Cirurgia Bariátrica

Consentimento Informado
Vídeo-laparoscopia.

Eu: , RG: ,
CPF: , idade: anos, brasileiro (a), estado civil: , residente à
Rua: , através deste documento,
autorizo o Dr: , CRM: e ou sua equipe (assistentes), a tratar as seguintes
condições: Tratamento cirúrgico da Obesidade Mórbida.
Venho por meio desta ressaltar que realizei todo acompanhamento com as especialidades médicas necessárias para liberação desta
cirurgia, bem como, estou ciente de todos os riscos provenientes do ato cirúrgico, como também da necessidade do acompanhamento
da equipe médica, nutricionista e psicólogo, após a cirurgia, pelo período mínimo de 1 (um) ano.

Os procedimentos cirúrgicos planejados para o tratamento das minhas condições foram explicados para mim por meu médico e estão
listados abaixo:

✓ Derivação gástrica (cirurgia de fobi-capella), por via LAPAROSCÓPICA com possibilidade de conversão para
cirurgia tradicional ou aberta caso haja necessidade;
✓ Antibiótico-profilaxia (uso de antibiótico para prevenir infecção);
✓ Profilaxia do tromboembolismo pulmonar (uso de medicação para prevenir embolia pulmonar);
✓ Anestesia geral (o paciente ficará desacordado respirando por aparelhos com um tubo na traquéia);
✓ Pós-operatório em UTI (após a cirurgia o paciente ficará na Unidade de Terapia Intensiva);
✓ Restrições dietéticas após cirurgia (o paciente ficará impossibilitado de ingerir determinados alimentos).

A operação de Fobi-Capella consiste em criar uma pequena bolsa com cerca de 40 ml de capacidade (volume) no estômago pela
aplicação de grampos metálicos delicados, de aço titânio, chamados de sutura mecânica, dividindo-se o estômago e fazendo-se uma
anastomose (ligação) entre esta bolsa e o intestino delgado. O reservatório gástrico assim criado ao receber, em média, 40 ml (copinho
descartável para café) de alimentos distende o suficiente para informar ao paciente que já está cheio, e o alimento passa diretamente
para o intestino delgado evitando as outras etapas de absorção dos nutrientes, logo o paciente aproveita menos o alimento ingerido, ou
seja, além de ser uma cirurgia restritiva é uma cirurgia disabsortiva. O paciente após a cirurgia deve passar a se alimentar de 03 em 03
horas.

• Orientações:
Me foram dadas as orientações necessárias para o ato cirúrgico através de uma equipe multidisciplinar (com vários profissionais)
constituída por: Cirurgião, nutricionista, psicólogo e anestesista.
Foi dada orientação da necessidade do acompanhamento pós-operatório com a equipe multidisciplinar (Psicólogo e Nutricionista),
que é indispensável para o sucesso e eficácia do tratamento e evitar complicações.

• Acompanhamento Multidisciplinar:
Para que o tratamento tenha um melhor resultado se faz necessário que o paciente siga as orientações da equipe multidisciplinar.

• Perda de Peso:
Estou ciente que as metas de perda de peso, podem não ser alcançadas, ou seja, a perda de peso expectada ou desejada pode não
acontecer.

• Complicações operatórias:
Podem ocorrer complicações como: Abscesso de parede (supuração no local do corte), abscesso intra-abdominal (pus coletado dentro
do abdome), obstrução intestinal (incapacidade do organismo de impulsionar os alimentos adiante devido a alguma obstrução),
obstrução da bolsa gástrica, escape do conteúdo intestinal pelas anastomoses (vazamento de conteúdo intestinal para dentro do
abdome). Toda cirurgia laparoscópica pode ser convertida em cirurgia aberta.

• Outras Complicações:
Podem ocorrer reações leves ou graves devido às drogas utilizadas, como antibióticos, analgésicos, anestésicos, contrastes
radiológicos, drogas que afetem a pressão arterial e outras medicações que o médico ache necessárias de serem usadas. Caso haja
alguma dificuldade técnica, tenho consciência que a técnica cirúrgica pode ser modificada no intra-operatório caso seja identificado
alguma situação de realizar o procedimento proposto. Podem ocorrer: Atelectasia (fechamento de porções dos pulmões), pneumonia
(infecção pulmonar) e embolia pulmonar (coágulos nos pulmões). Problemas afetando o sistema vascular (veias e artérias), incluindo
coágulos sanguíneos, êmbolos (fragmentos que obstruem a circulação de sangue), trombos (fragmentos de coágulos).
Hemorragias internas (dos órgãos de dentro do abdome) e nas anastomoses (costuras entre estômago e ou intestino), podendo causar
ameaça a vida e necessidade de tratamento clínico, cirúrgico ou radiológico imediato ou tardio. Infecção do trato urinário (bexiga ou
rins). Qualquer complicação pode requerer outro tratamento para resolver reações incluindo alergias graves, reações renais, cardíacas
(do coração), cerebrais, hepáticas (do fígado) ou pulmonares, ou outros efeitos colaterais que causem ameaça à vida, incluindo choque
(ausência de pressão sanguínea), “derrame cerebral” (Acidente Vascular Cerebral), Infarto miocárdio (do coração) e ou falência renal
(incapacidade dos rins de filtrar o sangue).

• Anestesia:
Estou ciente que é necessária anestesia geral para ser realizada a operação, e que complicações inerentes ao ato anestésico podem
ocorrer como lesões graves e sequelas (lesões) aos órgãos vitais.

• Transfusões:
Existe a possibilidade da necessidade do uso de sangue para transfusão. Autorizo o uso de transfusões sanguíneas se necessário for.
Estou ciente que doenças podem ser transmitidas após transfusões sanguíneas.

• Efeitos adversos do tratamento cirúrgico:

Podem ocorrer: Náuseas (enjoo), intolerância alimentar a carne vermelha, açúcar e leite, mudança do ritmo intestinal, perda de cabelo
passageira, perda de massa muscular, elevação do ácido úrico, perna adormecida, problemas nutricionais crônicos como deficiência
de proteínas, vitaminas e minerais. Estou ciente que uma incisão (corte) no abdome é necessária e que pode ocorrer infecção, dor na
incisão, e formação de hérnia, que podem levar a necessidade de um novo procedimento cirúrgico.

Durante a operação ou pós-operatório podem ocorrer condições que necessitem de procedimentos diferentes ou adicionais do que
aqueles propostos.

• Estou ciente que podem ocorrer complicações que levem à morte.

• Estou ciente que estas são as complicações mais comuns, porém outras menos frequentes podem ocorrer.
• Eu certifico que este documento foi explicado para mim e eu o li, ou alguém o leu para mim e eu entendo o seu conteúdo.
• Eu autorizo meu médico e seus assistentes ou profissionais designados para realizar os procedimentos cirúrgicos combinados
ou que sejam necessários pelo seu julgamento.

Paciente ou responsável:

Nome do Paciente:

Assinatura Data: / / Hora: :

Nome do Parente: , grau de parentesco:

Nome do Parente: , grau de parentesco:

As informações dadas no texto foram coletadas em literatura médica, e procura seguir padrões mundiais de “informed consent”
(consentimento informado), ou seja, autorização para realização do procedimento. É utilizado para procedimentos cirúrgicos e
tratamentos médicos.
O OBJETIVO DESTE DOCUMENTO NÃO É AMEDRONTAR O PACIENTE E SIM INFORMAR QUE QUALQUER
PROCEDIMENTO MÉDICO TEM COMPLICAÇÕES E RISCOS E QUAIS SÃO ELES.

O ato operatório descrito neste documento, incluindo os possíveis riscos, complicações, tratamentos alternativos (incluindo o não
tratamento) e resultados antecipados foram explicados por mim ao paciente ou seu/sua responsável, antes do consentimento do
paciente ou seu/sua responsável.

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São Paulo / /
Cirurgião Geral e Obesidade, CRM: