Leucemias Agudas 423

dos pacientes com t(8;21) ou inv(16) e parecem afetar negativamente o

risco de recorrência, particularmente em t(8;21) [J Clin Oncol 24:3904, 2006].
Entre as LMAs com citogenética normal, a presença de mutação do CEBPA
ou mutação do NPM1 na ausência de FLT3-ITD conferem prognóstico
próximo ao das outras LMAs de prognóstico favorável [N Engl J Med
358:1909, 2008]. Apesar de o European LeukemiaNet considerar a mutação
FLT3-ITD como risco intermediário, muitos autores a consideram como
desfavorável [Blood 116:3147, 2010; Blood 115:453, 2010]. As seguintes
categorias podem ser definidas para a LLA: favorável – t(12;21), t(1;9),
hiperdiploidia, del(9p); desfavorável – t(9;22), t(4;11), hipodiploidia, –7,
+8, cariótipo complexo (5 ou mais anormalidades) [J Clin Oncol 23:6306,
2005; Blood 109:3189, 2007; Lancet 371:1030, 2008].

TRATAMENTO

Terapia de suporte

Prevenção da síndrome de lise tumoral. Colocar cateter central e

iniciar hidratação (3 L/m²/dia) e correção de distúrbios metabólicos antes
de iniciar a quimioterapia (QT). Administrar alopurinol, 300 mg/m²/dia VO
(dividido em 3 doses, máximo 800 mg/dia), até leucócitos < 10.000/mm³
para controle do ácido úrico e dos riscos renais associados. Pacientes
com hiperleucocitose (leucócitos > 100.000/mm³) podem desenvolver
síndrome de lise tumoral (mais comum nas LMAs, mas também pode
ocorrer nas LLAs, principalmente nas de subtipo Burkitt), espontaneamente
ou associada à citorredução induzida pela QT. Em indivíduos com síndrome
de lise tumoral ou risco alto de desenvolvê-la devido à contagem elevada
de glóbulos brancos, aumento rápido de blastos, altos níveis de ácido
úrico ou piora da função renal, o uso de rasburicase, 0,2 mg/kg/dia, EV,
por até 5 dias, se disponível, proporciona rápido controle do ácido úrico.

Tratamento de leucostase. Leucocitoaférese imediata e terapia

citorredutora agressiva com hidroxiureia, 50-100 mg/kg/dia, VO, ou
ara-C, 100 mg/m²/dia, EV, até melhora dos sintomas ou leucócitos
< 70.000/mm³; hemodiálise pode ser necessária devido à síndrome de
lise tumoral.

Suporte transfusional. Sempre utilizar componentes irradiados e

com filtro para remoção de leucócitos. Filtros de desleucotização têm
a finalidade de diminuir as reações transfusionais benignas, prevenir
a infecção pelo citomegalovírus (CMV) e diminuir a aloimunização
HLA. Seu uso deve ser considerado principalmente nos pacientes
que venham a receber transfusões por longos períodos. A irradiação
de sangue e de hemocomponentes tem a finalidade de diminuir ou
inativar os linfócitos T, evitando-se assim a doença do enxerto contra o
424 Neoplasias Hematológicas

hospedeiro transfusional. Não existem valores absolutos para transfusão

de hemocomponentes. Em geral, a transfusão de glóbulos vermelhos
está indicada sempre que Hb < 8,0 g/dL e plaquetas < 10.000/mm³. Para
procedimentos invasivos (liquor, acesso venoso central etc.), deve-se
preferencialmente manter a contagem de plaquetas > 50.000/mm³.
Fatores como febre, mucosite grave, sangramento em mucosas,
infecção/sepse elevam o risco de sangramento e devem ser
considerados como potencial indicação para transfusão mesmo com
plaquetas > 10.000/mm³.

Profilaxias. Profilaxia com antibióticos e higiene pessoal com

lavagem de mãos e higiene dental são fundamentais. Profilaxia
antifúngica com fluconazol, voriconazol ou posaconazol,
antibacteriana com levofloxacino ou quinolona similar e antiviral com
aciclovir ou valaciclovir até resolução de neutropenia proporcionam
clara redução de mortalidade. Posaconazol é o agente antifúngico
preferencial em pacientes com risco alto de aspergilose [N Engl J Med
356:348, 2007; Cancer 107:1743, 2006; Clin Infect Dis 52:e56, 2011].

Fatores de crescimento. G-CSF, 5 a 10 mcg/kg/dia SC ou EV,

durante 30 minutos. Na LMA, após a remissão clínica completa, na fase
de intensificação; e na LLA, após remissão ou interciclos do Hyper-CVAD.
Não utilizar G-CSF na apresentação LMA-M3 mesmo em caso de
citopenia (aumento do índice de proliferação e risco de sangramento).

Leucemia mieloide aguda (exceto promielocítica

aguda) sem tratamento prévio

Pacientes com menos de 60 anos e sem comorbidades significativas

Recomendação. Indução: o tratamento-padrão conhecido

como “3 + 7” consiste em daunorrubicina, 60-90 mg/m² EV,
nos D1, D2 e D3, e ara-C, 100 a 200 mg/m² EV, por infusão
contínua, durante 24 h, do D1 ao D7; por no máximo 2 ciclos.
Consolidação: pacientes com risco favorável ou intermediário
recebem 3 ou 4 ciclos de doses altas de ara-C, 1,5-3 g/m²,
durante 3 h, a cada 12 h – total de seis doses; ou 1 ou 2 ciclos
de doses altas de ara-C seguidos de transplante autólogo de
medula óssea. Indivíduos que apresentem risco citogenético
intermediário podem ser considerados para transplante de
células progenitoras hematopoiéticas (TCPH) alogênico sem
regime de consolidação. Pacientes de risco desfavorável devem