OBESIDADE MÓRBIDA

DECLARAÇÃO MÉDICO ASSISTENTE:

Eu Dr. declaro para os

devidos fins que prestei ao sr.(a).

informações detalhadas sobre o procedimento cirúrgico que irei realizar

referente ao tratamento de sua obesidade mórbida, explicando todas as

técnicas existentes, quais os riscos e benefícios de cada uma referentes ao intra

operatório e ao pós operatório.

Dr.
carimbo e assinatura

Obs:. Esta declaração deve acompanhar a Solicitação de Internação para a

realização da auditoria prévia.
1) Exames necessários no preparo pré-operatório: ( A critério da avaliação médica)
a) Coagulograma;
b) Uréia e creatinina;
c) Glicemia e insulina;
d) Colesterol total e frações;
e) Triglicerídeos;
f) Ácido úrico;
g) Hemograma completo;
h) TSH, T4 livre;
i) Rx tórax;
j) Gasometria arterial para pacientes com IMC  50 e naqueles portadores de DPOC;
k) Espirometria somente se tiver patologia pulmonar;
l) Ecografia de abdomen superior;
m) Endoscopia digestiva alta.

2) Avaliações Clínicas pré-operatórias Necessárias: essas avaliações são

necessárias para a liberação do procedimento.
1) Médico Nutrólogo.
2) Médico Cardiologista.
3) Médico Pneumologista.
4) Médico Endocrinologista.
5) Médico Psiquiatra.
6) Médico Anestesiologista.

3) No pós operatório:
Encaminhar a critério médico, para equipe multidisciplinar: Psicologia, Fisioterapia,
Nutrição.

4) Indisponibilidade de médicos:
Em caso de indisponibilidade dos médicos especialistas poderá, a critério do cirurgião
responsável encaminhar para avaliação no pré-operatório com profissionais não
médicos afins.

5) Avaliação Clínica Pós-Operatória para Monitoramento:

a) Consulta a cada 3 meses com Médico Nutrólogo e/ou Médico Clínico durante 2
anos;

b) Intervenções e/ou condutas médicas individuais de acordo com avaliação clínica

do paciente.

6) Preenchimento do Prontuário de Obesidade Mórbida

7) Questionário a ser preenchido pelo usuário

8) Declaração do usuário

7) Declaração do Médico Assistente

 DECLARAÇÃO E QUESTIONÁRIO DO PACIENTE

Declaração

Eu, , Rg nº declaro, após ser

avaliado e submetido aos exames adequados e sob responsabilidade do psicólogo (a) por
mim escolhido, , que dele recebi detalhadamente todas as
informações e características do procedimento cirúrgico sugerido de ,
bem como sobre possíveis intercorrências, intra e pós operatórias, de forma a ter acesso
a todas as informações que deviam preceder ao meu consentimento para sua realização,
e estando perfeitamente informado, preencho e assino de próprio punho esta declaração
e o questionário abaixo, demonstrando haver compreendido os riscos e intercorrências do
procedimento.

, de de .

Assinatura :

Nome :

RG nº
 QUESTIONÁRIO ( responder explicitamente a cada uma das perguntas)

01. Você foi informado e sabe porque foi sugerida pelo seu médico a cirurgia
BARIATRICA ?
Resposta :

02. Você foi informado pelo seu psicólogo e sabe quais são os benefícios que se pode
tecnicamente obter com o procedimento sugerido?
Resposta :

03. Você foi informado pelo seu psicólogo e sabe dos problemas que podem ocorrer
durante e após o procedimento sugerido?
Resposta :

04. Você foi informado e tem condições de enumerar, diante das informações passadas
pelo psicólogo de sua escolha, pelo menos três dos problemas possíveis durante o
procedimento cirúrgico? Enumere.
Resposta :

05. Você foi informado e tem condições de enumerar, diante das informações passadas
pelo psicólogo de sua escolha, pelo menos três dos problemas possíveis durante o pós
operatório cirúrgico? Enumere.
Resposta :

06. Você foi informado pelo seu psicólogo e sabe que o procedimento cirúrgico é de
grande porte e de risco?
Resposta :

07. Você foi informado pelo seu psicólogo e sabe que existe a possibilidade de ser
necessária reoperação?
Resposta :

08. Você foi informado pelo seu psicólogo e sabe que existe a possibilidade de sua
manutenção por tempo imprevisível em unidade de terapia intensiva?
Resposta :

09. Você foi informado pelo seu psicólogo e pode indicar as principais modificações do
seu comportamento e seu modo de vida depois do procedimento cirúrgico?
Resposta :
10. O seu consentimento para a realização do procedimento cirúrgico sugerido é livre e
vem assentado nas informações e esclarecimentos prestados pelo psicólogo que você
escolheu?
Resposta :

11. Você foi informado que muitos pacientes submetidos a esta cirurgia foram bem
sucedidos, mas que não há qualquer garantia de qualquer benefício com esta cirurgia?
Resposta :

12. Você foi informado que é esperado uma perda do peso após um ano da cirurgia, de
1/3 até ½ do peso inicial do paciente, na maioria das vezes, mas que alguns não perdem
peso ou ganham seu peso de volta?
Resposta :

13. Você foi informado que após a cirurgia podem ocorrer alterações no paladar e nas
preferências alimentares? Que pode ocorrer intolerância a certas comidas e alguns
pacientes podem ter vômitos, náuseas, distensão abdominal e fezes mal cheirosas?
Resposta :

, de de 200 .

Assinatura:

Nome:

RG.:
 Cirurgia Bariátrica – Pré e Pós Operatório

- Objetivo: executar um programa destinado a pacientes severamente obesos, centrados

no tratamento cirúrgico, de orientação, disciplina e apoio; acompanhamento e manutenção
do peso destes pacientes. Os usuários terão conhecimento global sobre a cirurgia e
mudanças no estilo de vida, através de esclarecimentos da equipe multidisciplinar de de
médicos cooperados, envolvidos com o programa.

- Público elegível: usuários Unimed ou São Domingos Saúde, interessados em passar

por processo cirúrgico para tratamento da obesidade mórbida, que se encaixem nos
seguintes parâmetros:
 IMC >= 40 Kg/m2
 IMC >= 35 Kg/m2, com comorbidades associadas

- Porta de entrada e funcionamento (diretrizes preconizadas pelo CFM na resolução

CFM Nº 1.766/05 – publicada no D.O.U, 11 jul 2005, Seção I, p. 114)
 Médico cooperado (via consultório) – o cirurgião encaminha o usuário interessado,
para a auditoria, assim que o mesmo expresse desejo de recorrer ao processo
cirúrgico.
 Encaminhamento médico assinado pelo cirurgião é OBRIGATÓRIO, bem como laudos
complementares do histórico da obesidade (concedido por endocrinologista ou
Nutrólogo que tenha acompanhado o tratamento clínico sem sucesso por pelo menos 2
anos).
 Avaliação Cardiológica – realizada pelo cardiologista de livre escolha do usuário
 Avaliação/Orientação Psiquiatra e Nutrológica – realizada pelos profissionais
cooperados.
 O usuário deve prontificar-se a entregar além do encaminhamento cirúrgico do
médico, todos os laudos complementares, que irão compor seu dossiê individual,
encaminhado à Auditoria Médica da Unimed, para que a cirurgia seja então autorizada;
 O usuário receberá visita hospitalar da assistente social, no período pós operatório
imediato;
 O usuário ficará ciente de que receberá acompanhamento dos grupos no pós
operatório, de no mínimo 8 semanas;

Equipe multidisciplinar de profissionais

1. Médico coordenador
2. Assistente Social
3. Psicóloga
4. Nutricionista
5. Fisioterapeuta
Prontuário de Perícia Médica Logo da Unimed
Obesidade Mórbida
Nome do Cliente Código do Cliente
-
Plano / Produto Data Prévia Hora Perícia Data Provável Cirurgia

Tratamento Proposto

Hospital

Cirurgião
Dr. Dr.
Avaliação de Critérios
IMC Idade Sexo Tempo de Evolução da Doença
Kg/m2 anos Masculino Feminino Inferior a 5 anos Igual ou Superior a 5 anos

Tratamentos Anteriores Co-Morbidades

Dietético Medicamentos Hipertensão Arterial Diabetes Mellitus Artropatias
Psicoterapia Alternativo Apnéia do Sono Outros:
Endocrinopatias Causadoras de Obesidade? Dependência de Drogas e Álcool?
Sim Não Qual? Sim Não
Técnica Cirúrgica a ser Empregada Procedimentos Associados Justificados
Capella Scoppinaro Colecistecnomia Biópsia Hepática
Anel Gástrico Outra: Hernioplastia Incisional Outros:
Nível de Compreensão e Aceitação da Proposta Cirúrgica e suas Implicações Fontes de Informação
Boa Razoável Ruim Médico Assistente Pós-operado Familiar
Mídia Outros:
Exame e Laudos Anexados
Risco Cirúrgico Endoscopia - Resultado
Relatório Psiquiátrico Ultra-Som Resultado:
Avaliação Pneumológica Outros:
Distúrbio psiquiátrico informado em relatório de psiquiatra?
Sim Não Qual?
Avaliação Psiquiátrica: Intercorrências / Diagnósticos / Tratamentos (se indicado)

Cliente preenche critérios de indicação para tratamento cirúrgico de obesidade mórbida?

Sim Não – Justifique:

Nome, CRM e Assinatura do Médico

------------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------------
Dr. Dr.
CRM CRM
Declaração e Assinatura do beneficiário

PRONTUÁRIO PERICIA MEDICA OBESIDADE MORBIDA.DOC (07/03) (PRONTUARIO)

 HOSPITAL SÃO DOMINGOS

CIRURGIA BARIÁTRICA

TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO

Eu, portador do RG afirmo

através deste termo de consentimento, que fui orientado(a) quanto ao tratamento cirúrgico proposto:

, que será efetuado no Hospital São Domingos, concordando com a cirurgia.

Fui informado(a) que serei submetido(a) à anestesia geral inalatória e através de cirurgia
convencional e ou laparoscópica, onde será separado uma pequena parte de meu estômago (inferior
a 100 cc), que a partir de então receberá os alimentos ingeridos.
Estou consciente da drástica redução do volume de meu estômago, que obrigará a ingerir
quantidades mínimas de alimentos e de forma espaçada e gradual, caso contrário, poderei apresentar
grande desconforto abdominal e vômitos.
Estou consciente de que esta operação, no consenso médico, é a mais aceita nacional e
internacionalmente, havendo outras opções cirúrgicas, caso rejeite esta técnica, e que deverei
complementar esta opção terapêutica com cuidados alimentares, complemento vitamínico e, quando
necessário, orientação psicológica.
Estou orientado(a) dos riscos inerentes a esta cirurgia, como sangramento, distúrbios metabólicos,
infecção, deiscência dos pontos, além de outras complicações clínicas e cirúrgicas. Estou ciente que
essas complicações poderão necessitar de re-operações aumentando os riscos de óbito e, sendo
portador de Obesidade Mórbida, estou plenamente consciente dos riscos dessa cirurgia.

Catanduva,

Assinatura do Paciente
RG:
 Termo de Consentimento Informado e Esclarecido para Realização de Ato Médico
Eu, , nacionalidade-------------------,

Estado civil--------------------------, profissão ------------------------, residente e domiciliado na

rua , cidade , estado-------------,

portador do documento de identidade RG nº , abaixo subscrito,

DECLARO que:

1. FUI NOTIFICADO de ser portador de moléstia denominada OBESIDADE MÓRBIDA, que me

foram indicadas opções de tratamento não cirúrgicas e cirúrgicas, tendo eu OPTADO pela última via.
2. TENHO CIÊNCIA PLENA de que a cirurgia de Obesidade Mórbida importa em operação de grande
porte, podendo constituir-se do grampeamento do estômago (gastroplastia vertical); restrição gástrica
com bandagem (bandagem gástrica); combinação de cirurgia restrita e malabsortiva (gastroplastia
vertical em Y de Roux), cirurgias estritamente disabsortivas (derivação bilio-pancreáticas), colocação
de balões no estômago, dentre outras.
Foi-me ESCLARECIDO detalhadamente o procedimento cirúrgico que melhor se aplica a meu caso,
conforme descrição e autorização para o mesmo, que este Termo acompanha, um fazendo parte
integrante do outro, sendo nulos se apresentados separadamente.
3. CONCORDO E TENHO CIÊNCIA PLENA que os profissionais envolvidos na realização deste
atendimento médico-hospitalar têm a obrigação tão somente de meio, ou seja, de promover a
cirurgia de Obesidade Mórbida que ora se inicia, agindo em benefício de minha saúde com o
máximo zelo e o melhor se sua capacidade profissional, através das condições de infra-estrutura e
técnicas disponíveis.
FUI INFORMADO(A) E DEVIDAMENTE ESCLARECIDO(A) sobre as hipóteses diagnósticas e que
procedimento cirúrgico recomendado é um dos meios de se prevenir a evolução da Obesidade
Mórbida, ou aliviar o sofrimento dos males por ela provocados, sem nenhuma garantia de cura,
bem como que a cirurgia realizar-se-á dentro dos preceitos do desempenho ético da Medicina.
4. ESTOU CIENTE, igualmente, de que não há qualquer garantia de benefício em
decorrência da cirurgia de obesidade mórbida, PODENDO haver melhora de seus sintomas: dores,
hipertensão arterial, lombalgia, problemas respiratórios e de sono, dentre outros.
5. TENHO PLENO CONHECIMENTO de que é esperada uma perda de peso em torno de 1/3 ou
½ do medido anteriormente à cirurgia, em média no prazo de um ano, sendo que SEI que não há
garantia da perda de peso, quer em caráter temporário, quer em caráter definitivo.

5.1 AFIRMO estar ciente de que, havendo perda de peso, a mesma poderá ser igual, maior ou
menor do que as percentagens acima estabelecidas, bem como poderá se dar em período menor,
igual ou superior à média indicada.(um ano).

6. FUI DEVIDAMENTE CIENTIFICADO(A) de que podem advir complicações da cirurgia de

Obesidade Mórbida que melhor se aplica ao meu caso, quais sejam:
a) infecção de parede, cavidade corporal (abdominal ou tórax), pulmões (pneumonia, por exemplo);
Rubrica do Paciente Rubrica do Médico

Rubrica das Testemunhas

b) inflamação ou infecção desses órgãos (em parênteses exemplos, ficando claro que podem ocorrer
manifestações diversas das exemplificadas): pâncreas (pancreatite), estômago (gastrite ou úlcera
gástrica), esôfago (esofagites com dor no peito, queimação etc), fígado (hepatite), vesícula biliar
(colecistite, cálculos), rim (pielonetrite, insuficiência renal, nefrite), bexiga (cistite), duodeno
(duodenite, úlcera duodenal);
c) sangramento do baço durante a cirurgia, com sua conseqüente remoção parcial ou total, o que
implicaria no aumento de risco de infecção pós-operatória;
d) insuficiências (de funcionamento) de órgãos como coração, rins, fígado e pulmões podem ocorrer
durante e após a realização do procedimento me referência;
e) coágulo de veias de membros inferiores, pelve ou qualquer outro lugar do corpo podem se
formar e chegar aos pulmões causando dificuldades respiratórias e até mesmo morte. Esses
coágulos podem também resultar em edema ou ulcerações, temporárias ou permanentes, nas
pernas;
f) líquidos do estômago ou intestinos podem sair da cavidade abdominal, de outros órgãos ou
através da pele, sendo necessária a drenagem para uma bolsa por um longo período;
g) SÃO FREQUENTES alterações no paladar e/ou nas preferências alimentares e dificuldades, ou
até mesmo intolerância, para comer certos alimentos, tais quais: carne vermelha, chocolates,
doces em geral, dentre outros;
h) Impossibilidade de passagem de alimentos pelo reservatório gástrico ou intestino, sendo
necessário proceder a dilatação deste órgão por meio de instrumentos médicos ou endoscopias (
que têm seus riscos próprios), bem como a utilização de tubos de alimentação, passados pelo
estômago, intestinos ou veias, se ficar impossibilitado de beber e comer o suficiente, pela boca;
i) SÃO FREQUENTES vômitos, náuseas, distensão abdominal, queimação precordial, diarréias,
flatulências e fezes mal cheirosas, especialmente em decorrência da ingestão de alimentos de
difícil digestão;
j) Podem ocorrer, ainda, sangramentos do estômago, hérnia, abertura dos grampos cirúrgicos,
necessidade de reoperação por estas ou outras razões e complicações de anestesias
k) Em casos extremos, PODE OCORRER A MORTE DO PACIENTE.
ESTOU CONSCIENTE de que a estatística demonstra que no BRASIL 1% DOS PACIENTES MORRE
APÓS A CIRURGIA DA OBESIDADE, em decorrência de complicações ocorridas durante e após a
operação.
CONHEÇO ainda que há possibilidade de internação em Unidade de Terapia Intensiva, em decorrência
de complicações que venham a ocorrer, ou decorrer, na cirurgia para tratamento de obesidade mórbida.
FUI INFORMADO(A) e devidamente ESCLARECIDO(A) que durante o presente tratamento pode
haver necessidade de realização de outros procedimentos diagnósticos e/ou terapêuticos, além daqueles
inicialmente previstos, para os quais, desde já, consinto com a realização.
ESTOU PLENAMENTE CIENTE DE QUE A CIRURGIA DE OBESIDADE MÓRBIDA É
IRREVERSÍVEL.

7. SOU CONHECEDOR(A) do fato de que a referida cirurgia trará mudanças drásticas à minha vida,
incluindo de ordem alimentar e comportamental, e que, havendo sucesso no combate à moléstia da
obesidade mórbida, em decorrência da operação, a manutenção do mesmo dependerá, também, de
minha COOPERAÇÃO E MUDANÇA DE ESTILO DE VIDA, o que implica, dentre outras coisas, na
prática de pequenas refeições diárias, de maneira vagarosa e na ingestão de líquidos e alimentos que
tenham baixo ou nenhum teor calórico, de preferência.

Rubrica do Paciente Rubrica do Médico

Rubrica das Testemunhas

 8. Além dos possíveis efeitos colaterais elencados no item 6 deste termo, FUI INFORMADO(A) de
que as bruscas mudanças físicas e comportamentais necessárias e decorrentes da operação para
tratamento da Obesidade Mórbida podem acarretar problemas psiquiátricos, tais quais, depressão, e que
demandam cuidados especializados e, até mesmo, internação em clínica psiquiátrica.

Em decorrência do exposto acima, DECLARO que ME FOI RECOEMNDADO, pelo médico que esta
assina comigo, ACOMPANHAMENTO PSICOLÓGICO operatório, antes e depois do procedimento ,
para preservação de minha saúde mental.

9. DECLARO ESTAR CIENTE de que o sucesso da cirurgia implica em grande perda de peso e
massa corporal, resultando na flacidez de pele e musculatura dos braços, pernas, pescoço, abdome, face
ou qualquer outra parte do corpo, que se podem enrugar, curvando-se como uma grande dobra, o que
pode acarretar em sérios constrangimentos e embaraços, além de trazer irritações moral e física pelo
desconforto causado, além de erupções e infecções cutâneas e odores excessivos.

10. DECLARO, ainda, que tendo em vista o exposto acima, FUI ALEERTADO(A) E
ACONSELHADO(A) NO SENTIDO DE PROMOVER CIRURGIA PLÁSTICA, para retirada do
excesso de pele.

11. FOI ME AVISADO que, ainda que alcance a meta de perda de peso, isso não implica na
estabilização do mesmo, podendo vir a diminui ou aumentar eventualmente, em qualquer época após a
cirurgia, sendo que a ocorrência da primeira hipótese pode acarretar na necessidade de se realizar nova
cirurgia plástica.

12. FUI ALERTADO(A) de que, mesmo depois de decorridos meses ou anos, da operação, posso a vir
a sofrer de problemas nutricionais, incluindo falta de vitaminas, proteínas, calorias, minerais etc,
acarretando sintomas como mal-estar, paralisias, confusão, exantemas, anemias, quedas de cabelo,
problemas de ossos ou articulações, dificuldade na cicatrização, irritabilidade da língua, cegueira
noturna, dentre outros.
ATESTO que o médico que esta subscreve ALERTOU-ME para a necessidade de ingerir, após a
cirurgia, suplementos vitamínicos, protéicos, inclusive por via venal (injeções) temporariamente, ou
mesmo por toda a vida.
Alertou-me, ainda, para a necessidade de acompanhamento nutricional por toda a vida, após a realização
do ato cirúrgico para tratamento da obesidade mórbida.

13. ESTOU CIENTE de que as informações transcritas neste termo não esgotam as possibilidades de
ocorrência de eventuais complicações advindas de condutas ou tratamentos a serem realizados além
daqueles previstos inicialmente, pois está suficientemente esclarecido que qualquer procedimento
médico implica em riscos de complicações ou mesmo de insucesso, ainda que apenas
excepcionalmente.
14. E, eu, devidamente qualificado no item 1 deste termo, consciente e de posse de todas as
INFORMAÇÕES SUPRA, AS QUAIS LI, ENTENDI E RUBRIQUEI PARA DEMONSTRAR
CONHECIMENTO, de livre e espontânea vontade, ASSINTO E AUTORIZO O Dr.
, inscrito no CRM sob o nº .

Rubrica do Paciente Rubrica do Médico

Rubrica das Testemunhas