#TRATAMENTO DA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA:

--> ANTICOAGULAÇÃO:
- Fases da anticoagulação:

A anticoagulação no tratamento da TVP pode ser dividio em 3 fases:

. Fase inicial: considerada até 10 dias, onde se procura uma tratamento “intensivo” afim de prevenir a
progração do trombo e TEP
. Fase principal: considerada até 3 meses, buscando manutenção dos níveis terapêuticos, para prevenir
propagação da tvp, episódios de tep e risco de recorrência de tvp.
. Fase extendida: após 3 meses (sem data específica de término), afim de evitar recorrência de
tromboembolismo venoso.

- Propriedades dos anticoagulantes e doses para tratamento:

. Heparina não fracionada: usada nos casos de insuficiência renal, hemodiálise, necessidade de
intervenções, pacientes críticos.
É importante avaliar o peso corporal e TTPA, para ajuste da dose e garantir uma administração precisa e
segura.
Valores de TTPA entre 1,5 - 2,0 podem ser alcançados em 24 horas (valores menores em 24 horas são
relacionados a maior risco de recorrência de tvp). Os valores de TTPA podem sofrer influência de fatores
externos e de coleta.

. Heparina de baixo peso molecular: É administrada por via subcutânea e tem a dose ajustada pelo peso
corporal do paciente. Pode ser administrada 1 ou 2 x ao dia, de acordo com a necessidade do paciente,
bem como necessita de vigilância da função renal.

. Fondaparinux: É administrado por via subcutânea. A dose padrão de tratamento é 7,5 mg, mas que pode
variar de 5 mg (para paciente com < 50 kg) a 10 mg (para pacientes com > 100 kg). Devido ao seu baixo
peso molecular, ela pode se acumular nos casos de insuficiência renal, devendo-se monitorizar a função
renal e não devendo ser usada nos paciente com CrCl < 30 ml/min.

.Dabigatran: Usada na dose de 150 mg, que deve ser inciada após 5 dias da anticoagulação parenteral. No
entanto, paciente com idade > 80 anos ou em uso de verapamil, deve-se diminuir a dose para 110 mg.
Enquanto os pacientes com idade entre 75 - 80 anos, aqueles com aumento no risco de sangramento ou
aqueles com CrCl 30 - 50 mL/min podem usar a dose a depender do risco tromboembólico. Dabigatran é
excretado por via renal, logo não deve ser usada para pacientes com CrCl < 30 mL/min, e a função renal
deve ser monitorada.

. Edoxaban: assim como dabigatran, necessita de anticoagulação prévia por, pelo menos, 5 dias. Inicia-se
com dose de 60 mg, devendo-se diminuir para 30 mg, se CrCl < 30 - 50 mL/min, ou uso concomitante de
inibidores de glicoproteinas P (ciclosporina, eritromicina, cetoconazol...)

. Apixaban: Não precisa de anticoagulação parenteral prévia, no entanto necessita de altas doses por 7
dias (10 mg), seguido da dose padrão de 5 mg. Ao contrario do que acontece no tratamento de Fibrilação
atrial (FA), não necessita de ajuste de dose para tratamento de tvp nos casos de insuficiência renal. No
entanto, os pacientes que apresentam CrCl 15 - 29 mL/min, deve-se usar com cautela, e não é
recomendada nos pacientes com CrCl < 15 mL/min. Nos casos de terapia prolongada, usa-se a dose de
2,5 mg.

. Rivaroxabana: Não necessita de anticoagulação prévia, no entanto carece de alta dose no início do
tratamento (15 mg - 2x dia) por 3 semanas, seguido do tratamento padrão com 20 mg/dia. Ao contrario
dos pacientes com FA, não há necessidade de ajuste da dose nos pacientes com CrCl ’5- 49 mL/min. O
uso durante alimentação aumenta sua biodisponibilidade. Nos casos de terapia prolongada, usa-se a dose
de 10 mg/dia.

--> Sangramento e outros eventos adversos:

- Avaliação de risco: Qualquer anticoagulante está associado com aumento no risco de sangramento,
devendo-se analisar os fatoeres gerais e individuais. Diversos escores de risco foram desenvolvidos.
American College of Chest Physician, advoga consenso risco de sangramento, mas sem validação; que
inclui idade, sangramento prévio, cancer, insuficiências renal e/ou hepática, trombocitopenia, diabetes,
tratamento antiplaquetário, controle INR inadequado, comorbidades, cirurgias recentes, quedas
frequentes, abuso de álcool.
No entanto, os fatores de risco não têm um valor preditivo positivo significativo.
O risco de sangramento é alto nos 3 primeiros meses, apresentando diminuição com o passar do tempo.
(por exemplo: paciente tratados com heparina não fracionada apresentam < 3% chance de sangramento na
fase inicial do tratamento, bem como tem maior chance proporcionalmente à dose utilizada e em
pacientes > 70 anos). Heparina baixo peso apresenta menor chance de sangramento, quando comparado
com HNF. Os DOAC’s apresentam estatisticamente uma diminuição significativa no risco de
sangramento, quanto comparada às heparinas. No entanto, hemorragia gastrointestinal pode ser mais
significativa quando se usa dabigatran, rivaroxaban e edoxavan, comparada ao uso de inibidores de
vitamina K (warfarina).

Cada vez menos se usa inibidores de vitamina K, os quais estão associados a um elevado risco de
sangramento, com necessidade de controle e monitorização do INR, para ajusto de dose. É fortemente
associada com hospitalização devido sangramento, com necessidade de internação em > 80 % dos casos,
com cerca de 6% dessas admissões associadas com AVE hemorrágico. A reversão com vitamina K pode
ser alcançada em até 24 horas, e nos casos de necessidade de reversão imediata, pode-se lançar mão dos
fatores de coagulação. Os complexo protrombínico concentrado pode conter 3 fatores (II, IX e X) ou 4
(que associa o fator VII).- TABELA 9

HNF: Antídoto Protamina (1:1)

HBPM: pode-se usar protamina, (dependendo da especificação da heparina) - com reversão de 30%-
40%). No entanto, não há antídoto licensiado para uso.

Dabigatrana: antídoto Idarucizumab. (fragmento de anticorpo monoclonal humano). Liga-se à dabigatrana

com alta afinidade e especificidade, com rápida reversão da anticoagulação.

Rivaroxaban ou Apixabam: nos EUA e Europa, há Adexanet Alpha (inibidor reversível do Fator Xa)

- Considerações práticas para reversão dos anticoagulantes orias diretos: têm meia vida curta (TABELA
8). Devem ser descontinuados para facilitar procedimentos cirúrgicos eletivos. TABELA 16
Para os casos de sangramentos com risco de vida - TABELA 10

--> CUIDADOS PARA TVP: A introdução das HBPM aumentou a possibilidade de tratamento
ambulatorial dos casos de tvp não complicada. Sua segurança e eficácia são comprovadas em estudos
randomizados e confirmados pela revisão Cochrane (2018).
A introdução dos DOAC’s são atualemente recomendados como primeira linha de tratamento para tvp, e
aumentou a facilidade e possibilidade de tratmento domiciliar, os quais atualemente são bem
estabelecidos como tratamento padrão para os casos de tvp não complicada.

RECOMENDAÇÃO 13

- Condições que necessitam de tratamento hospitalar:

trombose massiva
tvp recorrente
gravidez
tep ou alta probabilidade para tep
comorbidade associadas que necessitam de hospitalização
impossibilidade de anticoagulação
insuficiência hepática
circunstância sociais que necessitem de cuidados hospitalares
ausência de suporte para tratamento ambulatorial

-> TERAPIA ANTICOAGULANTE PARA TRATAMENTO DE TVP PROVOCADA:

Os fatores provocados para tvp podem ser transitórios (como cirurgias ou internações com restrição ao
leito por pelo menos 3 dias) ou persistentes (como trombofilias), podendo ser associadas com riscos
variados de recorrência de tvp (TABELA 4).
A duração de tratamento para tvp de MMII depende da balança entre risco de sangramento ou recorrência
da tvp com ou sem anticoagulação.
O consenso de especialistas sugere que o risco de recorrência em 1 ano > 5% ou > 15% justificaria o uso
prolongado de anticoagulante, visto que os benefícios superam o risco. Quando se pensa no risco de
sangramento com DOAC’s, a taxa de recorrência nesses casos deve ser diminuída para <3% ao ano, ou
menor ainda quando se usam doses profiláticas de rivaroxabana ou apixabana.

- Risco da recorrência após tvp provocada: O risco de recorrência após uma tvp por fator de risco
provocado (devido um fator de risco transitório) após parar o anticoagulante, foi de 3,3 % ao ano por 24
meses.
Estudos recentes, que avaliam a recorrência em pacientes com tvp por fatores provocados ou não
provocados, comparando o uso de rivaroxabana/aspirina/placebo, mostraram que o uso de rivaroxaban
reduziu a recorrência em até 12 meses. Além disso, os estudos sugerem que pacientes com tvp provocada
e fatores de risco menor podem se beneficiar de terapia extendida, de forma similar aos pacientes com
episódios de tvp não provocada.

--> DURAÇÃO DO TRATAMENTO PARA TVP PROVOCADA:

Diversos estudos avaliaram o risco de recorrência de tvp, após suspensão da terapia anticoagulante nos
casos de tvp provocada. Um dos estudos, com cerca de 3000 pacientes, avaliou paciente com episódios de
tvp provocada ou não provocada. Os grupos foram divididos em tempo de anticoagulação 1 - 1,5 meses /
3 meses / 6 meses. O risco de recorrência os primeiros 24 meses após a suspensão da terapia
anticoagulante depende do tempo de tratamento utilizado. Os paciente tratados por 1-1,5 meses
apresentaram as maiores taxas de recorrência quando comparados aos paciente tratados por 3 ou 6 meses.
No entanto, a taxa de recorrência nos seis primeiros meses é similar entre os grupos tratados por 3 ou 6
meses, bem como sem diferença significativa nos casos de complicações por sangramento.
É válido ressaltar que esses dados se relacionam a pacientes com fatores de risco transitórios maiores
(p.e.: cirurguias), no entanto quando se fala em pacientes com fatores de risco permanentes (câncer), a
anticoagulação por maior tempo se mostrou superior.
Logo, avaliações periódicas dos fatores de risco provocadose r isco de sangramento são importantes para
decisão clínica de suspender ou não o anticoagulante. Bem como nos casos não provocados, a ajuda de
especialistas (hematologista), fasz-se necessário.

--> ESCOLHA DO ANTICOAGULANTE PARA O TRATAMENTO DE TVP PROVOCADA:

Tradicionalmente se usa a associação entre HNF IV ou HPBM SC para fase inicial (primeiros 10 dias),
seguido do uso de Inibidores de Vit k (warfarina), para a fase principal do tratamento (3 meses).
O estudo Cochrane não sugeriu diferenças estatísticas (do ponto de vista de recorrência, sangramento ou
óbito por trombose sintomática) entre o uso de HPBM e IVK nos casos de tvp provocada não relacionada
a câncer.
O estudo Cochrane sugere, também, do ponto de vista de segurança e eficácia, que HPBM e IVK são
equivalentes para tratamento dos casos provocados ou não provocados, devendo ser usados por um
período de tempo curto.
Portanto, o feedback do paciente, em relação à escolha de medicações, deve ser levada em conta.

Todavia, o desenvolvimento dos DOAC’s foi um grande avanço no tratamento de tvp, devido a sua
eficácia e perfil de segurança, quando comparados aos IVK. Todos essas medicações apresentam eficácia
similar no tratamento de tvp acuda sintomática, mas com uma redução significativa nos risco de
sangramento (tanto nos casos provocados quanto não provocados). Além dissos estudo de matanálise
mostrarou equivalência dos DOAC’s na prevenção da recorrência de tvp sintomática, quando comparado
com IVK, mas com redução do risco de sangramento.
Por fim, observa-se que o benefício geral favoreceu os DOAC’s. -- TABELA 12
Deve-se notar, no entanto, que não há comparações entre os DOAC’s. Alguns estudos buscam comparar a
eficácia e segurança dos DOAC’s entre si. Dados indiretos mostraram que Apixabana tem um menor
risco de sangramento, e dabigatran se mostrou superior à rivaroxabana e edoxaban. Lembrando-se que
esses resultados devem ser interpretados com cautela, visto que os estudos apresentam limitações, dentre
ela o tempo de tratamento (cerca de 12 meses).

Portanto, sabendo que a tvp provocada tem um perfil mais “benigno” que a não provocada, as medicações
usadas devem reduzir um risco que já é baixo, por isso devem alcançar um alto nível de segurança e
eficácia, afim de manter o equilíbrio de risco-benefício o mais favorável possível. Pensanso nisso, os
DOAC’s tem se mostrado úteis (visto que apresentam eficácia semelhante aos AVK, mas com perfil de
segurança melhor).

APRESENTAR TABELAS DE RECOMENDAÇÃO 14, 15, 16, 17, 18 E 19