Tipos de cirurgia

De acordo com o risco cardiológico:

 Cirurgias de grande porte: cirurgias que requerem hospitalização prolongada e cuidados intensivos pós-operatórios.
 Cirurgias de médio porte: cirurgias que geralmente não requerem hospitalização prolongada ou cuidados intensivos
pós-operatórios.
 Cirurgias de pequeno porte: cirurgias ambulatoriais, que permitem que o paciente retorne para casa no mesmo dia.

De acordo com a duração

 Porte I: com tempo de duração de até 2 horas. Por ex.: rinoplastia.

 Porte II: cirurgias que duram de 2 a 4 horas. Por ex.: colecistectomia, gastrectomia.
 Porte III: de 4 a 6 horas de duração. Por ex.: craniotomia.
 Porte IV: com tempo de duração acima de 6 horas. Por ex.: transplante de fígado.

Fonte: Instrução de Serviço n° 61, de 1996, do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo)

ASA e risco cirúrgico

Há algumas décadas, a Sociedade Americana de Anestesiologia (American Society of Anesthesiologists – ASA)
desenvolveu uma classificação do risco pré-operatório, tradicionalmente conhecida como risco ou classificação ASA.
Este escore (modificado recentemente) ainda é considerado por muitos como um bom determinante da mortalidade
operatória. Durante sua realização, são levados em consideração o estado físico do paciente (através de uma análise
subjetiva) e a presença ou não de morbidades.

(feita pelo próprio cirurgião ou por um cardiologista)

Pré-operatório
Um bom preparo pré-operatório é fundamental para o sucesso de qualquer cirurgia. Esta avaliação visa inicialmente
identificar e quantificar a gravidade de uma doença associada capaz de trazer prejuízo à cirurgia e à evolução pós-
operatória de um determinado paciente. Uma anamnese detalhada, um bom exame físico e, em muitos casos, a
solicitação de exames complementares, nos ajudam a cumprir essa primeira etapa.
Um paciente jovem, que vai se submeter a um procedimento cirúrgico de pequeno ou médio porte, não precisa de
nenhum exame laboratorial desde que a história e o exame físico mostrem que ele está saudável. Ênfase, portanto,
deve ser dada a uma anamnese minuciosa, com avaliação cuidadosa dos sistemas orgânicos, antecedentes patológicos
e uso de medicamentos.
A avaliação física deve ser igualmente minuciosa e completa, e nunca substituída por exames complementares.
Também não é mais recomendável a realização de exames pré-operatórios de "rotina", já que apenas um reduzido
percentual de pacientes (0,2%) irá se beneficiar.
Os exames complementares em pacientes assintomáticos, portanto. só deverão ser solicitados em algumas
circunstâncias, baseados na idade do paciente, no tipo de ato cirúrgico e em alterações evidenciadas na história ou ao
exame físico.
Exames de rotina:
 Hemograma: intervenções de grande porte, suspeita clínica de anemia ou policitemia, insuficiência renal,
neoplasias, esplenomegalia, uso de anticoagulantes, presença de infecção, radio ou quimioterapia recentes
 Coagulograma: história de sangramentos anormais, operações vasculares, oftalmológicas, neurológicas ou
com circulação extra-corpórea ,hepatopatias e síndromes de malabsorção, neoplasias avançadas,
esplenomegalia. Apenas o tempo e atividade protrombina (TAP),o tempo parcial de tromboplastina(TPT) e a
contagem de plaquetas costumam ser necessários nestes casos.
 Tipagem sanguínea: apenas em procedimentos cirúrgicos de grande porte com possibilidade de perda
sangüínea elevada. Deve ser acompanhada de reserva de sangue.
 Glicemia: pacientes acima de 40 anos, história pessoal ou familiar de diabetes, uso de hiperglicemiantes,
como corticóides ou tiazídicos, pancreatopatias, nutrição parenteral.
 Creatinina: pacientes acima de 40 anos, história pessoal ou familiar de nefropatias, hipertensão arterial,
diabetes.
 Eletrólitos: uso de diuréticos ou corticóides, nefropatias, hiperaldosteronismo secundário, cardio ou
hepatopatias com síndrome edemigênica.
 Urinocultura: pacientes com indicação de cateterismo vesical durante a operação e que façam parte de
grupos de risco de bacteriúria assintomática, como idosos, diabéticos, história de infecção urinária de
repetição, litíase urinária, bexiga neurogênica, malformação de vias urinárias, gravidez e síndrome de
imunodeficiência adquirida (Aids). Os elementos anormais e sedimento (EAS) não têm indicação como
exame pré-operatório.
 Parasitológico de fezes: intervenções sobre o tubo digestivo.
 RX simples de tórax [póstero-anterior (PA) e perfil]: pacientes com mais de 60 anos, operações torácicas
ou do abdome superior, cardiopatas, pneumopatas e portadores de neoplasias, tabagistas de mais de 20
cigarros/dia.
 ECG: Homens com mais de 40 anos e mulheres com mais de 50 anos, cardiopatas, coronariopatas ou com
sintomas de angina, diabéticos, hipertensos e portadores de outras doenças que cursam com cardiopatias ou
em uso de drogas cardiotóxicas.
OBS: Estes exames, quando normais, têm validade de um ano, a menos que ocorram alterações clínicas durante este
período, detectadas pela história e/ou exame físico

Avaliação Nutricional:
Indicada em pacientes desnutridos,
emagrecidos, candidatos ao tratamento
cirúrgico da obesidade mórbida, com doenças
consumptivas ou que afetem a capacidade de
absorção do trato gastrintestinal, doentes com
perdas por fístulas, vômitos, diarréias ou
infecções. Inclui parâmetros antropométricos e
laboratoriais, e tem por objetivo quantificar as
reservas corpóreas. Perda ponderal igual ou
superior a 5%, nos últimos 30 dias, sugere
uma intensa depleção protéica e baixa da
imunidade, com aumento da morbidez pré e
pós-operatórias. Outras medidas
antropométricas, como da prega cutânea
triciptal, da circunferência do braço e da massa corporal, devem ser realizadas nos casos arrastados, e as reduções
em suas medidas se correlacionam com diferentes graus de desnutrição.
Dosagem de albumina menor que 3,5g/dl e contagem de linfócitos abaixo de 1.500/mm3 são de mau prognóstico.
A dosagem da transferrina sérica (normal> 250mg/%) é também importante, pois, por ter meia vida menor que a
albumina, retrata melhor os índices. Os testes cutâneos, apesar de pouco utilizados atualmente, proporcionam boa
aferição da imunidade celular e do prognóstico do paciente desnutrido. Os mais utilizados são: candidina, PPD,
tricofitina, estreptoquinase-estreptodornase e vaccinia. Os pacientes normorreatores reagem a, pelo menos, dois testes,
os hiporreatores a um teste, e os anérgicos a nenhum.

Transfusão de sangue:
A anemia das doenças crônicas pode cursar com volemia normal, mas, quando a hemoglobina é menor que
IOg/lOOml,a transfusão deve ser realizada, especialmente em idosos. Pode ser utilizada, também, a auto-transfusão,
com coleta programada, conforme preconiza Bogossian nas intervenções eletivas: na primeira semana, colhe-se uma
bolsa de sangue e repõe-se a volemia com solução salina; na semana seguinte, colhem-se duas bolsas, e a reposição é
realizada com solução salina mais uma bolsa colhida na semana anterior; na terceira semana, colhem-se duas bolsas, e
repõe-se com solução salina mais uma das bolsas da semana anterior; na quarta semana, a reposição é feita com
solução salina mais a segunda bolsa colhida na segunda semana. As bolsas obtidas na terceira e quarta semanas
(quatro bolsas) serão utilizadas durante a operação.

Dieta
A restrição da dieta é decorrente do tipo de anestesia, da doença e do tipo de procedimento cirúrgico que será
realizado. Em relação à técnica anestésica, qualquer procedimento cirúrgico, sob anestesia geral, deve respeitar
jejum mínimo de oito horas, para evitar estímulo à produção de secreção gástrica e possibilidade de
broncoaspiração, durante a indução anestésica ou a intubação orotraqueal. Operações, realizadas sob anestesia
subdural ou peridural, têm menor risco de cursar com esta complicação, e o jejum não precisa ser tão rigoroso,
mas pode haver necessidade da transformação daquelas em geral (seja por dificuldade técnica ou por complicações,
como convulsões durante esses procedimentos). Por isso recomenda-se fazer também restrição da dieta oral pelo
mesmo período de oito horas. Pacientes obesos, gestantes, portadores de hérnia hiatal, ou com grandes tumores
intra-abdominais, têm maior risco de broncoaspiração e devem fazer jejum de 12 horas, além de ser indicado o uso
de drogas capazes de reduzir o conteúdo gástrico (metoc1opramida) ou elevar seu pH (bloqueadores H2,
antiácidos, citrato de sódio), na tentativa de impedir a broncoaspiração ou de diminuir seus efeitos deletérios sobre os
pulmões
Medicamentos de uso habitual:
 Alguns medicamentos devem ser suspensos
 anticoagulantes orais: têm vida média prolongada e, por isso, devem ser substituídos por heparina, cerca de cinco
dias antes. Esta, por sua vez, deve ser suspensa seis horas antes do procedimento cirúrgico e reiniciada 24-48
horas depois. Nas operações de urgência, deve-se transfundir plasma fresco (15-20mI/kg), para garantir níveis
adequados dos fatores da coagulação.
 anti-aderentes plaquetários: o ácido acetil salicílico (AAS) deve ser suspenso dez dias antes da intervenção.
 antiinflamatórios não-esteróides: alteram a função plaquetária e devem ser suspensos 24-48 horas antes da
operação.
 antidepressivos: em especial, os inibidores da monoaminoxidase (IMAO) devem ser retirados 3-5 dias antes do
ato operatório.
 hipoglicemiantes orais: devem ser substituídos por insulina regular ou NPH na véspera do ato cirúrgico, para
melhor controle da glicemia e evitar a hipoglicemia. Aqueles em uso de NPH devem receber apenas 1/3-1/2 da
dose pela manhã da operação, seguida da infusão de soro glicosado a 5%.
 diuréticos inibidores da reabsorção do potássio.
 Ganglioplégicos.

Medicamentos que devem ser mantidos até o dia da operação:

 betabloqueadores.
 anti-hipertensivos.
 cardiotônicos.
 broncodilatadores.
 corticóides.
 anticonvulsivantes.
 insulina.
 antialérgicos.
 potássio.
 medicação psiquiátrica
Tricotomia
A depilação com lâmina está contraindicada pelo maior risco de infecção da ferida operatória. A aparação dos pêlos,
apenas na área da incisão, é o método preconizado.

Lavagens e/ou laxantes:

A limpeza do cólon se faz necessária em operações sobre o próprio cólon, e em qualquer outra que tenha risco de
manipulação e abertura desse orgão, como nos tumores pélvicos e do corpo gástrico. O esvaziamento do cólon
também deve ser realizado em pacientes constipados (em especial nos idosos), pela possibilidade de esses cursarem
com fecaloma no pós-operatório, em conseqüência da paralisia intestinal fisiológica nesse período. O esvaziamento
simples pode ser conseguido com clister glicerinado ou enemas de fosfato de sódio, algumas horas antes. Nas
intervenções sobre o cólon, é fundamental um bom preparo mecânico e antibioticoprofilaxia, para diminuir a
população bacteriana na luz intestinal.

Cateterismos
O cateterismo vesical só deve ser feito quando há necessidade absoluta de monitorização da perfusão tecidual e em
operações pélvicas ou das vias urinárias. Quando indicado, deve ser realizado com todo rigor de assepsia e antissepsia,
com sistema fechado de drenagem e, de preferência, no centro cirúrgico. Não é procedimento inócuo, tendo em vista o
elevado risco de gerar infecção urinária ou bacteriúria assintomática prolongada. A aspiração gástrica pré-operatória
também só é necessária em casos especiais, como pacientes com dilatação gástrica, com estenose pilórica, distendidos
por oclusão ou suboclusão intestinal, e nas emergências cirúrgicas, especialmente quando indicada anestesia geral

Preparo psicológico
O paciente deve ser bem esclarecido em relação ao procedimento cirúrgico ao qual vai se submeter e suas possíveis
complicações, como sobre sondas, drenos e cateteres que estarão presentes ao recuperar a consciência. A relação
médico-paciente no pré-operatório é fundamental para que ele tenha confiança na equipe cirúrgica e coopere no pós-
operatório

Sedação
Todos que estejam muito tensos devem ser medicados no pré-operatório, para diminuir o grau de ansiedade e medo.
Preferimos administrar benzodiazepínicos, como diazepam por via oral (VO), nos dias que antecedem a operação,
e sedação com midazolam sublingual (SL), 30 minutos antes. Ressalte-se, por outro lado, que é importante a visita
pré-operatória pelo anestesista, pois é a melhor terapêutica ansiolítica.

Antibioticoprofilaxia
Pacientes sujeitos a risco de infecção do sítio cirúrgico, particularmente da ferida operatória, ou aqueles com baixo
risco, porém, com alta morbidez e mortalidade, em caso de infecção, se beneficiam do uso profilático de antibióticos,
desde que administrados corretamente. A indicação precisa, portanto, é fundamental, já que estas drogas não são
isentas de efeitos adversos, além de poderem gerar cepas resistentes. Os mais suscetíveis são aqueles com riscos
cirúrgicos ASA III, IV e V, submetidos a operações potencialmente contaminadas ou contaminadas e de longa
duração. Doentes ASA I ou II, submetidos a intervenções limpas e de curta duração, têm pouca probabilidade de
infecção do sítio cirúrgico e não necessitam de antibioticoprofilaxia, a não ser os imunodeprimidos e/ou com próteses,
com grandes dissecções, e algumas operações vasculares e oftalmológicas, em que uma possível infeção pode implicar
em amputações ou cegueira, respectivamente. Já os procedimentos cirúrgicos infectados requerem terapêutica
antibiótica e não profilaxia. É importante lembrar que a antibioticoprofilaxia cirúrgica visa apenas as infecções do
sítio cirúrgico e não previne comprometimentos respiratórios ou urinários, que têm outros fatores predisponentes.
Além disso, os antibióticos profiláticos não substituem a boa técnica operatória, que é, certamente, o principal fator de
prevenção das infecções cirúrgicas. Quanto à escolha da drogapara profilaxia, deve-se considerar a microbiota que
coloniza habitualmenteo órgão manipulado, dados epidemiológicos acerca dos agentes mais freqüentes após cada tipo
de operação e resultados de trabalhos prévios bem conduzidos, que atestam a eficácia das drogas utilizadas. Baseado
nestes critérios pode-se sugerir os seguintes esquemas:
 operações limpas (hérnias com prótese, mama, intervenção vascular e ortopédica com prótese, cardíaca,
neurocirurgia sem prótese e torácica do mediastino)
 germe mais freqüente: S. aureus.
 droga: cefalosporinas de primeira geração.
 pacientes de alto risco em instituições com elevada prevalência de S. aureus resistentes (MRSA):
vancomicina.
 operações potencialmente contaminadas (árvore traqueobrônquica, estômago/duodeno com hipocloridria,
jejuno sem obstrução, vias biliares, histerectomias, cesarianas)
 germes mais freqüentes: enterobactérias.
  droga: cefalosporinas de primeira geração.
 operações potencialmente contaminadas (neurocirurgia através de mucosa, cabeça e pescoço, esôfago)
 germes mais freqüentes: aeróbios Gram positivos e negativos + anaeróbios da cavidade oral.
 droga: amoxicilinalclavulanato.
 operações potencialmente contaminadas (próstata e vias urinárias com cultura pré-operatória de urina
negativa)
 - germes mais freqüentes: enterobactérias.
 - droga: ciprofloxacina.
 operações contaminadas (jejuno com obstrução, íleo, cólon, reto, apendicite aguda sem perfuração)
 germes mais freqüentes: Gram negativos aeróbios e anaeróbios.
 drogas: gentamicina + cIindamicina ou metronidazol; amoxicilina cIavulanato; ampicilinalsulbactam;
cefoxitina
Definida a indicação de profilaxia e a droga de escolha, os próximos passos, também fundamentais, são determinar as
doses dos antibióticos, o momento do início da profilaxia e sua duração. Bem definido na literatura, o início da
antibioticoprofilaxia deve ser durante a indução anestésica e por via venosa. Iniciar o antimicrobiano com maior
antecedência, ou depois do início da operação, reduz a eficácia da profilaxia. Quanto à sua duração, recomenda-se
que a cobertura antibiótica seja feita somente durante o ato operatório, na grande maioria dos procedimentos,
pois prolongá-Ia não aumenta sua eficácia, mas sim os efeitos adversos, como o desenvolvimento de resistência e os
custos. Com relação às doses, sabe-se, hoje, que o efeito profilático máximo é obtido quando as concentrações
plasmáticas e teciduais da droga situam-se em níveis elevados durante todo o transcorrer da operação. Recomenda-se,
assim, uma dose inicial elevada em função do peso do paciente, na indução anestésica, seguida por doses intra-
operatórias convencionais a períodos mais curtos e equivalentes a duas vezes a meia-vida da droga. Dessa
forma, o esquema de profilaxia com cefalotina (meia-vida de Ih) seria de 2g na indução anestésica seguida de Ig, a
cada duas horas, enquanto durar o ato cirúrgico. Caso a droga utilizada seja a cefazolina (meia-vida de 2h), as doses
subseqüentes seriam administradas a cada quatro horas, o que permitiria a profilaxia com dose única na grande
maioria dos procedimentos

Cicatrização
1. Fechamento primário ou por primeira intenção
- Ocorre, classicamente, nas feridas fechadas por aproximação de seus bordos, seja por sutura com fios, clipes ou fita,
ou ainda pela utilização de enxertos cutâneos ou fechamento com retalhos.
- Apresenta o melhor resultado estético. Este método é empregado geralmente em feridas sem contaminação e
localizadas em áreas bem vascularizadas.
2. Fechamento secundário ou por segunda intenção ou espontâneo
- Neste tipo, as feridas são deixadas propositadamente abertas, sendo a cicatrização dependente da granulação e
contração da ferida para a aproximação das bordas.
- Exemplos incluem biópsias de pele tipo punch, queimaduras profundas e feridas infectadas.
3. Fechamento primário tardio ou por terceira intenção
- São as feridas deixadas abertas inicialmente, geralmente por apresentarem contaminação grosseira.
- A ferida infectada é manejada com desbridamentos repetidos e antibioticoterapia.
- Após alguns dias de tratamento local, a ferida é fechada mecanicamente através de sutura, enxertos cutâneos ou
retalhos.
-O resultado estético obtido é intermediário
 Doppler
A avaliação da presença de fluxo sanguíneo na massa anexial e nas papilas é realizada com Doppler (de potência ou
colorido) adequadamente instrumentado para mapear pequenos vasos e fluxos de baixa velocidade.
Os índices velocimétricos não são reportados como tão relevantes pelo consenso IOTA, apenas a avaliação qualitativa
da quantidade de fluxo. Se, ao acionarmos o Doppler (corretamente instrumentado em relação a velocidade, ganho e
filtro), nenhum fluxo for demonstrado na imagem, o escore é 1. Se houver mínimo fluxo, o escore é 2. Se o fluxo for
moderado ao Doppler, o escore é 3, e se a imagem for intensamente vascularizada, o escore é 4

A vantagem dos modelos de regressão é a estratificação dos percentuais de risco de malignidade para cada massa:
percentual de benignidade, percentual de ser tumor “boderline”, tumor em estádio I, estádios II a IV e carcinoma
metastático.
 Câncer de ovário
Epidemiologia
 Sétimo câncer mais comum entre as mulheres globalmente
 Mais comuns em países desenvolvidos
 A maioria dos tumores é diagnosticada em estágios avançados devido à falta de sintomas específicos
 Marcadores de tumorais e exames de imagem apresentam altas taxas de resultados falso-positivos
 70% apresenta doença avançada ao diagnóstico
Fatores de risco

 Histórico familiar de câncer de mama ou ovário

 Mutações de BRCA1 e/ou BRCA2
 Nuliparidade ou idade materna acima de 35 anos
 A incidência aumenta com a idade e é mais prevalente na sexta e sétima década.
Fatores de proteção

 ACO
 Gravidez
 Amamentação
 Ligadura de trompas
 Partos com idade materna inferior a 25 anos
Etiologia
Acredita-se que a origem das neoplasias ovarianas esteja relacionada a um conjunto de fatores, como os ambientais,
reprodutivos, alimentares e infecciosos, à exposição a agentes teratogênicos e a questões genéticas e endócrinas.
As mutações dos genes BRCA1/2 podem manifestar-se em ampla variedade de condições clínicas, incluindo câncer de
mama e de ovário em mulheres e câncer de mama e de próstata em homens
Cerca de 10% a 15% dos casos de câncer de ovário e aproximadamente 20% daqueles de alto grau são decorrentes de
mutações nos genes BRCA1 e BRCA2
Dois modelos teóricos são descritos para a carcinogênese do câncer de ovário: um de origem no epitélio da superfície
ovariana e o outro modelo de origem na tuba uterina (Klotz e Wimberger, 2017). O primeiro modelo baseia-se no
ambiente pró-inflamatório causado por eventos de ovulação, no padrão de expressão de cistos de inclusão de ovário e
nos biomarcadores compartilhados pelo epitélio da superfície ovariana e crescimento maligno. O modelo que sugere
uma origem não ovarina baseia-se na descrição de lesões de precursores tubários, na evidência genética de portadores
de mutação BRCA1/2 e em estudos experimentais em animais. A origem tubária do carcinoma seroso de ovário, a
partir da porção intraepitelial da tuba uterina, tem sido proposta por alguns autores. A implantação direta de células do
epitélio das fímbrias da tuba na superfície do ovário, em áreas de epitélio roto pela ovulação formaria cistos de
inclusão, com posterior transformação para carcinoma seroso de baixo ou alto grau histológico
Alguns cânceres de ovário resultam da inativação do gene p53 e mutações no revestimento das células epiteliais da
tuba uterina, das quais as células cancerosas são posteriormente depositadas nos ovários e promovem a formação do
câncer
Classificação

90% dos tumores tem origem no epitélio que recobre o córtex externo e são denominados tipo epitelial.
Dentre os subtipos do epitelial os carcinomas serosos são os mais comuns e correspondem a aproximadamente 80% a
85% dos carcinomas do ovário, sendo bilaterais em até 25% dos casos
Existem os serosos de alto e baixo grau.
O carcinoma seroso bem diferenciado, ou de baixo grau, é eventualmente associado a áreas de tumor borderline e
adenoma e costuma ter progressão lenta e bom prognóstico. Porém, mais frequentemente, o carcinoma seroso se
apresenta com alto grau histológico, acentuada atipia celular, arquitetura papilífera, áreas em arranjo glandular,
cribriforme, microcístico, sólido ou trabecular, sendo geralmente diagnosticado em estádios avançados e com
evolução desfavorável (Ferreira et al., 2012). Os tumores borderline podem ser serosos ou mucinosos, constituem 10%
dos tumores epiteliais de ovário e estão associados, na maioria dos casos, com melhor prognóstico.
Macroscopicamente

 Tumores epiteliais serosos: cistos cuja complexidade aumenta com o grau de malignidade.
 Tumores mucinosos: caracterizam-se por volume grande e multiloculação.
 Endometrioides: epitélio similar ao endométrio +estroma. São agressivos.
 Carcinomas indiferenciados têm células epiteliais em arranjos sólidos.
 Células claras: cistos uni ou multiloculados com variável de área sólida.
Estudos moleculares
Vários tipos histológicos podem ser encarados como entidades distintas, com diferentes vias de patogênese, distinto
comportamento biológico e diferente resposta ao tratamento.
Tipo I: composto de câncer de ovário seroso de baixo grau, endometrioide de baixo grau, de células claras, mucinoso e
carcinoma transitório (Brenner). Esses tumores geralmente se comportam de forma indolente, estão confinados ao
ovário no diagnóstico, são geneticamente mais estáveis e raramente apresentam mutações no gene TP53. Contudo, os
diferentes tipos histológicos desse grupo apresentam perfil genético molecular distinto.
Tipo II: São altamente agressivos e quase sempre exibem estádio avançado no diagnóstico. Os tipos histológicos nesse
grupo incluem carcinomas serosos de alto grau, endometrioide de alto grau e carcinomas indiferenciados.
Demonstram maior homogeneidade morfológica e molecular e são geneticamente instáveis.

Quadro clínico
Sensação de plenitude gástrica, dispepsia, saciedade precoce, distensão abdominal, massa ovariana palpável, ascite,
tumor umbilical.
Exames
A. Marcadores tumorais: seus benefícios são diagnóstico precoce e prognóstico.
Ca 125: O CA-125 é uma glicoproteína similar à mucina que é expresso em cerca de 50% dos casos de tumores
epiteliais no estádio 1 e em 90% nos casos avançados.
B. Exames de imagem
USTV: Os aspectos morfológicos presentes na USTV que sugerem malignidade são: paredes e septos irregulares e
grossos; projeções papilares; lesões sólidas; ecogenicidade moderada à ultrassonografia. O Doppler apresenta
resultados heterogêneos e mostra grande sobreposição nos valores dos índices avaliados em massas malignas e
benignas; por isso seus resultados devem ser avaliados com cautela.
C. Outros exames
Nas pacientes mais jovens, a gonadotrofina coriônica humana (HCG), a desidrogenase láctica (LDH) e a
alfafetoproteína (AFP) devem ser solicitadas para excluir tumores de células germinativas
D. Biópsia: pode ser utilizada no préoperatório para definição terapêtica.

Estadiamento
Tratamento
O Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) e a Sociedade de Ginecologistas Oncológicos (SGO)
recomendam que pacientes que apresentarem, ao menos, uma das seguintes características devem ser referenciadas a
um especialista em ginecologia oncológica (Lima et al., 2010):
•Na pós-menopausa: elevação dos níveis de CA-125, ascite, massa fixa ou nodular, evidência de metástases
abdominais ou a distância, história familiar de uma ou mais parentes de primeiro grau com câncer de ovário ou de
mama;
•Na pré-menopausa: níveis de CA-125 muito elevados (> 200 U/mL), ascite, evidência de metástase abdominal ou a
distância, história familiar de uma ou mais parentes de primeiro grau com câncer de ovário ou de mama.
O tratamento primário consiste no estadiamento cirúrgico apropriado e citorredução, seguidos na maioria das
pacientes por quimioterapia sistêmica
Prevenção
Não há benefícios em fazer CA-125 e USTV de rotina, pois não reduz mortalidade e pode apresentar falsos-positivos.
A salpingooforectomia redutora de risco em mulheres com mutação BRCA1 e/ou BRCA2 pode reduzir o risco de
câncer de ovário, tuba uterina e peritônio em 71% a 96%, além da diminuição de 50% a 68% no risco de câncer de
mama

Cisto Pilonidal
 Afecção supurativa, de localização subcutânea, de forma, tamanho e consistência variáveis, que consiste em
um problema crônico. Processo inflamatório crônico que ocorre com bastante frequência na região sacrococcígea,
estando geralmente associado à presença de pelos.
A doença pilonidal é um problema benigno. Mas, em determinados casos pode requerer abordagem mais
elaborada e complexa para seu tratamento definitivo.
Maior incidência em brancos, sexo masculino e jovens (17 – 30 anos).

ORIGEM: Ainda não está bem estabelecida, embora a maioria dos autores aceite como mais provável a origem
adquirida. Mas, de maneira geral, está associada ao início do aparecimento de pelos que vão penetrando entre as
nádegas na região próxima ao sacro e ao cóccix.
 Origem Congênita(falha na fusão embrionária da região): presença de vestígios do canal medular, tração ou
inclusão dermóides e a presença dos vestígios glandulares.
 Origem Adquirida (traumas repetidos na região): ausência de folículos pilosos no cisto e a reação
granulomatosa de corpo estranho.
SINAIS E SINTOMAS

Fase Aguda: Primeiro sinal surge um abscesso (dor súbita na região sacral, massa hiperemiada, quente e
dolorosa à palpação, febre) que pode necessitar de cirurgia para seu esvaziamento (incisão e drenagem).
Muitas vezes a doença não reaparece nem prossegue após esta drenagem, cicatrizando e dando-se por curada.
Muito importante para evitar que a doença reapareça é eliminar os pelos durante alguns meses.
 Fase Crônica: Restam persistentes orifícios que eliminam muco ou pus, mostrando sinais de inflamação
crônica, associado à vermelhidão e dor. A intervenção cirúrgica está indicada, quase sempre, nesta fase.
DIAGNÓSTICO

Geralmente, não apresenta grandes dificuldades, uma vez que a história clínica do paciente sugere a patologia,
e o exame físico confirma. É fundamental o exame proctológico para um diagnóstico preciso.
Pode provocar várias apresentações: abscessos, orifícios que eliminam pus (fístulas), tecido morto (necrose) e
espaços e túneis debaixo da pele. Esta é uma doença que não cicatriza se não for tratada adequadamente.
Exame da região sacrococcígea: Presença de cisto ou tumefação com sinais inflamatórios com drenagem de
muco ou pus e doloroso à palpação. Na fase crônica observa-se orifícios que podem ter pelos ou saída de secreção
purulenta, palpação com trajetos fistulosos sob a forma de cordões fibrosos entre os orifícios.

TRATAMENTOS E EVOLUÇÃO

A primeira operação habitualmente é simples. Abrem-se as feridas e túneis sendo removidos os tecidos
impróprios para cicatrização, limpando e raspando toda a cavidade que continha os pelos ou tecido morto, que então
cicatriza com a ajuda de curativos diários.

No pós-operatório é importantíssimo, até o fechamento total da ferida, promover a higiene local e manter a
pele ao redor da cirurgia totalmente livre de pelos.

Existe também a chamada técnica fechada que consiste em remover todo o tecido afetado e depois dar pontos
para fechar totalmente a ferida.

É possível que a doença retorne (recidiva) após a cirurgia, independente da técnica utilizada. Nos casos de
recidiva pode-se optar por técnicas mais elaboradas, próprias para estes casos mais complexos e de difícil cicatrização.

A cirurgia é tida como a única forma efetiva de tratamento, existindo controvérsia quanto a melhor técnica a
ser empregada. As mais utilizadas são as de abertura dos trajetos com curetagem, efetuando-se a aproximação das
bordas da ferida, ou não, com a ferida cicatrizando por segunda intenção. Outras técnicas muito realizadas são as
ressecções com ou sem fechamento primário e o método aberto com eletrocauterização.

A excisão do cisto pelo método aberto, no qual a ferida cicatriza por segunda intenção, apesar de ser muito
difundido e proporcionar resultados satisfatórios, possui longo tempo de cicatrização da ferida, sendo necessários
longos e trabalhosos curativos. O tempo médio de cicatrização é de 56 dias, com relatos de até 13 semanas.
Observam-se taxas de recidiva que variam de 12% a 16,6% em um período médio de 29 semanas de
acompanhamento.
 Com excisão do cisto e fechamento primário da ferida, o tempo de cicatrização é reduzido, porém há grande
possibilidade de deiscência da sutura, ocorrência de infecção, desconforto, dor e apreciável número de recidivas
(20%).

Com a finalidade de preservar tecido normal, através de feridas pequenas, mínimo desconforto pós-operatório,
são realizadas duas técnicas: a de marsupialização e a de incisão com curetagem.

 Técnica da Marsupialização: Recentemente vários cirurgiões alcançaram bons resultados, com média de 4%
de recidivas no acompanhamento de 1 a 3 anos, com o tempo de cicatrização de 20 a 30 dias, com longos
períodos de cicatrização e alguns episódios de formação de granuloma de corpo estranho na ferida.

 Técnica de Incisão e Curetagem: Longo tempo de cicatrização da ferida, de 27 a 45 dias com o inconveniente
de que o manuseio dos curativos é muito doloroso. Tendo recidivas de 4,4% a 19,5%, chegando a 27,3% no
seguimento de 1a 3 anos.

Realizando a eletrocoagulação, utiliza-se um método aberto de ressecção do cisto, com hemostasia e exérese
simultâneas, o que torna o método simples, rápido e fácil. Apesar disso, é um método aberto, com longo tempo de
cicatrização e grande desconforto pós-cirúrgico.
FONTE:
- Clínica Médica da USP – Vol. 4, 2016.
- BALSAMO F; BORGES AMP; FORMIGA GJS. Cisto Pilonidal Sacrococcígeo: Resultados do Tratamento
Cirúrgico com Incisão e Curetagem. Rev bras Coloproct, 2009.
- Folheto Informativo - Sociedade brasileira de coloproctologia (SBCP - 2009).

Tratamento cirúrgico definitivo: indicado para casos de recorrência.

-Incisão e curetagem são defendidos por alguns como a abordagem mais simples à doença pilonidal.
Após ser inserida uma sonda no trajeto, faz-se uma incisão sobre a sonda, incisando-se as criptas sobrejacentes,
acompanhada da curetagem do tecido de granulação.
-São necessários cuidados diários com curativos secos e visitas semanais ao consultório, para o tratamento pós-
operatório. A cicatrização da fenda requer em geral 4-7 semanas, e as taxas de recorrência variam de 1% a 20%.
-Excisão simples sem o fechamento. O cisto é totalmente removido, e a ferida é deixada aberta para o fechamento por
segunda intenção, tipicamente precisando de 8 a 21 semanas. As taxas de recorrência são baixas com esta técnica,
sendo de 2% a 5%.
- Marsupialização, na qual as bordas da ferida são aproximadas à base fibrosa do cisto. A redução do tamanho da
ferida diminui os tempos de cicatrização para menos de 5 semanas e mantém as taxas de recorrência baixas, entre 1%
e 4%.
*OBS.: o fechamento da incisão torna o processo de cicatrização mais rápido porém aumenta as taxas de recorrência
de 11-29%.
 Procedimentos fora da linha média:
-Bascom: cicatrização em 4 semanas e as taxas de recorrência são tão baixas quanto 10%.
A excisão romboide e o retalho de Limberg: tem como desvantagem a complexidade dos procedimentos, a
necessidade de hospitalização, em geral menos de uma semana, e o fato de que as recorrências ainda podem ocorrer
em 5% dos casos.