José Otávio Costa Auler Junior

Hospital das Clínicas da FMUSP

 Ponto 27: Reposição Volêmica e Transfusão
aula 1

• Hemoterapia
• Grupos e compatibilidade
• Sangue estocado: tipo e alterações
• Sangue e frações: indicações, cuidados e
complicações
• Doenças transmissíveis
 Hemoterapia Histórico
• 1818 Dr. James Blindel, 1a transfusão com sucesso em humano com
hemorragia pós-parto
• 1900 Landsteiner, descoberta dos grupos sanguíneos (ABO)
• 1905 George Crill na Cleveland Clinic 1a transfusão em cirurgia
• 1940 Levine, sistema RH
• Década 1980, ‘ Testes sorológicos e Risco Transfusional’
• 2016 Decisão de Transfundir ato complexo

• Transfusão sanguínea ocorre em até 10% pacientes hospitalizados

• Transfusões estão associadas com aumento do custo e da morbimortalidade
• Nos EUA em 2012, a Joint Commission identificou a transfusão sanguínea como
um dos 5 procedimetos terapêuticos realizados em excesso

Cortesia Dra Roseni Rodrigues

 Histórico
I e II guerras mundiais:
Principais descobertas

Descoberta do sistema ABO

1º transfusão entre da segurança transfusional
espécies diferentes

1818 1942

1667 1901

1º transfusão bem-sucedida
de homem para homem John S. Lundy

Limiar transfusional:
hemoglobina de 10 g/dL
Cortesia Dra Sueli Zeferino
Grupos Sanguíneos
e
Compatibilidade
 Exames imuno-hematológicos para a
qualificação do sangue do doador

• Tipagem ABO e RhD.

• Pesquisa de anticorpos antieritrocitários irregulares.
• A tipagem ABO será realizada testando-se as
hemácias com reagentes anti-A, anti-B e anti-AB.
• Tipagem reversa, testando-se o soro ou plasma de
amostra da doação com suspensões de hemácias
conhecidas A1 e B e, A2 e O.

MS portaria 158 de 04 /02/2016

 Exames imuno-hematológicos para qualificação
do sangue do doador

• O antígeno RhD será determinado colocando-se as

hemácias com antissoro anti-RhD (Anti-D). Se a
reação for negativa para a presença do antígeno RhD,
será efetuada a pesquisa do antígeno D-fraco com
dois antissoros anti-RhD (anti-D).
• RhD positivo: pesquisa do antígeno D-fraco resultar
positiva.
• RhD negativo ambas as provas resultarem negativas.

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 Compatibilidade transfusional

• O sangue total e os concentrados de hemácias

serão ABO compatíveis.
• "RhD-positivo recebem sangue total ou
concentrado de hemácias "RhD-positivo" ou "RhD-
negativo".
• "RhD-negativo" recebem sangue total ou
hemácias "RhD-negativo” (excepcional desde que
não apresentem sensibilização prévia).

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 Compatibilidade transfusional
• Plasma devem ser ABO compatíveis com o
receptor e não necessitam de provas de
compatibilidade.
• Crioprecipitado não necessitam de provas de
compatibilidade e, em crianças de até 10 (dez)
anos ou 35 kg, serão isogrupo ou ABO
compatíveis.
• O plasma contido nos concentrados de plaquetas
será ABO compatível com as hemácias do
receptor.
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Sangue estocado tipo
e
alterações
 Sangue total coletado

• Sangue total coletado em solução CPDA -1

validade de 35 dias ou 21 dias em ACD, CPD
• Eritrocitários
• Plasmáticos
• Plaquetários
 Componentes eritrocitários

• Concentrado de hemácias
• Concentrado de hemácias lavadas
• Concentrado de hemácias com remoção da
camada leucoplaquetária
• Concentrado de hemácias desleucocitado
• Concentrado de hemácias congeladas
• Hemácias rejuvenescidas
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 Soluções de preservação
Lesão de estocagem do concentrado de
hemácias com CPDA-1
Dias estoque 0 35
Dextrose - fonte de energia
% celulas viáveis após 100 71
transfusão Citrato - anticoagulante (quela o cálcio livre)
pH (37ºC) 7,6 6,71 Fosfato de sódio – substrato 2,3DPG
ATP (%valor inicial) 100 45 Adenina preserva ATP
2,3 DPG (%valor inicial) 100 <10

K (mEq/L) 4,2 78,5

Hb (mg/dL) 82 65

Nome dias
ACD citrato ácido dextrose 21
CPD citrato fosfato dextrose 21 5 dias

CPDA-1 citrato fosfato dextrose adenina 35

SAG-M*, AS- 42
Soluções aditivas ao CPD
1*, AS-3, AS-
*manitol
5* 42 dias

Cortesia Dr Joel Avancini e Dr Carlos R Jorge

 Concentrado de hemácias

• Hemoglobina: maior que 45/gr unidade

• Hematócrito: 50 a 80%
• Grau de hemólise: menor que 0,80% da massa eritrocitária
• Microbiológica: negativa
• Tempo de armazenamento (entre 4 +- 2 graus C) em ACD 21
dias em CPDA 35 dias
• pH decai com o tempo (6,6  21 dias e 6,3  31 dias) e K
acima de 5mEq/L)
• ACD: citrato ácido e dextrose CPDA: citrato ácido fosfato e
dextrose adenina

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 Alterações bioquímicas
Lesões de estocagem do CH com CPDA-1
Dia do estoque 0 35
% cels. Viáveis(24hs.pós-tx) 100 71
pH (37oC) 7,6 6,71
ATP(% do valor inicial) 100 45±12
2,3-DPG(% do valor inicial) 100 <10
K+ plasmático (mmol/L) 4,2 78,5
Hb plasmático(mg/L) 82 658
Cortesia Dr Joel Avancini
Sangue e frações:
indicações,
cuidados
e
complicações
 Componentes plasmáticos

• I – plasma fresco congelado (PFC);

• II – plasma fresco congelado dentro de 24 horas: plasma
separado de uma unidade de sangue total por
centrifugação e congelado completamente entre 8 (oito) e
24 (vinte quatro) horas após a coleta, (PFC24); -20oC
por 12 meses e 24 meses a -30oC;
• III – plasma isento do crioprecipitado (PIC);
• IV – plasma comum, não fresco, normal ou simples (PC);
• V – crioprecipitado (CRIO).

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 Plasma 2a centrifugação Concentrado
Rico Plaquetas
Whole
Sangue plaquetas
Total
blood
1a centrifugação
PFC

Concentrado Plasma PFC

HEMOCOMPONENTES Hemácias Fresco fracionamento

Sangue total
Concentrado de Hemácias
Concentrado de Plaquetas
Plasma Fresco Congelado
Crioprecipitado
Crioprecipitado
1 unidade sangue fornece:
•1 unidade concentrado hemácias
•1 unidade plasma fresco congelado
•1 unidade crioprecipitado
•1 unidade plaquetas

Cortesia Dr Joel Avancini

 Hemoderivados

HEMODERIVADOS
• Albumina
• Imunglobulinas
• Concentrado de
Fator VII, VIII, IX
• Complexo
Protrombínico (II,
VII,IX, X)
• Concentrado de
Fibrinogênio

Cortesia Dr Joel Avancini e Dr Carlos R Jorge

 Reposição de sangue total e frações, indicações,
cuidados e complicações

A reposição de hemoderivados possuem

indicações específicas que devem ser seguidas a
risca no sentido de prevalecer sempre o
benefício em relação ao risco
 Hemoderivados

Hemoterapia

Jose Otavio Costa Auler Junior

http://www.slideshare.net/karol_ribeiro/aula-infuso-de-sangue-e-derivados
 Concentrado de hemácias: uso específico

• Repor hemoglobina e assegurar o transporte de oxigênio.

• Bolsa convencional: correção da anemia aguda ou crônica.
• Lavadas: profilaxia de reações alérgicas.
• Camada leucoplaquetária removida ou desleucocitado.
• Hemácias congeladas (hemácias raras conservadas em
temperatura (65oC negativos), na presença de um agente
crioprotetor: glicerol ou amido hidroxilado por até 10 anos.
• Rejuvenescidas: são as hemácias tratadas por métodos que
restabeleça os níveis normais de 2,3 DPG e ATP.

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Cada UNIDADE importa

Transfundir Uma Unidade

Avaliar o Paciente

Não Aumente o Risco

sem
BENEFÍCIO

Cortesia Dr Joel Avancini

 Gatilho para transfusão de concentrado de hemácias

GATILHO INDICAÇÃO (Hb não deve ser o único fator decisivo)

< 7 g/dL transfusão pode estar associada a diminuição 

mortalidade e é provavelmente apropriada

menores gatilhos podem ser aceitáveis em 

pacientes assintomáticos e compensados

cirurgia associada a perda sangue >20% volume 

< 7 a 9 g/dL sanguíneo
pode ser apropriada para controle sintomas 
anemia
< 10 g/dL só apropriada em situações especificas 
perda sanguínea aguda >30-40% do volume 
sanguíneo
cardiopatia isquêmica, DPOC, >65 anos 
1 unidade transfundida aumenta Hb em 1g/dL
 Hemocomponentes irradiados

• O objetivo é inativar os linfócitos viáveis dos

produtos sanguíneos. Reduzir o risco de doença do
enxerto contra hospedeiro na transfusão
intrauterina.
• Recém-nascidos de baixo peso ou prematuros.
• Portadores de imunodeficiências congênitas graves .
• Pacientes recebendo terapia imunossupressora
como pós-transplante de medula óssea.

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 Desleucocitação
• Prevenção de reação transfusional febril não
hemolítica (pacientes sensibilizados).
• Profilaxia de aloimunização leucocitária, aplicando-se
a pacientes em programa de transfusão crônica
(talassemia e com doença falciforme).
• Redução da transmissão de citomegalovírus (CMV)
em substituição a componentes soronegativos para
CMV (imunodeprimidos).
• Não é recomendada a utilização de filtros de
desleucocitação em beira de leito.

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 Crioprecipitado

• PFC deve ser descongelado a 4 ± 2oC e centrifugado

nessa mesma temperatura.
• Contém glicoproteínas de alto peso molecular: fator VIII,
fator de von Willebrand, fator XIII e fibrinogênio.
• Deve conter 150 mg de fibrinogênio por unidade.
• Doze meses, em temperatura entre -20 e -30oC.
• Dois anos à temperatura de -30oC ou inferior.
• Indicação deficiência de fibrinogênio e na deficiência de
fator XIII, quando o fator purificado não estiver
disponível.
MS portaria 158 de 04 /02/2016
 Plasma fresco
Indicações

Correção de deficiência hereditária de fator V

e
correção de fator XI
 Crioprecipitado

Fibrinogênio, Fator VIII, Fator XIII e Fator de von Willebrand e fibronectina

GATILHO INDICAÇÃO

Na ausência do concentrado fibrinogênio nas deficiências congênita •

ou adquirida do fibrinogênio
Fibrinogênio < 1 gm/L
Na ausência de concentrado de fatores específicos na: hemofilia A •
(Fator VIII), na deficiência fator XIII e na doença de von Willebrand

10 unidades contêm 2 g de fibrinogênio

 Concentrado de plaquetas

• CP obtido de sangue total (suspensão de plaquetas

em plasma)
• CP obtido por aférese (evitar a transmissão de
citomegalovírus - CMV)
• CP desleucocitados;
• Pool de plaquetas (preparados vários plasmas ricos
em plaquetas).
• CP devem ser conservados a 22 ± 2oC, sob agitação
constante em agitador a validade dos CP é de 3 (três)
a 5 (cinco) dias.
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 Transfusão de plaquetas
1 unidade de concentrado de 1 unidade aumenta contagem em 5 a 10.000/µL
plaqueta contém 55.000/µL 1 unidade de aférese plaquetária contém 240.000/µL (volume de 200 mL)
(volume 50 mL) 1 unidade aumenta contagem em 30 a 60.000

< 10.000/µL na falência medula óssea

colocação de cateter venoso central
biópsia de medula óssea
punção lombar raquídea crianças
< 20.000/µL
na falência medula óssea com febre e antibióticos
presença manifestações hemorrágicas menores
adultos com tumores submetidos a quimio/ou radioterapia
< 40.000/µL punção lombar raquídea
(< 80.000 para punção lombar epidural)
< 80.000/µL punção lombar epidural
cirurgia médio porte
< 50.000/µL
biópsia hepática
cirurgia oftalmológica, neurocirurgia, politrauma ou TCE
< 100.000/µL
coagulopatia perioperatória
Independente da contagem no sangramento com distúrbio função plaquetária
 Recomendações atuais

•Política transfusional restritiva resulta:

• Menor mortalidade
• Menor morbidade
• Menor tempo internação
• Menor taxa de infecção pós-operatória

• Transfusão de Única Unidade

• Avaliar o paciente após cada transfusão
• Se a condição do paciente melhorou após a primeira
transfusão PORQUE dobrar o risco só para aumentar a
hemoglobina?

Cortesia Dr Joel Avancini

Riscos Transfusionais
 Doador Paciente

Riscos transfusionais podem ser reduzidos por:

• Selecão apropriada do doador de sangue

• Testes pós-doação para reduzir risco infecção transfusional
• Testes de compatibilidade e de grupo sanguíneo
• Uso apropriado do sangue e hemocomponetes
• Controle de qualidade rigoroso
Testes Doador: HIV Ab, HIV NAT, VHC Ab, VHC NAT, VHB Ag, Ab, HBc Ab,
VDRL, VWN (Nile) NAT, HTLVI/II Ab, CMV Ab, Cultura Bacteriana (Plaquetas)
 Os riscos e as complicações em transfusão de
sangue
1. Infecção
2. Imunomodulação
3. Reações transfusionais
4. Aloimunização
5. Erros médicos (sangue trocado)
6. Lesão pulmonar aguda associada transfusão (TRALI)
7. Sobrecarga circulatória associada a transfusão
8. Sobrecarga de ferro
9. Lesões associadas a idade de sangue
10. Custos
 Efeitos Adversos da Transfusão
Agentes emergentes

Tryanosoma cruzi
1:100

Monkey pox
Leishmania
Influenza
Bacteria

Babesia
CHIKV
PTLVs

XMRV
DENV
SARS
vCJD

WNV
1:1000

SFV
ICL
Risco por unidade

1:100000

1:1000000

HCV
1:1000000 HBV
HIV
< 1984 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010

Critérios HBsAg HIV Ag HCV Ag p24 Ag HCV e WNV NAT HBV NAT Zika
de HIV NAT
doação
revisados Hepatite NANB vCJD T cruzi

Adaptado de Perkins HA et al. Transfusion. 2010;50:2080-99.

 Infusão de plaquetas: efeitos adversos

• Febre – HLA/citocinas
• Rh aloimunização
• GVHD-Graft versus hosts disease
• TRALI 1/1500 a 1/10000
• Anafilaxia – anticorpos IgA
• Hemólise moderada – anti-IgA ou anti-IgB
• Hipotensão (apesar do filtro de leucócitos)

MS portaria 158 de 04 /02/2016

 Plasma fresco

• Está associado com aumento do risco de TVP

em cirurgias de neoplasias ginecológicas

• Contraindicado para corrigir INR pré-operatório

nos hepatopatas crônicos

• Associado a maior risco infeccioso

B. Spiess,EACTA 2012
 Riscos transfusionais

Transfusões empíricas
Em razão da demora de obtenção de resultados dos exames*

Mecanismos imunomoduladores – TRALI

efeito adverso fatal mais reportado no caso de transfusões de plasma**

Outros Efeitos Adversos

Hipervolemia
Recorrência câncer
Risco trombose
Risco infecção

Hughes G. 2008. Emerg Med J 25: 127. ** Wallis J P. 2004. Transfusion. 44.
*

P. Innerhofer, J. Kienast / Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 24 (2010) 2 1–14.
 Insuficiência Respiratória Aguda

Transfusões de qualquer produto hemoderivado foi associado a maior risco

de desenvolvimento de insuficiência pulmonar aguda
(IPA) em pacientes gravemente enfermos*
RALI

10
Razão de chance ajust ada para IPA/T

6 p > 0,05

0
Eritrócito PFC Plaquetas
0 0 0-4 >4
Unidades 0-4 >4 0 0-1 >1

Razões de chance ajustadas para o desenvolvimento de IPA/TRALI

como uma função do número de transfusões de hemoderivados (p < 0,05).

Hasrat Khan et al. CHEST 2007; 131:1308-1314

 Lesões de associadas ao armazenamento do sangue

• A duração média de armazenamento: 11 vs 20 dias para mais sangue.

Em 1 ano, a mortalidade foi significativamente menor nos pacientes que

receberam sangue novo (7,4% vs 11,0%, P <0,001).
 Suspeita de Reação Transfusional

Excluir edema cardiogênico + Rx tórax

Notificar banco de sangue

Enviar etiquetas das bolsas e amostra da bolsa

Enviar amostra de sangue do paciente
CHEST 2004;126; 1
 Conclusões
• Evite sempre que possível a transfusão sanguínea ou de
hemocomponentes
• Use alternativas transfusionais
• Transfusão é uma parte da terapêutica
• Prescrição baseada em algoritmos transfusionais atuais e
individualizada
• Nível hemoglobina não deve ser o único indicador
• A indicação médica transfusional deve ser clara
• O risco, benefício e alternativas transfusionais devem ser
apresentados ao paciente
• O paciente deve assinar consentimento informado
• Siga rigorosamente os protocolos institucionais
 Créditos

• Joel Avancini
• Ludhmila Hajjar
• Sueli Zeferino
• Carlos R Jorge
• Roseni Rodrigues
• Ministério da Saúde
 José Otávio Costa Auler Junior
E-mail: auler.junior@hc.fm.usp.br

Obrigado!