Daniela Junqueira Gomes Teixeira

MODOS VENTILATÓRIOS
ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA: Definida como a manutenção da oxigenação e/ou ventilação dos pacientes
portadores de insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada, de maneira artificial, seja parcial, seja total. Os
principais objetivos da ventilação mecânica são:
 Otimizar trocas gasosas:  Alterar a relação pressão-volume:
 Corrigir hipoxemia;  Evitar ou reverter atelectasias;
 Controlar acidose ou alcalose  Melhorar a complacência pulmonar;
respiratória.  Evitar a progressão da lesão pulmonar.
 Aliviar dificuldade ventilatória:  Permitir o reparo dos pulmões e das vias
 Diminuir o consumo de oxigênio com aéreas;
a ventilação;  Evitar complicações.
 Reverter fadiga muscular respiratória.
Fisiologia Respiratória Aplicada à Ventilação Mecânica
O ciclo ventilatório durante ventilação com pressão positiva nas vias aéreas pode ser dividido em quatro fases:
 Fase inspiratória: O respirador deverá insuflar os pulmões do paciente, vencendo as propriedades elásticas e
resistivas do sistema respiratório. Ao fim da insuflação pulmonar, uma pausa inspiratória poderá, ainda, ser
introduzida, prolongando-se a fase, de acordo com o necessário para melhor troca gasosa;
 Mudança da fase inspiratória para a fase expiratória (ciclagem): O ventilador deverá interromper a fase
inspiratória (após a pausa inspiratória, quando esta estiver sendo utilizada) e permitir o início da fase
expiratória; é o que se chama de ciclagem, dispondo-se, hoje, de ciclagem por critérios de pressão, fluxo,
volume e tempo;
 Fase expiratória: O ventilador deverá permitir o esvaziamento dos pulmões, normalmente, de forma passiva;
 Mudança da fase expiratória para a fase inspiratória (disparo): Essa transição pode ser desencadeada pelo
ventilador ou pelo paciente. É o que se chama de disparo, dispondo-se, hoje, de mecanismos de disparo por
tempo, pressão ou fluxo.
Principais Parâmetros Respiratórios
 Volume corrente (VT): Volume de ar mobilizado
durante um ciclo respiratório. Em condições fisiológicas
de repouso, gira em torno de 500 mL. Atualmente, a
tendência é manter o volume corrente em valores em
torno de 6 mL/kg;
 Frequência respiratória (f): Frequência de ciclos
respiratórios por minuto. Valores fisiológicos giram em
torno de 14-21 incursões respiratórias por minuto
(irpm);
 Volume minuto (VE): Volume total de ar mobilizado
durante 1 minuto de respiração, correspondendo ao
produto do volume corrente pela frequência respiratória com valores fisiológicos em torno de 7,5 L/minuto;
 Tempo inspiratório (TI): Tempo que leva para a inspiração se completar. Geralmente, gira em torno de um
terço do ciclo respiratório;
 Tempo expiratório (TE): Tempo que leva para a expiração se completar. Geralmente, gira em torno de dois
terços do ciclo respiratório;
 Tempo total (TTot): Tempo de duração total de um ciclo respiratório, correspondendo à soma dos tempos
inspiratório e expiratório;
 Fluxo inspiratório (VI): Relação do volume mobilizado na inspiração pelo tempo inspiratório, estimando a
média de velocidade de fluxo pelas vias aéreas, expressa em litros por minuto;
 Pico de pressão inspiratória (PIP): Pico de pressão atingido ao longo da inspiração durante um ciclo
ventilatório. Valores > 50 cmH2O podem causar barotrauma, com consequente pneumotórax e/ou
pneumomediastino;
 Pausa inspiratória: Período curto, ao fim da inspiração, em que a via de saída expiratória encontra-se
ocluída, impedindo temporariamente o início da expiração, sendo um mecanismo empregado para prolongar o
tempo de inspiração;
 Pressão de platô: Pressão das vias aéreas, medida durante a pausa inspiratória. É o parâmetro que reflete
melhor as pressões alveolares ao término da insuflação pulmonar, sendo que valores muito altos de pressão de
platô, principalmente > 35 cmH2O, associam-se à lesão parenquimatosa pulmonar;
 Pressão expiratória (PE): Pressão nas vias aéreas observada ao fim da expiração. Normalmente, cai a zero,
no entanto, ajustes nos ventiladores podem ser realizados para manter uma pressão expiratória final com
valores positivos (PEEP), dificultando o colabamento alveolar e melhorando a dinâmica ventilatória;
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 Fração inspirada de oxigênio (FiO2): Fração de oxigênio na mistura gasosa, administrada ao paciente. Pode
variar entre 0,21-1,0. É importante destacar que o uso de oxigênio em frações elevadas (> 0,6), por longos
períodos pode levar à lesão pulmonar
Mecanismo de Ciclagem de Ventiladores Mecânicos
Define-se como ciclagem o mecanismo a partir do qual o ventilador decide por interromper uma fase
ventilatória (inspiração/expiração), determinando uma transição para a próxima fase. Pode ocorrer basicamente
por quatro mecanismos:
 Ciclagem a tempo: Transição inspiração/expiração ocorre após um período fixo e ajustável pelo
ventilador. É o padrão comumente encontrado em ventiladores pediátricos (geradores de pressão não
constante) e na ventilação com pressão controlada (gerador de pressão constante). Nessas duas situações, o
volume corrente não pode ser diretamente controlado, sendo uma consequência do tempo inspiratório, da
pressão aplicada e da impedância do sistema respiratório;
 Ciclagem a volume: O fim da fase inspiratória ocorre quando um volume pré-ajustado é alcançado.
Esse tipo de ventilação não permite um controle direto sobre as pressões geradas em vias aéreas, sendo
necessária uma válvula de segurança nos sistemas de alarme de pressão, capaz de abortar a fase inspiratória
sempre que a pressão ultrapassar níveis seguros;
 Ciclagem a pressão: O fim da fase inspiratória é determinado pelo valor de pressão alcançado nas vias
aéreas. Tais ventiladores são suscetíveis às variações de complacência e resistência do sistema respiratório,
podendo ocorrer uma drástica redução de volume corrente na vigência, por exemplo, de um broncoespasmo.
Pouco utilizados atualmente;
 Ciclagem a fluxo: O fim da fase inspiratória ocorre quando o fluxo inspiratório cai abaixo de níveis
críticos, independentemente do tempo transcorrido ou do volume corrente. A grande característica desse
dispositivo é a de permitir ao paciente exercer um controle efetivo sobre o tempo e o pico de fluxo
inspiratório, e, ainda, sobre seu volume corrente. O nível crítico de fluxo varia de ventilador para ventilador.
Existe, porém, certa tendência (normalmente 25% do pico de fluxo, ou um valor entre 6-10 L/minuto).
Modos de Ventilação Mecânica
Ventilação controlada a volume (volume controlado ou VCV):
 Mecanismo: Frequência respiratória e volume corrente controlados, o limite é o fluxo, com ciclagem a
volume. Os parâmetros que devem ser definidos por você nesse modo ventilatório:
 Volume corrente;  Variável de tempo (tempo inspiratório
 Fluxo inspiratório; ou relação inspiração/expiração);
 Curva de fluxo;  Pressão positiva ao final da expiração
 Frequência respiratória; (PEEP);
 FiO2.
 Fisiologia: Neste modo, os valores de pressão no sistema respiratório variam conforme a complacência do
sistema respiratório, visto que o volume corrente é o valor predeterminado, podendo definir pressões
excessivamente elevadas na dependência das condições do paciente. Deve-se atentar, portanto, para a pressão
de platô e a pressão de pico, que, caso muito elevadas, podem causar barotrauma e instabilidade
hemodinâmica;
 Indicação: Modo de escolha quando se deseja obter controle mais estrito do volume corrente para otimização
de troca gasosa, devendo-se atentar para as pressões no sistema.
Ventilação controlada a pressão (pressão controlada ou PCV):
 Mecanismo: O ventilador aplica uma pressão predeterminada em vias aéreas, sendo o volume corrente e o
fluxo inspiratório determinados pela complacência do sistema respiratório. Nessa modalidade, o limite é dado
pela pressão, e a ciclagem, pelo tempo. Os parâmetros são definidos por você nesse modo ventilatório:
 Pressão controlada;  Tempo inspiratório ou relação
 Pressão positiva ao final da expiração inspiração/expiração (a depender do
(PEEP); equipamento);
 Frequência respiratória;  FiO2.
 Fisiologia: Neste modo, os valores de
pressão no sistema respiratório são
determinados no ventilador, podendo
controlar estes valores para diminuir o
risco de barotrauma. Deve-se destacar que
este modo pode não garantir volume
corrente constante por depender da
complacência do sistema respiratório, resistência do circuito e gradiente de pressão. Por isso, ajuste a pressão
de platô e o tempo inspiratório desejado, mas monitore adequadamente os valores de volume corrente
gerados;
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 Indicação: Modo de escolha quando desejamos limitar as pressões inspiratórias máximas no circuito pelo
risco do surgimento de barotrauma em pulmões pouco complacentes.
Ventilação assistida-controlada (A/C):
 Mecanismo: Mecanismo misto de disparo da
fase inspiratória, podendo ocorrer por tempo
ou por pressão/fluxo. O disparo por
pressão/fluxo corresponde ao disparo a partir
do esforço inspiratório do paciente (assistido),
enquanto o disparo por tempo é deflagrado
pelo aparelho (controlado), funcionando como
um mecanismo de resgate, que é ativado apenas quando o ciclo assistido não ocorre, garantindo uma
frequência mínima predeterminada:
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 Ajuste da sensibilidade: Consiste no nível de esforço inspiratório necessário para acionar a fase inspiratória,
o disparo baseado em fluxo é considerado mais sensível que o baseado em pressão. Quatro parâmetros devem
ser definidos por você nesse modo ventilatório: volume corrente, curva de fluxo, frequência respiratória e
variável de tempo (tempo inspiratório ou relação “ins/exp”);
 Indicações: Situações nas quais o drive respiratório é normal, embora os músculos respiratórios não estejam
totalmente aptos para o trabalho, como em pacientes recuperando-se de anestesias ou nos quadros de
insuficiência respiratória com complacência pulmonar muito diminuída;
 Modo A/C a volume: Os parâmetros devem ser definidos por você nesse modo ventilatório:
 Volume corrente;  Tempo inspiratório ou relação
 Sensibilidade; inspiração/expiração (a depender do
 Fluxo Inspiratório; equipamento);
 Curva de fluxo;  Pressão positiva ao final da expiração
 Frequência respiratória; (PEEP);
 FiO2;
 Modo A/C a pressão: Os parâmetros são definidos por você nesse modo ventilatório:
 Pressão controlada;  Tempo inspiratório ou relação
 Pressão positiva ao final da expiração inspiração/expiração (a depender do
(PEEP); equipamento);
 Sensibilidade;  FiO2.
 Frequência respiratória;
Ventilação mandatória intermitente (IMV):
 Mecanismo: Combinação dos modos assistido/controlado com períodos de ventilação espontânea. Paciente
recebe um número fixo e predeterminado de ventilações mandatórias. Nos intervalos das ventilações
mandatórias, o paciente pode iniciar ventilações espontâneas, cujos volumes estão na dependência do grau de
esforço respiratório do indivíduo. Os ciclos espontâneos podem ser auxiliados por alguns dispositivos que
permitam uma ventilação muito similar à ventilação em ar ambiente, ou mesmo serem auxiliados por certo
nível de pressão contínua de vias aéreas (CPAP) ou pressão de suporte (PSV);
 Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV): Em vez de os ciclos mandatórios serem
administrados em um tempo preciso, independentemente da fase do ciclo respiratório do paciente, o ventilador
fornece tal volume no momento de esforço respiratório do doente. O ventilador monitora os esforços
respiratórios dos indivíduos periodicamente, dentro de uma janela de tempo, no momento do esforço
inspiratório do paciente, desencadeando uma inspiração. Caso o paciente não inspire, será fornecida uma
ventilação mandatória, dentro do tempo preestabelecido;
 Indicações: Pode ser usada (SIMV/IMV) em pacientes com drive respiratório normal, porém com músculos
ainda não completamente aptos para a demanda de trabalho. Como modalidade de desmame, é considerada
inferior ao uso do tubo-T ou pressão de suporte. Por isso, em adultos, é raramente empregada hoje em dia. A
tendência é utilizar VCV ou PCV, e conforme o paciente assumir a autonomia ventilatória acabar transitando
direto para modalidade espontânea com o PSV;
 SIMV a volume: Os parâmetros devem ser definidos por você nesse modo ventilatório:
 Volume corrente;  Pressão positiva ao final da expiração
 Pressão de suporte; (PEEP);
 Sensibilidade;  Tempo inspiratório ou relação
 Curva de fluxo; inspiração/expiração (a depender do
 Frequência respiratória; equipamento);
 FiO2.
 SIMV a pressão: Sete parâmetros devem ser definidos por você nesse modo ventilatório:
 Pressão controlada;  Frequência respiratória;
 Pressão de suporte;  Tempo inspiratório ou relação
 Sensibilidade; inspiração/expiração (a depender do
 Pressão positiva ao final da expiração equipamento);
(PEEP);  FiO2.
 Sensibilidade: Esta pode ser ajustada tanto a fluxo quanto a pressão e consiste no nível de esforço inspiratório
necessário para acionar a fase inspiratória.
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Pressão de suporte (PSV):
 Mecanismo: Aplicação de níveis predeterminados de
pressão positiva e constante nas vias aéreas do doente,
apenas durante a fase inspiratória, objetivando reduzir o
trabalho dos músculos inspiratórios (preservando a
musculatura respiratória), ficando ainda a cargo do doente
o controle do tempo, fluxo e volume inspiratórios, assim
como da própria frequência respiratória. Modo assistido
em que o ventilador necessita reconhecer o início de uma
inspiração espontânea para ativar a pressão de suporte. Na
prática, o ventilador sustenta uma pressão que você determina (a tal pressão de suporte - PSV), mas a
quantidade de ar inspirada (volume corrente) e a velocidade com que esse ar entra (fluxo respiratório) ficam a
cargo das condições clínicas do paciente. A ciclagem usual é quando o fluxo respiratório cai a 25% de seu
pico máximo. O valor do suporte (PSV) e o do trigger são os únicos parâmetros que você ajusta em um
respirador usual. Três parâmetros deverão ser definidos nesta modalidade pressão de suporte, sensibilidade e
FiO2;
 Indicações: Pode até ser usada na insuficiência respiratória aguda parenquimatosa com diminuição do
trabalho muscular respiratório, menor pico de pressão inspiratória para um mesmo volume corrente e
diminuição do tempo inspiratório em decorrência dos altos fluxos inspiratórios alcançados. No entanto, o
grande uso mesmo é para desmame da ventilação mecânica, que permite uma transição gradual da ventilação
assistida para a espontânea;
 Precauções: Possibilidade de deterioração das trocas gasosas e impossibilidade de assegurar-se um valor
mínimo de volume corrente ou frequência respiratória, em indivíduos instáveis. Além disso, se o paciente fizer
apneia, o respirador não irá ciclar. Por isso, em PSV, sempre regule o tempo de apneia e a ventilação de
backup que entrará caso o paciente faça pausa respiratória prolongada.
Pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP):
 Mecanismo: Mais usado no contexto de ventilação não invasiva. O paciente respira espontaneamente através
do circuito pressurizado do aparelho, recebendo uma pressão positiva contínua constante em todo o ciclo, o
que pode ser definido pelo respirador;
 Indicações: Pacientes com capacidade ventilatória preservada,
portadores de doença parenquimatosa de pouca gravidade,
apresentando objetivo de otimizar as trocas gasosas e diminuir o
esforço respiratório. O CPAP pode ser aplicado inclusive em pacientes
extubados, através de máscaras acopladas a dispositivos mecânicos
especiais.
Ventilação com pressão de suporte e volume garantido (VAPSV):
 Mecanismo: Combina a pressão de suporte e a ventilação ciclada por volume em um mesmo ciclo
respiratório, funcionando através de um sistema de circuitos paralelos. Ao mesmo tempo que o paciente
recebe uma pressão de suporte com fluxo livre por umas das vias, oferece-se um fluxo quadrado e fixo pela
outra via;
 Indicações: Com essa abordagem, pode-se, portanto, estender as vantagens da PSV a situações clínicas
instáveis, quando a ventilação ciclada por volume proporciona a segurança de uma ventilação alveolar
mínima.
Pressão controlada com relação inspiratória/expiratória (I/E) invertida (APRV):
 Mecanismo: Aumenta a eficácia das trocas gasosas pelo prolongamento do tempo inspiratório. Geralmente,
em se tratando de ventilação mecânica, procura-se manter tal relação em torno de 1:2 e 1:3. Quando aplicamos
a estratégia da relação invertida, tais relações tornam-se algo em torno de 2:1 ou 3:1;
 Indicações: Casos graves de insuficiência respiratória aguda, associados a valores muito baixos de
complacência e dificuldades de oxigenação;
 Precauções: Deve ser iniciada com o paciente sedado e curarizado, com a FiO2 igual a 1, ajustando-se o nível
de I/E inicialmente em 2:1. Necessita de sedação profunda, curarização e monitorização rigorosa. Além disso,
como é uma modalidade pressão controlada, não garante a administração de um volume corrente constante.
Ventilação Mecânica não Invasiva
Técnica de ventilação em que não é empregado qualquer tipo de prótese traqueal, sendo a interface ventilador-paciente
feita através de uma máscara facial.
 CPAP: Pressão contínua nas vias aéreas, normalmente indicada em casos que cursam com lesão
parenquimatosa pulmonar, de grau leve a moderado visando evitar a intubação;
 BiLevel: Fornece valores diferenciados de pressão durante a inspiração (IPAP - equivalente à pressão de
suporte) e a expiração (EPAP - equivalente à PEEP). O volume corrente depende do fluxo respiratório
produzido pelo paciente, sua frequência respiratória e o gradiente de pressão ajustado entre o IPAP e o EPAP.
 Daniela Junqueira Gomes Teixeira
O BiPAP tem-se mostrado particularmente útil no manuseio de pacientes em exacerbação aguda de doença
pulmonar obstrutiva crônica, crise asmática grave, quadros neuromusculares, ventilação noturna, em alguns
casos de apneia obstrutiva do sono, e como método de desmame de ventilação mecânica;
 Contraindicações: Parada respiratória; instabilidade hemodinâmica; incapacidade de proteção de vias aéreas
(rebaixamento de consciência, agitação, vômitos persistentes, secreção abundante de vias aéreas com risco de
broncoaspiração).