Curso - Psicologia

Disciplina: Psicofarmacologia

Resumo Aula 6- Psicofármacos: Transtorno Bipolar e Manias

Descrição dos Transtornos do Humor

• Conhecidos como transtorno afetivos (afeto é a expressão externa do humor ou da

emoção);

• A depressão e a mania são vistas frequentemente como extremos opostos de um

espectro afetivo ou do humor;

• Classicamente mania e depressão são “pólos” separados;

• Depressão unipolar: pacientes vivenciam apenas o pólo para baixo

• Depressão bipolar: pacientes em momentos diferentes vivenciam o pólo para cima

(maníaco) ou o pólo para baixo (depressivo);

• Na prática, depressão e mania podem ocorrer simultaneamente, estado afetivo

“misto”

• A mania também pode ocorrer em graus menores “hipomania”

• Paciente alterna tão rapidamente entre mania e depressão: “ciclagem rápida”

Pacientes Bipolares I

• Episódios maníacos ou episódios mistos de mania plena e depressão plena simultânea

frequentemente seguido por episódio depressivo completo.

Pacientes Bipolares I-Ciclagem Rápida

• A mania recorrente com pelo menos quatro episódios por ano é denominada
ciclagem rápida mas pode ocorrer em frequência maior;

• Acomete 20% dos pacientes bipolares;

 Pacientes Bipolares II

• Caracteriza-se por pelo menos um episódio hipomaníaco e um episódio depressivo

pleno;

Transtorno Ciclotímico

 Oscilações de humor menos graves do que a mania franca e depressão plena, mas
ainda apresenta exacerbações e remissões acima e abaixo dos limites do humor
normal;
Espectro Bipolar (Classificação Akiskal)

• Muitos pacientes vistos na prática clínica ou maioria deles, pode ter um transtorno do
humor insuficientemente descrito pelas categorias anteriormente;

• Formalmente eles seriam designados como “sem outra especificação” ou “SOE” -

Cada vez mais são vistos como pertencendo ao “espectro bipolar”

Transtorno Bipolar III (Classificação Akiskal)

 Pacientes que desenvolvem episódio maníaco ou hipomaníaco quando em uso de

antidepressivo;

 Critérios diagnósticos formais: “Transtorno afetivo induzido por drogas”

 Não são bons candidatos a antidepressivos em monoterapia;

Transtorno Bipolar IV (Classificação Akiskal)

 Associação de episódios depressivos com temperamento hipertímico preexistente;

 Paciente com hipertimia indivíduos alegres, radiantes, otimistas, produtivos, bem-

sucedidos cujo temperamento se mostra estável;

 Desabam subitamente em depressão grave;

 Tratamento: antidepressivos
 Se não responder ou apresentar estados de mania/hipomania – Estabilizador de
Humor
Transtorno Bipolar V (Classificação Akiskal)

 Consiste num misto de depressão e hipomania;

 Critério diagnóstico formal - estado misto - Exige expressão plena simultânea tanto de
mania como de depressão;
 Torna-se necessário tratamento com estabilizadores do humor e não monoterapia
antidepressiva;

Transtorno Bipolar VI

 Constitui a bipolaridade no contexto da demência, que pode ser incorretamente

atribuída aos sintomas comportamentais da demência e não reconhecida como estado
de humor comórbido;

 Tratada com estabilizador de humor/antipsicótico atípico;

Algumas Considerações

 Todos esses estados podem ser tratados com as mesmas drogas que se utiliza para
Transtornos Bipolares I e II;

 Cautela no uso de monoterapia antidepressiva;

 Pacientes em estados mistos de depressão e mania podem ser:

 vulneráveis

 agitação

 ciclos rápidos

 hipomania/mania

 tendência suicida quando tratado com antidepressivo - Especialmente sem uso em

conjunto de antipsicótico atípico

Pode a Depressão Unipolar ser distinguida da Depressão Bipolar?

 Reconhecimento de que muitos pacientes considerados em épocas anteriores como

apresentando transtorno depressivo > Tinham transtorno bipolar ou uma das
condições do Espectro Bipolar;

 Muitos pacientes foram diagnosticados erroneamente e tratados com antidepressivos;

 Tratamento antidepressivo do Transtorno Bipolar não reconhecido pode aumentar os

ciclos do humor, estados mistos, mania, hipomania;

Como isto pode ser feito?

 Histórico familial do indivíduo

  Parente de 1º grau com Transtorno do Espectro Bipolar pode ser fortemente
sugestivo;

 Sintomas atuais sugerem Transtorno Bipolar;

Os Transtornos do Humor são Progressivos?

 Questão principal não resolvida sobre a história natural das doenças depressivas;

 Uma questão é o subtratamento e generalização da depressão unipolar, permitindo

que sintomas residuais persistam e ocorram recidivas;

 1º lugar – episódios recidivas de depressão maior

 2º lugar – em seguida evolução para uma condição do Espectro Bipolar

 Pacientes diagnosticados como portadores do TB - Preocupação de que os Transtornos

possam ser progressivos, especialmente sem tratamento adequado

 Episódios maníacos e depressivos podem evoluir para episódios mistos e disfóricos -

Finalmente para instabilidade dos ciclos rápidos e para resistência ao tratamento

 Reconhecimento e tratamento dos depressivos unipolares e bipolares ocasionando

remissão dos sintomas por período prolongado- Pode impedir progressão para estados
mais difíceis - Não é comprovado, mas é uma hipótese importante

Neurotransmissores e circuitos nos Transtornos do Humor

• Três neurotransmissores principais contribuem para o tratamento dos Transtornos do

Humor - Noradrenalina, Dopamina e Serotonina - Sistema Trimonoaminérgico

• Agem de forma combinada;

• Muitos dos sintomas do transtorno do humor envolvem hipoteticamente disfunção de

combinações diversas desses 3 sistemas - Tratamentos do humor agem sobre 1 ou
mais desses três sistemas

• Recorrentes;
 • Muitas vezes remissão incompleta;

• Potencialmente letais (cerca de 25% dos pacientes tentativas de suicídio) - 20%

conseguem!!

• Pólo da mania e da hipomania: humor eufórico, irritável, pensamento acelerado, com

idéias grandiosas, condições com alta atividade motora;

• Pólo da depressão: humor depressivo, pensamento lentificado, idéias de ruína,

conduta com retardo motor;

Aspectos Epidemiológicos

• Prevalência estimada em torno de 1,5% - Transtorno Bipolar

• Transtornos do Espectro do Humor Bipolar - 3-6%

• Iniciam-se antes dos 30 anos - (infância);

• Diferente do Transtorno do Humor Unipolar (+ frequente em ♀)

• O Transtorno Bipolar ocorre em frequência ♀e♂

Etiologia

• Nos THB, os fatores genéticos possuem papel > do que em qualquer outro Transtorno
Psiquiátrico;

• Geralmente presença de estressores psicossociais inespecíficos;

• Álcool, maconha, estimulantes centrais podem induzir à mania;

Psicofármacos

• Na década 60- 80 - lítio (ex: carbolitium, carbolim)

carbamazepina (ex: tegretol, tegratard)

ácido valpróico/valproato (ex: depakene, valpakine, depakote) -

anticonvulsivantes

• Nem todos pacientes respondem ao lítio 50 – 70%

• Década de 90 – anticonvulsivantes:

Gabapentina (ex: gabapentina, neurontin, progresse)

Lamotrigina (ex: lamictal, lamitor, neurium)

Topiramato (ex: topamax)

Antipsicóticos Atípicos (propriedades antidepressivas):

 • Risperidona (repidon, risperidal, zargus)
• Ziprazidona (geodon)
• Olanzapina(zyprexa)

Episódio Maníaco:

• - monoterapia com estabilizador do humor;

• - aumento da dose do estabilizador do humor;
• - associação de estabilizador do humor;
• - eletroconvulsoterapia;

Episódio Depressivo:

• - monoterapia com lítio;

• - aumento da dose de lítio;
• - associação de um estabilizador do humor com antidepressivo ou
lamotrigina, olanzepina

Episódio Misto:

- ácido valpróico;

- aumento da dose de ácido valpróico;

- associação com outro estabilizador do humor;

Mecanismo de Ação do Lítio/Ácido Valpróico

• Lítio faz inibição de inositol monofosfatases - ativam proteína-quinase-C (PKC)

- A redução da concentração intracelular de um dos substratos da (PKC) que
são os (MARKS) - Ocorre na presença de lítio, efeito este compartilhado pelo
valproato, por meio da ativação da PKC - MARCKS tem a função de regular a
liberação de neurotransmissores na fenda sináptica;

Psicofármacos: Mania Aguda

• Paciente apresenta: euforia, irritabilidade, grandiosidade, insônia, hiperatividade,

agitação, fuga de idéias, envolvimento excessivo com atividades profissionais,
sociais, sexuais, há mais de uma semana;

• Inicia-se em geral:

1) Monoterapia com um dos estabilizadores do humor associado ou não benzodiazepínicos

ou antipsicótico atípico;

2) Aumento da dose do estabilizador;

3) Associar com outro EH;

Mania Aguda: Monoterapia com estabilizadores do humor

• Lítio

- Para quadros de mania clássica;

- 2 a 4 semanas- resposta dos pacientes de 40 a 80%

- Mantém nível sérico de 1 a 2 meses após episódio de mania (diminui lentamente);

- Efeito Colateral(Carbolim): Enjôo e tremores são os efeitos mais comuns: podem ser
controlados com outras medicações como o plasil e o propranolol. Nenhuma
medicação se equivale ao carbolim, muito poucos pacientes se beneficiam de outro
antimaníaco tanto quanto se beneficiam com o carbolim. Por isso é importante o
bom controle dos efeitos colaterais para que o paciente não se recuse a tomar essa
medicação tão importante. Outros efeitos que costumam incomodar os pacientes
são: diarréia, vômitos, fraqueza muscular, câimbras, alteração do ritmo cardíaco,
aumento da glândula tireóide depois de vários meses de uso.

Ácido Valpróico

- Usado na mania aguda;

- Alta taxa de resposta na mania aguda e no episódio depressivo;

- Não está bem estabelecido os níveis séricos que se utiliza nos Transtornos do Espectro
Bipolar e terapia de manutenção TB I e II;

- Efeito colateral (depakene): Os mais comuns são os efeitos gástricos e neurológicos como
náuseas, vômitos e diarréia; sonolência, tremores, descoordenação motora, dificuldade na
fala. É comum também o paciente aumentar de peso devido ao depakene;

Carbamazepina

- Eficácia comprovada para mania aguda;

- Droga de manutenção é discutível;

- Efeitos Colaterais: Reações alérgicas na pele com pequenas placas avermelhadas é

relativamente comum, mas não há necessidade de se interromper o tratamento por isso.
Sedação, descoordenação motora, tonteiras, cansaço, enjôo e visão borrada são mais
comuns de acontecer.

Ansiedade intensa, agitação ou sintomas psicóticos

• Quadros de mania que não apresentam sintomas psicóticos - Mas inquietude,

insônia (pode associar de início um clonazepam) - Menos tempo possível, retirada
lenta

• Antipsicóticos atípicos mais estabilizadores do humor: Com ou sem sintoma psicótico

(agitação motora e agressividade intensa), Usados: mania psicótica ou não psicótica
 • Ciclagem rápida (aguda ou de manutenção)

Comorbidade Psiquiátrica

• 60% dos casos de THB tem associação com outra doença psiquiátrica;

• Condutas:

- Transtorno Alimentar: + topiramato

- Transtorno de Ansiedade: ácido valpróico, gabapentina

- Transtorno enxaqueca: + topiramato

- Abuso de substâncias: anticonvulsivantes

Hipomania

• Não há muitos estudos sobre o tratamento farmacológico;

• Muito porque seu quadro é aceito como característica da personalidade do

paciente;

• A maior responde ao uso de lítio + benzodiazepínico;

• Outros EH podem ser utilizados;

Ciclagem Rápida

• Respondem menos ao lítio;

• Anticonvulsivantes (ácido valpróico);

• Carbamazepina + lítio;

Aumento da Dose

• Caso o paciente não tenha respondido a uma dose inicial;

• Ácido valpróico e carbamazepina são hepatotóxicos

• Lítio: função renal e cardíaca normais;

• Se não houver melhora do quadro associa-se estabilizador do humor ou

antipsicótico atípico;

Associação de Estabilizador do Humor

• Mais comuns:

- Lítio + ácido valpróico;

- Lítio + carbamazepina;
 - Lítio + olanzepina;

- Lítio + ácido valpróico + olanzepina

Episódio Depressivo Bipolar

• Ao longo da vida de um paciente com THB

• Parte episódios deprimidos
• Prediz resultados piores da doença
• Esses dados são importantes quando 60% das depressões bipolares não são
reconhecidos como tais, sendo diagnosticados como depressão unipolar;
• Muitos questionamentos vem sendo feitos nessa área;
• EHs efetivamente previnem viradas induzidas por antidepressivos?
• Algumas classes de Antidepressivos (AD) possuem maior chance de induzir tal
virada?
• Perfil de paciente que apresenta fatores de risco para virada?
• Leve a moderada: respondem ao lítio;
• Maioria das vezes: adição antidepressivo a um estabilizador do humor;
• Antidepressivo deve ser usado com cautela - Mas se usado: uso prolongado a
chance de recaída para depressão 24% e 5% para mania
• Tratamento Descontinuado: 70% de recaída depressão/29% recaída para mania -
Mas não é uma regra geral;
 • Ciclagem Rápida: contra-indicação de antidepressivos
• Monoterapia com Lítio- antidepressivo ideal na depressão bipolar,não induz virada
maníaca e possui ação profilática;
• Eficaz em depressão leve ou moderada;

Associação de um Estabilizador do Humor com antidepressivo ou lamotrigina, olazepina

• Sobre a eficácia e segurança com as diferentes classes de antidepressivos são os

seguintes:
• 2 estudos:
• Bupropiona:taxa de resposta 55% e risco de virada de 11%;
• iMAO: TR= 75 a 80% RV= 16 e 21%
• ISCS: TR= 43 a 64% RV= 0 a 17%
• Tricíclicos: > risco de virada de todos as classes
• Desconhece os antidepressivos que produz menos virada maníaca;
• Por que há maior risco de virada para AD Tricíclicos?
• Lamotrigina: eficaz tanto para mania quanto depressão;
• Lamotrigina + lítio: ação terapêutica profilática tanto para episódios maníacos
como depressivos;
• Olanzepina: antipsicótico atípico, como, a Clozapina e Risperidona, e ganharam
importante espaço no tratamento das crises agudas de euforia (principalmente com
sintomas psicóticos).

Episódio Misto
• Ácido valpróico/valproato;
 • Existem evidências de eficácia mas não consistentes;
• Aumento da dose de ácido valpróico;
• Associar estabilizador do humor ou antipsicótico atípico;

Mania Refratária

• Subgrupo grande de pacientes não respondem à terapêutica convencional ou

resposta pobre;

• Fatores que predispõe à refratariedade:

- Início precoce do transtorno;

- História familial positiva para grande número de episódios ao longo da vida;

- Episódios mais graves (psicóticos), estressores;

- A maioria dos casos se baseia em relato de caso com uso de: Clozapina (antipsicótico
típico) + topiramato (anticonvulsivante) + bloqueador dos canais de Ca+2
(gabapentina);