos os outros seria interessante. A este respeito, o teste cardiopulmonar de exerccio (TCPE) parece ideal porque avalia o desempenho do paciente, que um equivalente da reserva cardiopulmonar. Durante o exerccio, o consumo de O2, a produo de CO2, e o dbito cardaco aumentam e o nvel de trabalho alcanado reflete quanto os pulmes, o corao e a vasculatura interagem para liberar o O2 aos tecidos. O stress do exerccio simula, em certa extenso a situao de uma toracotomia com resseco pulmonar. Diversos testes foram sugeridos para avaliao da capacidade de exerccio:
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a) TESTES DE DESEMPENHO MNIMO o princpio declarar um indivduo apto para uma certa extenso de resseco se um desempenho mnimo for alcanado. Testes tais como subir escadas ou de caminhada de 6 a 12 minutos tm a vantagem de ser simples e baratos. Muitos destes testes so mal padronizados e permitem mais a identificao de pacientes de baixo risco do que a estratificao exata do risco em pacientes comprometidos. A falta de monitorizao cardaca adequada uma desvantagem adicional e o tipo exato de limitao (cardaca ou pulmonar) no pode ser detectado de maneira confivel. Na ausncia de equipamento sofisticado, tais testes so aceitveis para selecionar pacientes aptos para resseco. Em pacientes limtrofes, contudo, estudos de exerccio mais elaborados so necessrios. Com base em diversos estudos(60), pode-se concluir que, se o paciente consegue subir 3 ou mais lances de escada, ter um risco aceitvel para lobectomia e 5 ou mais lances de escada, risco aceitvel para pneumonectomia. Alguns autores sugeriram o nmero de degraus (44 degraus) como ponto-de-corte. Mais recentemente foi sugerido que se o paciente subir 14 metros ou mais em escada (para considerar a altura do degrau), o risco de complicaes baixo; se subir 12 metros ou menos a taxa de complicaes de 50%(62). Neste estudo o teste do degrau teve maior valor preditivo para complicaes ps-operatrias do que os valores espiromtricos. b) TESTES SUBMXIMOS usam uma carga constante. Foram pouco explorados em avaliao pr-operatria. c) TESTES MXIMOS (40,60) O paciente se exercita at a exausto ou at que dispnia ou fadiga nas pernas impeam a continuao do teste. O maior consumo de O2 chamado VO2mx ou pico de VO2. Em geral se aceita que um VO2 pr-operatrio > 20ml/kg/min seguro para qualquer resseco, incluindo pneumonectomia, e um valor abaixo de 10ml/kg/min considerado preditivo de alta taxa de complicaes, no importando a extenso da resseco. Por analogia com os testes de funo pulmonar, valores de VO2mx deveriam ser expressos em percentagem do previsto. Em concluso, o teste mximo de exerccio tem a vantagem de ser bem padronizado e reprodutvel. O equipamento est sendo cada vez mais disponvel no pas, o teste no invasivo e o valor do VO2mx em predizer complicaes perioperatrias claramente estabelecido. Devido a que a resseco do pulmo doente at uma pneumonectomia raramente resulta em perda funcional acima de 50% e que valores ps-operatrios acima de 40% para o VEF1 e a DCO so seguros, o algoritmo permite resseces at uma pneumonectomia sem qualquer outro teste se o VEF1 e a DCO so 80% ou maiores do que o valor previsto. Se o VEF1 ou a DCO esto abaixo do 80%

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do previsto, teste de exerccio com a medida do VO2mx realizado. Se o VO2mx maior do que 75% do previsto ou maior do que 20ml/kg/min, os pacientes so qualificados para resseco at uma pneumonectomia; se for menor que 40% do previsto, ou 10ml/kg/min, eles so inoperveis. Todos os pacientes com VO2mx entre os valores de corte mencionados deveriam ter avaliao funcional em separado com a ajuda de um mapeamento de

perfuso para determinar a sua funo prevista ps-operatria. Primeiro, o VEF1ppo e a DCOppo so analisados; se os valores para ambos os parmetros esto abaixo de 40% do previsto, os pacientes so considerados inoperveis. Se um ou outro maior que 40% do previsto, ento o VO2mxppo torna-se o fator decisivo. Com uns VO2mxppo < 35% do previsto, ou menor do que 10ml/kg/min, os pacientes so tambm considerados inoperveis; pacien-

TABELA 6 Algoritmo para resseco pulmonar

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tes com VO2mxppo > 35% do previsto e > 10ml/kg/min so operveis at a extenso que foi usada para a predio da funo ps-operatria. Caso teste cardiopulmonar de exerccio no seja disponvel, os casos limtrofes, como mostrados no algoritmo acima, devem ser submetidos a testes de escada para melhor deciso sobre o risco. Cirurgia redutora de volume pulmonar (CRVP) A cirurgia redutora de volume pulmonar resulta em melhora funcional (Tabela 7)(63).
TABELA 7 Melhora funcional aps cirurgia redutora de volume(63) Melhora funcional CVF VEF1 CPT VR PaO2 CAM 6min VO2max Dispnia Melhora relatada 15-49% aumento 20-80% aumento 15-20% reduo 10-30% reduo 10-24mmHg aumento 20-90% aumento 5-30% aumento 50-80% melhora

torcica. Vrios estudos demonstraram que uma DCO abaixo de 20-25% contra-indica a cirurgia. DCO muito baixa se associa com extenso enfisema e alto risco cirrgico(66,67). Bulectomia Com base na presuno de que a melhora depende do alvio do pulmo normal comprimido, a maioria dos investigadores selecionou os candidatos cirrgicos timos com base nos achados funcionais e de imagem. A(s) bolha(s) devem ocupar mais de metade de um pulmo. O candidato ideal deve ter < 50 anos, ter dispnia importante, apesar do tratamento, e no ter hipersecreo de muco acentuada. A CVF deve ser reduzida e a diferena entre a CRF medida por pletismografia e tcnicas dilucionais acima de 1L (demonstrando que a leso ocupa espao) e DCO/VA preservada (demonstrando que o restante do parnquima tem pouco ou nenhum enfisema)(68).

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Na maioria das sries relatadas, apenas 20 a 25% dos pacientes encaminhados para CRVP so bons candidatos. A despeito de numerosos estudos publicados, os critrios de incluso e excluso no esto completamente definidos. Os testes de funo pulmonar devem mostrar evidncia de obstruo irreversvel ao fluxo areo com um VEF1 na faixa de 20 a 35% do previsto, e evidncia de hiperinsuflao e aprisionamento de ar devem estar presentes como demonstrado por uma CPT acima de 120% do previsto e VR acima de 200% do previsto e relao VR/CPT elevada (acima de 55-60%). A radiografia de trax e a TCAR devem demonstrar alteraes enfisematosas e hiperinsuflao. Um mapeamento pulmonar de V/Q usado para quantificar regies variveis de perfuso dentro de cada campo pulmonar e, em conjunto com a TCAR, usado para identificar regies pulmonares com enfisema grave que poderiam ser usadas como alvo para a resseco pulmonar. O paciente deve ser avaliado funcionalmente por pletismografia e, com medidas da resistncia inspiratria das vias areas e volumes pulmonares, alm da difuso de CO e espirometria. Resistncia inspiratria elevada (acima de 10cmH2O/L/s) sugere doena intrnseca das vias areas acentuada e prediz insucesso cirrgico(64). A relao VR/CPT elevada (55-60%) o melhor teste preditivo para resposta(65), porque expressa o espao ocupado pelo pulmo hiperinsuflado em relao caixa
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equipamentos em contato com os gases expirados podem ser desinfetadas aps testes de cada paciente; apenas material descartvel pode ser usado; ou um filtro efetivo em apanhar patgenos pode ser colocado entre o paciente e o equipamento. Cada uma destas estratgias tem limitaes. A desinfeco de todas as superfcies de equipamentos expostas ao ar expirado difcil para alguns componentes usados para medir os volumes pulmonares, e no economicamente vivel, de modo que em geral se troca a pea bucal e a tubulao entre cada teste. Filtros com capacidade para reter 100% dos vrus e bactrias o mtodo ideal. Contudo, a resistncia deste tipo de filtro muito elevada, o que afeta de maneira significativa os resultados dos testes. Com filtros usuais os volumes e fluxos caem significativamente em crianas(3) e adultos. A reduo de 2-4% para a CVF e VEF1 e 6% para o PFE. A relevncia clnica discutvel na rotina, mas em pesquisas os procedimentos devem ser uniformizados, especialmente em estudos multicntricos. O uso destes filtros no afeta a classificao espiromtrica. Os filtros reduzem a carga bacteriana de 70 a 100%, mas o impacto sobre o risco de doena transmissvel desconhecido. Regras gerais para controle de infeco Luvas descartveis devem ser usadas quando da manipulao de peas bucais, quando da limpeza de equipamento exposto saliva e escarro, e especialmente quando sangue for retirado. A equipe do laboratrio deve lavar as mos antes de testar cada paciente. PPD deve ser feito periodicamente no pessoal do laboratrio. Administrao de vacina de hepatite B deve ser feita para o pessoal do laboratrio se clinicamente indicada. Quando testes em pacientes com doenas comunicveis de alto risco (ex. tuberculose, estafilococo multidroga-resistente) forem pedidos: A necessidade clnica de tais testes deve justificar os riscos; Mscaras respiratrias apropriadas devem ser usadas pelo pessoal do laboratrio; Superfcies acessveis internas e externas do equipamento exposto ao ar expirado devem ser lavadas e desinfetadas antes de testar novos pacientes. Desinfeco deve idealmente ser realizada por esterilizao com calor; esterilizao lquida ou com gs pode ser usada se o equipamento bem limpo inicialmente (nenhuma gotcula de saliva ou escarro permanece). At que melhor evidncia seja disponvel, recomendase um filtro de barreira para proteger todo o equipamento em contato com o ar expirado dos pacientes, a menos que o equipamento seja esterilizado ou substitudo entre os testes.

13. HIGIENE

E PREVENO DE INFECO

Embora o risco de transmisso do HIV tenha elevado as preocupaes com o controle de infeco na espirometria, outras condies tm risco muito maior de transmisso pelos testes de funo pulmonar, como hepatite B, tuberculose e varicela. No existem evidncias clnicas de que o HIV possa ser transmitido atravs do ar expirado. J a saliva pode transmitir o vrus da hepatite B e suspenses de gotculas contendo bacilos da tuberculose podem permanecer infecciosas por horas. Alm disso, patgenos residentes dentro do trato superior de indivduos normais, como H. influenzae, B. catarrhalis e P. aeruginosa, poderiam infectar pacientes imunossuprimidos. A quase totalidade das peas bucais contaminada durante os testes espiromtricos, e 50% dos tubos proximais; contaminao no interior de espirmetros de volume no ocorre(1). Os espirmetros de fluxo so menos suscetveis contaminao bacteriana em comparao com os espirmetros de gua(2). Estes dados sugerem que a desinfeco das peas bucais e das tubulaes entre os testes de pacientes pode ser suficiente para controle de transmisso da doena dos testes de funo pulmonar. A preveno da transmisso nosocomial de patgenos dos equipamentos usados para medida dos volumes pulmonares pode, teoricamente, ser conseguida por um nmero de abordagens diferentes: todas as superfcies de
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A resistncia do filtro deve ser baixa (< 1,5cmH2O-1) e o impacto de tal filtro deve ser avaliado sobre as medidas funcionais. Idealmente, peas bucais, tubulaes, vlvulas e outros equipamentos do lado do paciente de um filtro devem ser fisicamente limpados e esterilizados (ou descartados e substitudos) entre os pacientes. A desinfeco pode ser feita pela imerso do material por 30 minutos em um desinfetante de alto nvel, tal como glutaraldedo a 2% ou formaldedo a 8%. Nos sistemas fechados os tubos corrugados devem ser trocados ou descontaminados entre cada paciente. Em sistemas abertos, em que apenas se expira no equipamento, somente a troca de tubete necessria se indivduos imunocompetentes so testados. Nos espirmetros de volume, lavagem com ar ambiente deve ser feita entre os pacientes, por pelo menos

5 vezes, na faixa inteira de volume, para facilitar a depurao de aerossis. A gua dos espirmetros de campnula deve ser trocada semanalmente. A campnula e o corpo do espirmetro devem ser lavados e desinfetados a cada 1-2 meses. Pneumotacgrafos devem ser desmontados e lavados ao final de cada dia de uso.

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