HEMOTERAPIA

Eduarda Raquel Przygoda Alves

 HEMOTERAPIA
▪ Conceito: Emprego terapêutico do
sangue
▪ Composição do sangue: Basicamente
composto por plasma, hemácias,
leucócitos, plaquetas e fatores de
coagulação
01
Um pouco de
história
 1876 1916
Filho do Barão de Taubaté discutia se a melhor transfusão Primeiro relato de transfusão por
seria com sangue de animais para humanos ou entre seres Laura Leitão
humanos..com detalhes de reação hemolítica aguda

1900 1987
Descoberta dos grupos sanguíneos Centro de Hematologia e
por Karl Landsteiner Hemoterapia (HEMOSC)

Autoria: Eduarda Raquel Przygoda Alves

02
Riscos em
transfusão
 RISCOS

Transmissão de doenças

Erro no processo

Sobrecarga circulatória

Formação de anticorpos

Reações transfusionais

TRALI

Autoria: Eduarda Raquel Przygoda Alves

03
Indicações de
Hemocompone
ntes
⮚ Hemácias
⮚ Plaquetas
⮚ Plasma
⮚ Crioprecipitado
 CONCENTRADO DE HEMÁCIAS

Obtido pela centrifugação de uma bolsa de sangue total

Estabilidade: 35 a 42 dias

Volume de cada bolsa: 220-280 ml

Dose: 1 bolsa eleva Ht em 3% e Hb em 1g/dL

Velocidade de infusão: 60 – 120 minutos em adultos

Autoria: Eduarda Raquel Przygoda Alves

 CONCENTRADO DE HEMÁCIAS

Indicações:
- Hemorragias agudas (após perda volêmica > 25 - 30% do volume sanguíneo)
- Hb < 7 g/dL pelo risco de hipoxemia tecidual
- Entre 7 – 10 g/dL: Depende do condições clínicas
Instalação crônica ou aguda
Avaliar sempre sintomas
- > 65 anos sintomáticos, aceitável em Hb < 9 g/dL
- Pós-operatório sem sinais de hipóxia: Hb 7- 8 g/dL

Dica: pacientes com suspeita de deficiência de ferro, solicitar perfil de ferro

antes da transfusão

Autoria: Eduarda Raquel Przygoda Alves

 PLAQUETAS

Concentrados de plaquetas unitário = 50-60 ml

Unidades por aférese = 200-300 ml = 6-8U de CP
Estabilidade: 5 dias

Dose: 1 UI de concentrado de plaquetas para cada 7-10 kg de peso

É aceitável a estratégia de transfusão de meia unidade de plaquetas em épocas de falta de plaquetas
(menor incremento, maior frequência, mesma eficácia).

Velocidade de infusão: rápida – 30 min

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 PLAQUETAS

Indicações:
- Plaquetopenia por falência medular
< 10.000/mm3
< 20.000/mm3 com fatores (febre, manifestações hemorrágicas, LPA..)
- CIVD (Objetivo > 20.000 /mm3 plaquetas)
- Transfusão maciça em plaquetas < 50.000 /mm3
- Procedimentos
PL: < 40.000/mm3
Bx hepática: < 50.000/mm3
Cx oftálmica ou neuro: < 100.000/mm3

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 DISCUSSÃO - PLAQUETAS

▪ Maioria das transfusões profiláticas de plaquetas no mundo são oferecidas a paciente em

quimioterapia e em TCTH

▪ Maior entendimento no papel da transfusão profilática de plaquetas: reduz porém não

elimina o risco de sangramento espontâneo

▪ Sangramento de Grau 2 são os mais comuns em pacientes em tratamento aplasiante,

mesmo em uso de transfusão profilática de plaquetas

▪ Sangramentos Grau 3-4 são raros

 PLASMA FRESCO CONGELADO

Congelado em até 8 horas da coleta (-18 a -30ºC)

Estabilidade: 1 ano de validade
Após descongelado, usar em 24 horas
Componentes: Fatores II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XIII, fibrinogênio, FvW,
proteína C

Volume de cada bolsa: 200-250 ml

Dose: 10 – 15 ml/kg (3 – 5 U) > aumenta fatores para ~ 30%

Velocidade de infusão:
Saudáveis: 1 U ~ 90 min
ICC/sobrecarga: 1 U ~ 4 horas Autoria: Eduarda Raquel Przygoda Alves
 PLASMA FRESCO CONGELADO

Indicações:
- Reversão de anticoagulação por warfarin (sem disponibilidade de
complexo protrombínico) ou deficiência de vit K com sangramento ou
pré-operatório emergência
- Múltiplas deficiências de fatores de coagulação (doença hepática,
CIVD..)
- Protocolo de transfusão maciça
- Deficiência de alguns fatores específicos de coagulação (raro)
- PTT
Atenção: reações transfusionais, infecções, sobrecarga de volume

Autoria: Eduarda Raquel Przygoda Alves

 CRIOPRECIPITADO

Material insolúvel derivado do PFC que é descongelado a 4ºC e que

após a centrifugação é congelado novamente a -18ºC
Estabilidade: 1 ano

Componentes:
- Fibrinogênio (meia-vida 100-150 horas)
- Fator VIII (meia-vida 12 horas)
- Fator XIII (meia-vida 150-300 horas)
- Fator de von Willebrand (meia-vida 24 horas)

Volume de cada bolsa: 5 – 20 ml

Autoria: Eduarda Raquel Przygoda Alves
 CRIOPRECIPITADO

Dose típica: 1 U para cada 10 kg de peso

Intervalo é variável – monitorar com exames
Velocidade de infusão usual: 1 a 2 ml/min

Indicações:
- Hipofibrinogenemia congênita ou adquirida
- Hemofilia A
- DVW
- Deficiência F XIII
- Perda de sangue maciça com sangramento e fibrinogênio < 150
- Desordens adquiridas do fibrinogênio
- CIVD, doença hepática... Autoria: Eduarda Raquel Przygoda Alves
 TRANSFUSÃO

● Em qualquer situação em que uma

transfusão for prescrita, o risco e benefício
devem ser avaliados.
04
Modificações
de
Hemocompone
ntes
 MODIFICAÇÕES DE HEMOCOMPONENTES

Objetivo: minimizar as complicações que podem ocorrer em certas

transfusões sanguíneas

Tipos:
- Hemocomponentes leucorreduzidos / filtrados / desleucotizados
- Hemocomponentes irradiados
- Concentrados de hemácias lavados

Autoria: Eduarda Raquel Przygoda Alves

 HEMOCOMPONENTE FILTRADO
Cada bolsa de sangue contém cerca de 2 a 5 x 109 leucócitos
Leucorredução: reduz leucócitos em 99,9 a 99,99%, deixando os leucócitos
geralmente abaixo de 1x106 (FDA recomenda abaixo de 5x106)
Finalidade é a prevenção de complicações relacionadas à exposição do
receptor aos leucócitos (debris e citocinas) do doador
− Reação febril não hemolítica
− Aloimunização contra antígenos HLA do doador (não ocorre com leucócitos
menores que 1 a 5x106/bolsa)
− Transmissão de agentes infecciosos como CMV, EBV e HTLV I/II (doador com
infecção latente > ativação dos genomas virais latentes doador > ativação viral e
transmissão ao receptor > proliferação de leucócitos nos receptores > infecção
primária)
Autoria: Eduarda Raquel Przygoda Alves
 HEMOCOMPONENTE FILTRADO
Idealmente deve ser realizada em todos as bolsas de sangue
(leucorredução universal) - custo
Quando não realizada universalmente, está indicado nas seguintes
situações:
− Pacientes cronicamente transfundidos
− Recém nascidos prematuros
− Potenciais receptores de transplante ou transplantados (sólido ou MO)
− Histórico de reação febril não hemolítica
− Pacientes CMV negativos

Autoria: Eduarda Raquel Przygoda Alves

 HEMOCOMPONENTE IRRADIADO

Objetivo: prevenção da doença do enxerto contra hospedeiro pós-

transfusional (DECH-PT)

Irradiação gama na dose de pelo menos 25 Gy e não mais que 50 Gy,

impossibilitando desta maneira a multiplicação dos linfócitos

Autoria: Eduarda Raquel Przygoda Alves

 HEMOCOMPONENTE IRRADIADO

Receptores suscetíveis:
• Imunodeficiências congênitas
• Transplante de medula óssea
• Tratados com análogos da purina: Fludarabina, Cladribina..
• Transfusão de hemocomponentes aparentados, com qualquer grau de
parentesco
• Portadores de doenças hematológicas malignas, anemia aplásica, sarcoma e
neuroblastoma
• Transplante de coração e pulmão

Autoria: Eduarda Raquel Przygoda Alves

 HEMÁCIAS LAVADAS
Objetivo: prevenir ou eliminar as complicações relacionada a infusão de
plasma presente nos CH
● CH é lavado com solução salina estéril > remove a maior parte do plasma,
dos leucócitos, das plaquetas e grumos celulares
Validade: 24h após procedimento
Indicações:
− Reação alérgica severa ou recorrente relacionada a transfusão
sanguínea
− Anticorpos contra proteína do plasma (principalmente anti-IgA)
− Deficientes de IgA

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05
Ciclo do sangue
 Doação de
sangue
Regulamentado pela Lei nº 10.205, de 21
de março de 2001, e por regulamentos
técnicos editados pelo Ministério da
Saúde.

Toda doação de sangue deve ser altruísta,

voluntária e não-gratificada direta ou
indiretamente, assim como o anonimato
do doador deve ser garantido.

Autoria: Eduarda Raquel Przygoda Alves

 CICLO DO SANGUE

▪ Captação de doadores: formas de orientação, sensibilização e convites que visam a atrair

os candidatos em potencial a doarem sangue

▪ Seleção de doadores: operação que visa à inscrição identificadora dos doadores e à sua
triagem clínica e hematológica, de modo a escolher os indivíduos aptos para a doação

▪ Coleta de sangue ou de componentes: retirar o sangue do doador considerado apto a

realizá-la
- Coleta de sangue de forma integral: uma unidade de sangue total
- Coleta de um dos hemocomponentes: aférese (plasma = plasmaférese;
plaquetas = plaquetaférese; hemácias = eritrocitoaférese; leucócitos = leucocitoaférese).
 CICLO DO SANGUE

▪ Processamento: após a coleta e antes

da seleção pré-transfusional. Essas
operações visam: preparo de
hemocomponentes, controle do
sangue, rotulagem e armazenamento

▪ Preparo de hemocomponentes: visa a

multiplicar o valor de uma doação a
partir do preparo de várias unidades
hemoterápicas
 CICLO DO SANGUE

▪ Controle:

a) imuno-hematológicas: classificar os antígenos ABO e RH, pesquisar os anticorpos

irregulares;

b) sorológicas: eliminar aqueles hemocomponentes que possam ser vetores de sífilis,

hepatites B e C, HTLV, HIV e doença de Chagas;

c) bacteriológicas: assegurar a esterilidade dos produtos hemoterápicos

Observação
nº1
 TIPAGEM SANGUÍNEA
▪ Sistema ABO:

▪ É o mais importante sistema de grupos sanguíneos / primeiro = ~1900

▪ Aglutinação de hemácias quando misturados aos soros de outros

▪ NUNCA se deve transfundir sangue contendo um antígeno ABO ao receptor que não
possua > reações transfusionais hemolíticas graves intravasculares

▪ Ac naturais e regulares no plasma sem necessidade de exposição prévia a

componentes sanguíneos já a partir do nascimento (~3 meses de idade = começam a
apresentar esses anticorpos)
 TIPAGEM SANGUÍNEA
▪ Substâncias ABO

▪ Presentes nas membranas das hemácias + diversos tecidos

▪ Carboidratos ligados a proteínas ou lipídios

▪ Antígenos ABO: linfócitos, plaquetas, endotélio capilar, MO, mucosa gástrica...ANTÍGENOS

DE HISTOCOMPATIBILIDADE

▪ Classificação de fenótipos ABO eritrocitário = fenotipagem ABO

▪ Presença ou ausência de antígenos A e/ou B na membrana

▪ Antissoros específicos: Anti-A / Anti-B / Anti-AB > prova direta = antígeno

▪ Hemácias comerciais: A e B > prova reversa = anticorpo

 FATOR RH
▪ 1939 – Philip Levine e Rufus Stetson: Doença hemolítica perinatal

▪ Antígeno gerador da resposta imunitária = fator Rh

▪ Sistema Rh:

▪ Segundo mais importante – imunogenicidade de antígenos

▪ Antígeno do sistema do Rh mais comum: D

▪ ~10 ml de hemácias D positivas administradas em indivíduo D negativo > chance de desenvolver

anti-D é 80%
 FATOR RH - IMPORTÂNICA
▪ Reações transfusionais hemolíticas

▪ Doença hemolítica perinatal (DHPN)

▪ Gravidez subsequente com feto D positivo de uma mãe Rd(D) – previamente sensibilizada
com anticorpos anti-D > moléculas de IgG atravessam barreira placentária: icterícia
neonatal e DHPN

▪ Imunoglobulina anti-D (RhoGm) > redução dos casos de DHPN

 PESQUISA DE ANTICORPOS-IRREGULARES (PAI)

● Exposição a substâncias reconhecidas como não próprias ao organismo (ex: antígenos

eritrocitários) pode ocorrer ativação do sistema imune: formação de anticorpos

● Anticorpo = proteína = imunoglobulinas (plasmócitos)

○ Estímulo natural: imunização ABO > anticorpos regulares (ocorrência é esperada)

○ Resposta aos aloantígenos contidos em hemocomponentes transfundidos ou

contato de gestante com sangue fetal > anticorpos irregulares (não é esperada)
 PESQUISA DE ANTICORPOS-IRREGULARES (PAI)

● Grande número de genes envolvidos na produção de proteínas > formação de grande

número de antígenos nas hemácias = DIVERSIDADE ANTIGÊNICA

○ Causa de formação de anticorpos irregulares

● Anticorpos irregulares ocorrem em 0,3% a 2% da população em geral: importância na

transfusão por associação com reações transfusionais
● Risco de aloimunização é de ~1% por unidade transfundida (politransfundidos = 9% /
falciforme = 36% / Talassêmicos = 10%)

○ Aloanticorpos: anticorpos formados por sensibilização conta antígenos reconhecidos

como “não próprios”

○ Autoanticorpos: contra antígenos próprios do indivíduo (autoimune): quente, frio,

drogas...
Observação
nº2
Como auxiliar na redução
de risco de aloimunização
em politransfundidos além
de hemácias filtradas?
 HEMÁCIAS FENOTIPADAS

Fenotipagem de antígenos eritrocitários = utilizar CH fenotipadas

compatíveis principalmente para sistemas mais imunogênicos (Rh, Kell,
Duffy, Kidd)

Indicações:
- Transfusões crônicas
- Receptor com PAI positivo = receber transfusão de CH antígeno
negativo para o antígeno em questão (ex: Kell)

Autoria: Eduarda Raquel Przygoda Alves

 CICLO DO SANGUE

▪ Rotulagem: identificar as características das unidades de sangue e componentes

▪ Armazenamento: manter as unidades de sangue e hemocomponentes em condições

adequadas à preservação das características específicas de seus elementos

▪ Seleção pré-transfusional: escolher os hemocomponentes, com base em provas

laboratoriais adequadas, das unidades de sangue e de hemocomponentes compatíveis
com determinado receptor
 CICLO DO SANGUE

▪ Transfusão: resulta da aplicação, por profissional habilitado, de unidade de sangue e de

hemocomponentes, por via endovenosa e com finalidade terapêutica

▪ Fornecimento: transferência de uma unidade de sangue e hemocomponentes à

responsabilidade de outro serviço de sangue ou à indústria. Como essas operações são
múltiplas e complexas, há serviços que realizam apenas uma ou várias dessas operações,
sendo classificados em dois tipos básicos: centros de transfusão de sangue ou bancos de
sangue e serviços de transfusão de sangue.
..
06
Quando posso
indicar ferro no
lugar da
transfusão de
hemácias?
 REPOSIÇÃO DE FERRO

Sem Ferropenia
necessidade de
correção rápida
da deficiência

Autoria: Eduarda Raquel Przygoda Alves

Modern iron replacement therapy: clinical and pathophysiological insights. D. Girelli et al. 2018.
 CÁLCULO DA
DOSE

HB DOSE TOTAL
DESEJADA – DE FERRO
ENCONTRAD 500 PARA
A X PESO REPOSIÇÃO
CORPORAL X (MG)
2,4
*2,4 = 0,34% (porcentagem de ferro presente em cada molécula de hemoglobina) X 7%
(volume percentual aproximado de sangue no organismo).
*500 = reserva de ferro (> 35 kg)

Autoria: Eduarda Raquel Przygoda Alves

Autoria: Eduarda Raquel Przygoda Alves
 “ANTIGO”
NORIPURUM – TAKEDA
SACARATO DE HIDRÓXIDO FÉRRICO 100 MG/5ML

Disponível no Brasil

Autoria: Eduarda Raquel Przygoda Alves

 FERINJECT – TAKEDA
(INJECTAFER)
Disponível no Brasil FÉRRICA (50 MG DE FERRO III POR ML, 1 AMP = 10
CARBOXIMALTOSE
ML)
- Administrado rapidamente em altas doses (até 1000
mg de ferro elementar em 15 minutos)
- Hipofosfatemia não é infrequente nos dias seguintes
após a infusão
- Cuidar: desnutrição severa (níveis basais de fosfato já
poderiam estar reduzidos)
- Segurança: ICC (único composto testado nessa
condição), DRC, doença inflamatória intestinal,
sangramento uterino intenso, gravidez no segundo e
terceiro trimestre

Autoria: Eduarda Raquel Przygoda Alves

....

…
 ..
....

…
 PLASMA CONVALESCENTE X COVID

Ensaios clínicos são necessários / imunoterapia passiva

Nos EUA, aprova o uso de plasma de pacientes recuperados

para tratar doentes gravemente infectados por COVID-19

Quando a coleta do plasma é realizada, doador tem que estar

negativo para COVID-19 por RT-PCR, antes do dia 28 de
recuperação clínica, pacientes recuperados, sem sintomas por
pelo menos 14 dias
 “A
felicidade
habita no
coração
daquele
que doa
amor ao
próximo”
Rita Padoin