Fluidoterapia

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Os 7 “Ds” da terapia hídrica
• D1: Definição;
• D2: Diagnóstico;
• D3: Droga;
• D4: Dose;
• D5: Duração;
• D6: Descalonamento;
• D7: Desfecho.

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Definição
• “É uma terapia suporte utilizada para a correção de disturbios
hídricos, eletrolíticos e ácido-básicos, que podem ser ocasionados
por diversas doenças”.

DiBartola,S.P. 2000

@mv.felipebraz
Teoria das pressões - Hipótese de Starling

DiBartola,S.P. 2000

@mv.felipebraz
Glicocálix
• Compões a camada endotelial;
• Espaço subglicocálise → produz pressão coloide oncótica;
• Importante para manter a barreira do vaso;
• Destruição dessa camada = desenvolvimento de edema intersticial.

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Diagnóstico - quantidade de água corpórea

75- 80% do Peso (kg)

60% do Peso (kg)

45% do Peso (kg)

@mv.felipebraz
DiBartola,S.P. 2000

@mv.felipebraz
Quando utilizar?
• Correção da desidratação;
• Aumentar a perfusão tecidual;
• Manutenção da hidratação (anorexia/hiporexia e adipsia/oligodipsia);
• Manutenção da perfusão renal (cirurgias e anestesias);
• Manutenção de um acesso venoso.

@mv.felipebraz
Perguntas para quando usar
• O paciente está em choque e necessita de fluidoterapia imediata?
• O paciente apresenta algum nível de desidratação?

@mv.felipebraz
O paciente está em choque e necessita de fluidoterapia imediata?

• Tipos de choque:
• Hipovolêmico;
• Cardiogênico;
• Distributivo;
• Obstrutivo.
• Manifestações:
• Taquicardia/ Bradicardia;
• Mucosas brancas/TPC aumentado; *
• Ausência de pulso periférico/ hipotensão.

@mv.felipebraz
Reconhecendo nosso paciente desidratado
• Anamnese:
• Êmese, diarreia, poliúria;
• Queimaduras, perdas sanguíneas;
• Exame físico:
• Elasticidade cutânea;
• Tempo de preenchimento capilar;
• Mucosas;
• Anasarca (perda para terceiro espaço)
• Exames complementares:
• Hematócrito, proteína plasmática;
• Densidade urinária (>1,045).

@mv.felipebraz
Exame físico

@mv.felipebraz
O paciente apresenta algum nível de desidratação?

-Turgor cutâneo
Intersticial -Mucosas ressecadas

-Taquicardia
Plasma -Hipotensão

@mv.felipebraz
Cenários Extracelulares

SOLUÇÃO HIPOTÔNICA NaCl 0,45%

SOLUÇÃO ISOTÔNICA NaCl 0,9%

SOLUÇÃO HIPERTÔNICA NaCl 7,5%

@mv.felipebraz
D3- Qual fluido utilizar?
Qual fluido utilizar?
• Cristaloides:
• Coloides:
• Outros:

@mv.felipebraz
Qual fluido utilizar?
• Cristaloides:
• Solução com solutos de baixo peso molecular (alta permeabilidade em
compartimentos corporais);
• Vantagens: Menor custo; reposição do fluido intersticial
• Desvantagem: Tempo intravascular (edema); melhora hemodinâmica
transiente.
• Coloides:
• Outros:

@mv.felipebraz
Qual fluido utilizar?
• Cristaloides:
• Solução com solutos de baixo peso molecular (alta permeabilidade em
compartimentos corporais);
• Vantagens: Menor custo; reposição do fluido intersticial
• Desvantagem: Tempo intravascular (edema); melhora hemodinâmica transiente.
• Coloides:
• Solução com solutos de alto peso molecular (permanecem no plasma);
• Vantagens: Maior retenção intravascular; Aumento prolongado do volume
plasmático; menor edema periférico;
• Desvantagens: Custo maior; coagulopatias; edema capilar; reação alérgica.
• Outros:

@mv.felipebraz
Qual fluido utilizar?
• Cristaloides:
• Solução com solutos de baixo peso molecular (alta permeabilidade em
compartimentos corporais);
• Vantagens: Menor custo; reposição do fluido intersticial
• Desvantagem: Tempo intravascular (edema); melhora hemodinâmica
transiente.
• Coloides:
• Solução com solutos de alto peso molecular (permanecem no plasma).
• Vantagens: Maior retenção intravascular; Aumento prolongado do volume
plasmático; menor edema periférico;
• Desvantagens: Custo maior; coagulopatias; edema capilar; reação alérgica.
• Outros:
• Sangue e hemocomponentes;
• Soluções para nutrição parenteral

@mv.felipebraz
Cristalóides
• Manutenção X reposição

• Hipotônicos:
• Glicose 5%, NaCl 0,45%;
• Isotônicos:
• NaCl 0,9%, ringer simples, ringer com lactato;
• Hipertônicos:
• NaCl 7,5%

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Dose- Cálculo para reposição
• Desidratação:
• Peso (kg) x Grau de desidratação (%) x 10 = vol. ml

5(kg) x 5 (%) x 10= 250ml para reposição

@mv.felipebraz
Dose- Cálculo para reposição
• Diarreia: 50 mL/kg/dia;
• Vômito: 50 mL/kg/dia;
• Perdas Contínuas (Urina, Fezes e Respiração): 40-80 mL/kg/dia.

@mv.felipebraz
Em regra: 2-5 ml/kg/h Em regra: 2-3 ml/kg/h
132 X Kg 80 X Kg
Quanto de fluido devo realizar?
Programar a velocidade
desejada

@mv.felipebraz
Cálculo para reposição de fluídos
• Equipos para fluidoterapia:
• Macrogotas/ adultos: 0,07 a 0,1ml= 1 gota 1ml= 10 a 20 gotas
• Microgotas/ pediátrico: 0,017 a 0,02ml= 1 gota 1ml= 50 a 60 gotas

• Ex: 500 ml em 1 hora Equipo macrogotas

• 500ml-----------------60 min. 1ml -------------------15 gotas
• X----------------------- 1min. 8,4ml---------------- y= gotas
• X= 8,4ml y= 126 gotas por minuto

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Ressuscitação volêmica

@mv.felipebraz
Tratamento – Pacote 1 hora
• Ressuscitação volêmica:
• Infundir o mais rápido possível
• Considerar condições clínicas de cada paciente
• Cardiopatas
• Redução na velocidade de infusão
• Qual fluido realizar?
• Cristaloides:
• 10 mL/kg em 60 minutos.

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Duração- Monitorando
• Exames laboratoriais:
• Hematócrito, proteína total.
• Exame físico:
• Peso corpóreo
• Débito urinário
• Normal: 0,5- 2 ml/kg/hora;
• Pacientes em fluidoterapia: acima de 2ml/kg/hora.

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Descalonamento

@mv.felipebraz
Reference(s): Malbrain MLNG et al. Ann Intensive Care. 2020;10:64. Monteiro JN, Goraksha SU. J Neuroanaesthesiol Crit Care. 2017;4:10-16.
Secreção
nasal

Poliúria
Tosse
Estertor
pulmonar
Dispnéia
Ascite

Hiper-hidratação
Desfecho- Quando descontinuar a fluidoterapia?
• Paciente hidratado;
• Paciente capaz de manter o balanço hídrico sozinho;
• Reduzir volume em 25-50% por dia.
• Redução de custos.

70 ml /kg cão
50ml /kg gato

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Equilíbrio ácido básico
Hemogasometria

@mv.felipebraz
Questionamento
• Porque solicitar uma hemogasometria?

@mv.felipebraz
Quando solicitar?
• Todos os pacientes!
• Principalmente:
• Pacientes críticos e ou oriundos de emergências
• Guiar terapias (fluidoterapia, transfusão...)
• Doenças metabólicas (endócrinopatas, nefropatas, alterações
gastrointestinais...)
• Entrega de oxigênio e ventilação mecânica.

@mv.felipebraz
Hemogasometria e sua importância
• Diagnóstico e tratamento;

• Manejo do equilíbrio ácido básico

• Alterações eletrolíticas;

• Mudanças na estratégia da Ventilação mecânica.

“Exame somente para anestesista”

@mv.felipebraz
Missão
• Porque é um exame tão importante assim;
• Tipos de amostra;
• Entender os princípios do Equilíbrio AB;
• Interpretação clássica da gasometria;
• Distúrbios ácido-base.

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 Tipos de equipamento

• Mobilidade  Fixa
• Custo elevado do exame  Custo reduzido do exame
• Várias mensurações  Manutenções econômicas
Tipo de amostra
• Sangue arterial • Sangue venoso
• Ideal; • pCO2 mais elevada;
• pH mais elevado; • HCO3- mais elevada;
• pO2 elevada; • Fácil Coleta;
• Difícil coleta de rotina;
• Avaliação de: • Confiável para equilíbrio ácido-
• Ventilação alveolar; básico.
• Trocas gasosas;
• Transporte de oxigênio;
• Equilíbrio ácido- básico.
Coleta de amostras Erros pré- analíticos
• Seringa com heparina lítica balanceada;
• Seringa de insulina “heparinizada”;
• Homogeneização e diluição;

• Cuidados:
• Assepsia;
• Vedação imediata;
• Garrote;
• Processar amostras imediatamente;
• Temperatura corpórea, FiO2 , tipo de amostra;
• Refrigeração em gelo:
• 2 horas;
• Amostra envolto em água e gelo.

@mv.felipebraz
Quais dados aparecem hemogasometria?
• Valores mensurados:
• pH;
• pCO2
• pO2
• SO2
• Valores calculados:
• HCO3-
• EB

• E os eletrólitos? E o Ânion Gap?

@mv.felipebraz
Ventilação alveolar
• O que é?
• Volume de ar que, em um minuto, alcança o espaço alveolar;
• Ventilação alveolar (VA)= Ventilação total (VE)- Ventilação do espaço morto (VD);

• Na prática: “O que realmente precisamos saber é se a ventilação

pulmonar é adequada para eliminar o gás carbônico produzido.

@mv.felipebraz
Vias envolvidas no controle neural da ventilação
Via periférica

↓pH arterial
Quimiorreceptores
ou periféricos
↑PaCO2
Centros
respiratórios
Via central

↓pH líquido Quimiorreceptores

cefalorraquidiano centrais

↑Ventilação
minuto

↓PaCO2 e ↑pH

@mv.felipebraz
Conceito
• O que é pH?

Relação entre ingestão e

produção de H+
X
Remoção do organismo
Qual importância de mensurar o pH

@mv.felipebraz
 8,0
Momento

7,0
Qual é o ph neutro?
6,8
Qual importância de mensurar o pH
• Consequências:
• Acidoses graves PH <7,2
• Alteração na contratilidade cardíaca;
• Vasodilatação arterial;
• Diminui resposta a vasopressores;
• Piora na entrega de Oxigênio (piora na curva de dissociação de hemoglobina para esquerda);

• Alcalose
• Alteração na oxigenação : Curva de Dissociação da Hemoglobina;
• Alterações gastrointestinais.

@mv.felipebraz
Interpretando distúrbios

• Convencional- Boston
Abordagem Tradicional-
Estima Magnitude-
• Base excesso- Copenhagen Modificada Fácil aplicação
Utiliza eletrólitos
• Físico Química- Stewart
 Interpretando distúrbios
• Henderson-Hasselbalch: • Stewart-Fencl-Figge
• VANTAGEM: • VANTAGEM:
• Fórmula simples de fácil aplicação; • Faz análise mais fidedigna da acidose metabólica
nos pacientes com alterações do fosfato, lactato,
• Útil em pacientes que não apresentem múltiplas cetoacidose albumina;
disfunções orgânicas;
• Permite detecção de anormalidades metabólicas
• DESVANTAGEM: mistas;
• Sofre interferências quando há variações nos • Tem melhor correlação com níveis séricos de
valores de albumina e eletrólitos. lactato;
• DESVANTAGEM:
• Equação matemática complexa.

2% de melhora na acurácia

Lawrence Joseph Henderson Karl Albert Hasselbalch Peter Arthur Stewart

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 ME
F@$& !!
Nomenclatura
• Alcalemia ou acidemia?
• Alteração de valor do pH
• Alcalose ou acidose?
• Distúrbio que pode alterar o pH

• Valor de referência?

@mv.felipebraz
Nomenclatura
• Distúrbio simples
• Alteração no sistema primário
• Resposta secundária
• Resposta à alteração primária
• Distúrbio misto
• Alterações patológicas concomitantes nas duas direções (sinérgica ou
antagônica);
• IMPORTANTE: diferenciar resposta secundária.

@mv.felipebraz
Excesso Base
• Calculado a partir da análise dos gases sanguíneos;
• Expressa o que teria que acrescentar (EB negativo) ou subtrair
(EB positivo) para corrigir o pH;
• Valor normal: -1.1 a -7 mEq/L;
• Avalia a gravidade do distúrbio;
• Não varia sangue arterial e venoso;

• EB negativo (déficit base) = acidose metabólica;

• EB positivo (excesso base) = alcalose metabólica;
• Sofre alteração pela albumina e fósforo.

@mv.felipebraz
Sistema tampão “Homeostase”

• Henderson- Hasselbalch:

HCO3-+ H+ ↔ H2CO3 ↔ H2O + CO2

@mv.felipebraz
Sistema tampão
HCO3 Distúrbios metabólicos

CO2 Distúrbios respiratórios

@mv.felipebraz
 ALCALOSE ACIDOSE
METABÓLICA METABÓLICA

ALCALOSE ACIDOSE
RESPIRATÓRIA RESPIRATÓRIA
Momento...
Passo a passo
• 1- Olhe para o pH
• Normal? Aumentado? Reduzido?

Acidemia

@mv.felipebraz
Passo a passo
• 1- Olhe para o pH
• Normal? Aumentado? Reduzido?
• 1.1- Tem alteração na pCO2?

Acidemia

@mv.felipebraz
Mantra do dia...

“Se a mudança do pH for igual ou

“Se a mudança do pH for contrária a
para o mesmo lado da mudança da
mudança da pCO2 o distúrbio
pCO2 o distúrbio primário
primário provavelmente é
provavelmente é metabólico”
respiratório”

↑pH ↓pH
↑pCO2 ↑pCO2
Passo a passo
• 1- Olhe para o pH;
• 2- Qual distúrbio ácido-básico justifica esse pH?

Acidemia

Acidose respiratória

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 Nossos primeiros casos
• pH: 7,61 • pH: 7,11
• pCO2 : 45mmHg • pCO2 : 54mmHg
• HCO3-: 37 mEq/L • HCO3- : 33mEq/L

@mv.felipebraz
Distúrbios metabólicos

@mv.felipebraz
Acidose metabólica
• Distúrbio ácido-básico mais comum;
• Causa:
-
• Perda de HCO3
• Produção de ácidos orgânicos titulados pelo bicarbonato plasmático;

• Sist. Respiratório:
• Compensação: Completa em 24 horas;
• Agudo: 24-48h;
• Crônico: >24-48h.

@mv.felipebraz
Ânion-Gap
• Estima a concentração de ânions no plasma que não são
rotineiramente mensurados:
• corpos cetônicos, fosfatos, sulfatos e lactato

• AG = (Na+ + K+) – (Cl– + HCO3–)

• Hipoalbuminemia:
• AG + 4,2 X (3,77 – albumina do paciente);
• Hiperfosfatemia:
• AG + (2,52 – 0,58 X fósforo do paciente).

@mv.felipebraz
Ânion-Gap

@mv.felipebraz
Tratamento da acidose metabólica
-
• Acidose metabólica com resposta secundária e HCO3 < 9 mmol/L

• Acidose com ânion gap elevado

• Cetoacidose diabética, acidose lática;
• Correção da causa base
• Conversão de ânions orgânicos.

• Cuidado com pH menores que 7,0.

@mv.felipebraz
Tratamento da acidose metabólica
• Acidose metabólica hiperclorêmica
• Neogênese renal pode demorar dias;
• 2-6 dias.

• Reposição exógena de bicarbonato:

• [HCO3– -] desejado – [HCO3– -] do paciente) × 0,5 × peso (kg)

• HCO3-= BE X (0,3 X Peso).

Solução Bicarbonato de sódio a 8,4% (1mEq/mL)

@mv.felipebraz
Exemplo de reposição
• Paciente: Doente renal crônico. Peso: 10kg
• pH: 7,12
• HCO3-: 10
• Cl-: 110
([HCO3–] desejado – [HCO3–] do paciente) × 0,5 × peso (kg)

(15-10) X 0,5 X 10
5 x 0,5 x 10
Volume: 25ml

Solução Bicarbonato de sódio a 8,4% (1mEq/mL)

@mv.felipebraz
Alcalose metabólica
• Aumento do bicarbonato plasmático:
• Pode ou não causar aumento do pH sanguíneo;
• Consequências:
• apatia, confusão e arritmias cardíacas;

• Causas:
• Depleção de cloro;
• Depleção de potássio/excesso de mineralocorticoides;
• Outras causas:
• Antibióticos: ampicilina, carbenicilina, penicilina;
• Hipoalbuminemia.

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Alcalose metabólica (algoritmo)
Alcalose metabólica

Aumento de 0,7mmHg de PCO2 para cada 1 mEq/L de HCO3- ?

Distúrbio ácido Distúrbio ácido

básico simples básico misto

Redução de
Redução de cloro Aumento de sódio
abumina

Vômito de Administração de
conteúdo diuréticos de alça ou
tiazínicos em excesso
estomacal

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Tratamento da alcalose metabólica
• Correção dos déficits hidroeletrolíticos existentes e prevenção de
perdas adicionais;
• Respondedores ao cloreto;
• Não respondedores ao cloreto;
• Corrigir causa base se existir.

@mv.felipebraz
Distúrbios respiratórios
Acidose respiratória
• Segundo distúrbio ácido-básico mais frequente;
• Caracterizado pela hipercapnia;

• Causa mais comum:

• Hipóxia.

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Acidose respiratória
Perguntas:

1. O paciente respira sozinho?

*possui depressão do centro respiratório? Está em Heat Stroke? Está em parada cardiorrespiratória?*
* Fármaco induzido? (narcóticos, barbitúricos, anestésico inalatório...) Possui doença neurológica?*
2. O paciente possui lesão de obstrução
*aspiração, massa obstrutiva, colapso de traqueia, DPOC, asma, alteração na condução de
oxigênio*
3. Possui alguma lesão neuromuscular?
*botulismo, polirradiculoneurite, miastenia gravis, tétano, paralisia do carrapato, anormalidade
eletrolítica (hipocalemia), indução farmacológica (organofosforado, aminoglicosídeo + anestésico,
bloqueadores neuromusculares)*
4. O paciente possui doença pulmonar?
*Síndrome pulmonar aguda, edema pulmonar, tromboembolismo pulmonar, pneumonia, fibrose
pulmonar inalação de fumaça*
5. Possui alguma restrição para respirar?
*hérnia diafragmática, efusão pleural, flail chest ou trauma em parede torácica*

@mv.felipebraz
Tratamento da acidose respiratória
• Oxigenioterapia;
• Correção da causa base.

@mv.felipebraz
Alcalose respiratória
• Pouco diagnosticado na veterinária;
• Aguda X Crônica:
• Se pH≥ 7,6: Vasoconstrição alveolar e redução de fluxo sanguíneo
para cérebro e miocárdio;
• Hipocapnias importantes resultam em hipocalemias;
• Aumenta a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio.

@mv.felipebraz
Alcalose respiratória
• Causas:
• Hipoxemia e estimulação periférica de quimioreceptores
• Falha congestiva cardíaca, anemias severas, hipotensão severa...
• Estimulação de receptores de estiramento ou nociceptores (independente de
hipoxemia);
• Hiperventilação central:
• Doença hepática, hiperadrenocorticismo, sepse
• Salicilatos, progesterona;
• Internação, exercício;
• Dor, medo ou ansiedade...

@mv.felipebraz
Tratamento da alcalose respiratória
• Correção da causa base da hiperventilação.

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Missão
• Porque é um exame tão importante assim;
• Tipos de amostra;
• Entender os princípios do Equilíbrio AB;
• Interpretação clássica da gasometria.
• Distúrbios ácido-base.

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Literatura recomendada

@mv.felipebraz
Dúvidas?

mv.felipebraz@gmail.com

@mv.felipebraz

Felipe Braz de Siqueira Cardozo

(11) 99152-3148
Cursos em aberto

@mv.felipebraz