Abdome agudo

28/04/2022 - Sabiston

Introdução
A expressão abdome agudo refere‑se habitualmente ao sinal e sintoma de dor e
hipersensibilidade na região abdominal.

Requer uma avaliação completa e rápida para determinar se há necessidade de

intervenção cirúrgica ou não.

O diagnóstico de abdome agudo varia conforme a idade e o sexo

A apendicite é mais comum em jovens

Doença biliar, a obstrução intestinal, a isquemia e o infarto intestinal e a
diverticulite são mais comuns em pacientes idosos
A maioria das doenças cirúrgicas associadas a abdome agudo está relacionada
com infecção, isquemia, obstrução ou perfuração de uma víscera

Causas não cirúrgicas são divididas em 3 categorias:

Endócrina e metabólica
Hematológica
Toxinas

A principal parte da avaliação continua sendo a anamnese completa e o exame físico

cuidadoso
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Anatomia e Fisiologia
A dor abdominal pode ser divida em parietal e visceral

VISCERAL

Vaga e mal localizada no epigástrio, região periumbilical ou hipogástrio

Em geral, é consequência de distensão de uma víscera oca.

PARIETAL
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Irritação das raízes dos nervos segmentares que inervam o peritônio

Mais aguda e mais bem localizada

DOR REFERIDA

É percebida em um local distante da fonte do estímulo

A irritação do diafragma pode produzir dor no ombro
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Bactérias ou componentes que provoquem irritação química na cavidade peritoneal

causam:

Extravasamento de líquido na cavidade peritoneal.

O peritônio responde à inflamação com aumento do fluxo sanguíneo,
Maior permeabilidade e formação de exsudato fibrinoso em sua superfície
O intestino é acometido por paralisia local ou generalizada
A superfície fibrinosa e a redução da motilidade intestinal provocam aderências
entre os intestinos e o omento ou a parede abdominal e ajudam a bloquear o
processo inflamatório.

Resultado:

Um abscesso pode provocar dor aguda localizada com ruídos hidroaéreos e

função gastrointestinal preservados
Um processo difuso, como uma úlcera duodenal perfurada, provoca dor
abdominal generalizada com diminuição da motilidade intestinal.

A peritonite:

É uma inflamação peritoneal com várias causas

Pode acometer toda a cavidade abdominal ou somente partes do peritônio visceral ou

parietal

É reconhecida no exame físico por sensibilidade intensa à palpação do abdome, com

ou sem descompressão brusca positiva, e retração abdominal à compressão

Geralmente secundária a uma inflamação:

mais comum por germe Gram‑negativo entérico ou um anaeróbio

inflamação não infecciosa - pancreatite
peritonite primária ocorre mais em crianças e é mais frequentemente causada
por pneumococos e estreptococos hemolíticos

Adultos com doença renal terminal em diálise peritoneal podem desenvolver peritonite
-> mais comum -> os cocos Gram‑positivos.
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Adultos com cirrose e ascite podem desenvolver peritonite primária -> Escherichia coli
e Klebsiella spp

História
Uma história clínica detalhada e organizada é essencial para a formulação de um
diagnóstico diferencial preciso e o esquema de tratamento subsequente

ANAMNESE

Focar não somente na investigação da dor

Problemas prévios e sintomas associados.
O início, o tipo, a localização, a duração, a irradiação e a cronologia da dor
como é a dor e/ou o que a melhora ou piora.
Dor identificada com a ponta do dedo geralmente é mais localizada e típica de
inervação parietal ou inflamação peritoneal
indicação da área de desconforto com a palma da mão, que é mais típica de
desconforto visceral ou doença acometendo um órgão sólido
A intensidade e a gravidade da dor relacionam‑se com a lesão do tecido
subjacente
● início súbito de dor lancinante sugere perfuração intestinal e embolização
arterial com isquemia, cólica biliar também
A dor que se desenvolve e se exacerba ao longo de várias horas é típica de
inflamação progressiva ou infecção, como colecistite, colite ou obstrução
intestinal.
Relato de piora progressiva versus episódios intermitentes de dor
● ajuda a diferenciar processos infecciosos que evoluem com o tempo, em
comparação com a dor espasmódica em cólica associada a obstrução
intestinal, cólica biliar e obstrução do ducto cístico, ou obstrução do trato
geniturinário
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localização e a irradiação da dor.

○ lesão ou a inflamação do tecido podem deflagrar tanto dor somática
quanto visceral
○ dor de víscera abdominal sólida é localizada quadrante correspondente ao
órgão envolvido
■ a dor no fígado encontrada no quadrante superior direito do
abdome.
■ dor nas afecções do intestino delgado é referida como dor
periumbilical e pouco localizada
■ dor nas afecções do cólon em geral está localizada entre o umbigo
e a sínfise pubiana
○ Conforme a inflamação se expande para a superfície peritoneal, as fibras
de nervos parietais provenientes da coluna provocam sensação focal e
intensa = dor periumbilical difusa clássica da apendicite aguda em sua
fase inicial
■ depois se transforma em dor intensa localizada na porção direita
do abdome inferior, no ponto de McBurney
Dor irradiada
○ O fígado partilha parte de sua inervação com o diafragma e pode criar dor
referida no ombro direito mediada pelas raízes nervosas de C3‑C5.
○ A dor geniturinária:
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■ comumente tem um padrão de irradiação. Os sintomas são

primariamente na região do flanco, originando‑se dos nervos
esplâncnicos de T11‑L1
■ irradia‑se para a bolsa escrotal e/ou os grandes lábios via plexo
hipogástrico de S2‑S4.

Atividades que exacerbam ou aliviam a dor

○ A ingesta de alimentos em geral exacerba a dor da obstrução intestinal,
da cólica biliar, da pancreatite, da diverticulite ou da perfuração intestinal.
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○ O alimento pode aliviar a dor da úlcera péptica não perfurada ou da

gastrite.
○ Os pacientes com irritação peritoneal evitam qualquer atividade que
mobilize o abdome.
○ exacerbação da dor com qualquer movimento do corpo e informam
melhora quando flexionam os joelhos.
○
Sintomas associados
○ Vômitos podem ocorrer na vigência de dor abdominal grave de qualquer
causa ou como resultado de obstrução intestinal mecânica ou íleo.
○ É mais provável que o vômito preceda o início da dor abdominal
significativa
○ a dor de um abdome agudo cirúrgico manifesta‑se primeiro e estimula o
vômito pelas fibras medulares eferentes que excitam as fibras aferentes
responsáveis pela dor visceral.
○ A constipação ou obstipação podem resultar tanto de obstrução
mecânica quanto de redução do peristaltismo. Pode representar o
principal problema e exigir laxativos e agentes procinéticos, ou
simplesmente ser sintoma de uma condição subjacente.
○ verificar se o paciente continua a eliminar gases ou fezes pelo reto.
○ obstrução completa estará mais provavelmente associada a isquemia ou
perfuração intestinal subsequentes à distensão intensa de uma alça de
intestino delgado.
○ A diarreia está associada a várias causas clínicas de abdome agudo,
inclusive enterite infecciosa, doença intestinal inflamatória e
contaminação parasitária.
○ A diarreia com sangue pode ser observada nessas condições, da mesma
forma que na isquemia colônica.
História clínica pregressa
○ a dor atual é semelhante à de um cálculo renal que vivenciaram
anteriormente há uma década.
○ uma história anterior de apendicectomia, doença inflamatória pélvica ou
colecistectomia pode contribuir significativamente para o diagnóstico
diferencial todas as cicatrizes no abdome precisam ser relacionadas com
a história clínica coletada.
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○ uso prévio de medicamentos e a história ginecológica de pacientes do

sexo feminino também são importantes
■ opiáceos:
● pode interferir na motilidade intestinal e provocar
obstipação e obstrução.
● provocar espasmo do esfíncter de Oddi e exacerbar a dor de
origem biliar ou pancreática
● suprimir a sensação de dor e ainda alterar o estado mental
do paciente
■ anti‑inflamatórios não esteroides
● maior risco de inflamação e perfuração do trato
gastrointestinal alto,
■ esteroidais
● bloqueiam a ação protetora do muco gástrico produzido
pelas células principais e, assim, reduzem a reação
inflamatória à infecção, inclusive relacionada com a
peritonite
■ imunossupressores
● aumentam o risco de infecções oportunistas virais e
bacterianas, além de reduzir a resposta inflamatória e
diminuir a dor presente na resposta fisiológica.
■ anticoagulantes
● é mais prevalente em em pacientes mais idosos
● sangramento gastrointestinal, retroperitoneal ou na mucosa
retal.
● influenciam no preparo pré‑operatório e ainda podem ser
causa de complicações se seu uso pelo paciente passar
● despercebido
■ drogas recreativas
● O etilismo crônico está fortemente associado a
coagulopatia e hipertensão porta proveniente de doença
hepática
■ A cocaína e a metanfetamina
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● podem provocar uma intensa reação vasoespástica, que

pode ter como consequência crise hipertensiva grave e
isquemia cardíaca ou intestinal.
●
Ginecológica
○ história menstrual
○ gravidez ectópica, doença inflamatória pélvica, dor entre as menstruações
ou endometriose grave pode ser suspeitada pela história ginecológica.
○

Exame físico
INSPEÇÃO GERAL + INSPEÇÃO DO PRÓPRIO ABDOME.

Os pacientes com irritação peritoneal apresentam piora da dor com qualquer atividade
que movimente ou distenda o peritônio. Normalmente, esses pacientes ficam imóveis
no leito durante a avaliação e, em geral, mantêm os joelhos e os quadris flexionados
para reduzir a tensão na parede anterior do abdome.

Doenças que provocam dor sem irritação peritoneal, como isquemia mesentérica e
cólica biliar e ureteral, fazem com que os pacientes mudem continuamente de posição
no leito enquanto tentam achar um posicionamento que reduza seu desconforto

sinais importantes: palidez, cianose e sudorese, também podem ser observados

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INSPEÇÃO ABDOMINAL

Distendido ou escavado, ou se há abaulamento

Cicatrizes
Eritema ou edema da pele sugerem celulite da parede abdominal
equimoses são, algumas vezes, observadas com infecções necrosantes mais
profundas da fáscia ou de estruturas intra‑abdominais como o pâncreas.

AUSCULTA ABDOMINAL

A quantidade e a qualidade dos ruídos intestinais devem ser avaliados

O silêncio abdominal sugere íleo, enquanto ruídos intestinais hiperativos podem
ser encontrados nas enterites e na fase precoce da isquemia intestinal.
Avaliar a intensidade e a qualidade dos sons, bem como o padrão dos ruídos
peristálticos
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obstrução mecânica do intestino caracteriza‑se por ruídos metálicos em tom

alto, que tendem a ocorrer em salvas e estão associados a dor
distensão intestinal: sons intermitentes e tipo eco
sopros: refletem fluxo sanguíneo turbulento no sistema circulatório.
○ estenose arterial de alto grau, de 70% a 95%
○ podem também ser na vigência de uma fístula arteriovenosa.
○ testar a localização e a intensidade da dor durante a ausculta variando a
posição e a força da pressão aplicada com o estetoscópio - identificar
fraude

PERCUSSÃO

avaliar a presença de distensão gasosa nos intestinos, ar livre intra‑abdominal, grau de

ascite e presença de irritação peritoneal.

Hiperressonância: comumente denominada timpanismo à percussão, é

característica de alças do intestino subjacentes repletas de gás
○ No quadro de obstrução intestinal ou íleo, esse timpanismo é ouvido em
todos os quadrantes, exceto no superior direito, onde o fígado se localiza
imediatamente sob a parede abdominal.
Macicez:
○ em qualquer área que não o quadrante superior direito, considera‑se que
possa haver uma massa abdominal deslocando o intestino.
○ Quando a macicez do fígado não é detectada e a ressonância é uniforme,
sugere a presença de ar livre na cavidade abdominal.
○ Este ar coleta‑se sob a parede abdominal anterior quando o paciente está
na posição supina.
○ ASCITE:
é notada procurando a sensação de flutuação na cavidade
abdominal.
Uma onda líquida ou vibração podem ser geradas pela compressão
firme e rápida na porção lateral do abdome. A onda resultante
desloca‑se pela cavidade abdominal
pode ser confuso em obesos
Evitar falso-positivo: pressionando‑se a superfície medial da palma
da mão no tecido frouxo da linha média da parede abdominal para
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minimizar qualquer movimento do tecido gorduroso enquanto se

produz a onda com a mão oposta.
PERITONITE
○ Compressão profunda + descompressão brusca
Esta prática causa sofrimento excruciante e desnecessário ao
paciente no quadro de irritação peritoneal e produz desconforto,
mesmo na ausência de inflamação.

PALPAÇÃO

Fornece mais informações úteis ao diagnóstico do que qualquer outro exame

abdominal.

Revela a gravidade e a localização exata da dor, a palpação pode confirmar,

adicionalmente, a presença de peritonite, bem como identificar visceromegalias ou
qualquer massa intra‑abdominal anormal

INÍCIO:

início com manobras delicadas e distantes da área de dor relatada

Caso seja induzida dor considerável no início da palpação, o paciente
provavelmente contrairá voluntariamente o abdome, limitando a obtenção de
novas informações.
A contração involuntária, ou espasmo muscular da parede abdominal, é sinal de
irritação peritoneal e precisa ser diferenciada da contração voluntária.
Para alcançar esse objetivo, o examinador faz pressão consistente na parede
abdominal afastada do ponto de dor máxima, enquanto pede ao paciente que
inspire lenta e profundamente. No quadro de contração voluntária, os músculos
abdominais se relaxarão durante a inspiração, enquanto no involuntário os
músculos permanecerão espásticos e tensos.

A dor, quando focal, sugere doença inicial ou bem localizada, enquanto a dor difusa à
palpação sugere inflamação generalizada e de apresentação tardia.

Se a dor for difusa, faz‑se uma investigação cuidadosa para determinar onde a dor é
mais intensa. Mesmo diante de um quadro de contaminação intensa por úlcera péptica
perfurada ou de diverticulite perfurada, o local de sensibilidade máxima frequentemente
aponta a fonte subjacente.
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1. SINAL DE MURPHY: colecistite aguda ocorre quando a inspiração durante a

palpação do quadrante superior direito resulta em exacerbação súbita da dor
consequente ao rebaixamento do fígado e da vesícula em direção à mão do
examinador
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TOQUE RETAL: precisa ser realizado em todos os pacientes com dor abdominal aguda,
em busca de massa, dor pélvica ou sangue na luz intestinal.
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EXAME GINECOLÓGICO: deve ser realizado em todas as mulheres quando da avaliação

da dor localizada na região infraumbilical

Exames laboratoriais
Os níveis normais da amilase e lipase séricas não excluem a pancreatite como um
possível diagnóstico, pois a inflamação crônica afeta a produção de enzimas e fatores
de regulação.

Os exames da função hepática, inclusive bilirrubina total e direta, aminotransferase

sérica e fosfatase alcalina, são úteis na avaliação do trato biliar como possível foco de
dor abdominal.

Os níveis de lactato e as determinações da gasometria arterial podem ser úteis no

diagnóstico da isquemia ou infarto intestinal

A urocultura, embora possa confirmar uma suspeita de infecção urinária e guiar a

antibioticoterapia, não está disponível a tempo para ser útil no manejo de pacientes
com abdome agudo.

Exames laboratoriais
TC
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Raio x simples do tórax em ortostase: Esses estudos são particularmente úteis em

pacientes com suspeita de úlcera duodenal perfurada porque cerca de 75% desses
pacientes têm um pneumoperitônio suficientemente grande para ser visível
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Raio X de abdome

radiografias também mostrar calcificações anormais:

5% dos coprólitos apendiculares, 10% dos cálculos biliares e 90% dos cálculos
renais contêm quantidades suficientes de cálcio para serem radiopacos
calcificações nos aneurismas da aorta abdominal, aneurismas de artérias
viscerais e aterosclerose nos vasos viscerais
identificação de obstrução gástrica distal e obstrução do intestino delgado
proximal, médio e/ou distal e podem também ajudar a determinar se uma
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obstrução do intestino delgado é completa ou parcial, pela presença ou ausência

de gás no cólon. A presença de gás colônico pode ser diferenciada do gás do
intestino delgado pela presença de marcas das haustras das tênias da parede do
cólon
Distensão concomitante do intestino delgado também pode estar presente
nestes casos, em especial se a válvula ileocecal for incompetente. As
radiografias também podem sugerir volvo tanto do ceco quanto do cólon
sigmoide.
O volvo cecal é identificado por uma alça distendida do cólon em formato de
vírgula, com a concavidade voltada inferiormente e para a direita. O volvo do
sigmoide tem como característica a aparência de um tubo interno recurvado,
com seu ápice no quadrante superior direito
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USG

A ultrassonografia abdominal é bastante precisa para a detecção de cálculos biliares e

para avaliar a espessura da parede da vesícula biliar e a presença de líquido ao seu
redor

Também é útil para determinar o calibre dos ductos biliares intra e extra‑hepáticos. É de
pouca utilidade na detecção de cálculos do ducto biliar comum.
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Transvaginal pode ajudar na detecção de anormalidades dos ovários, anexos, útero

elíquido intraperitoneal.

A presença de quantidades anormais de gás intestinal na maioria dos pacientes com

abdome agudo limita a capacidade da ultrassonografia de avaliar o pâncreas ou outros
órgãos abdominais.

A ecografia é clinicamente inferior à TC no diagnóstico de apendicite.

Muitas das causas habituais de abdome agudo são prontamente identificadas pela TC

Quando há suspeita de lesão intestinal, está indicada a utilização de uma TC com

contraste oral associada ao contraste IV.
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PIA: 5 a 7 mmHg para um indivíduo, em estado de relaxamento, que tenha um corpo

mediano e esteja deitado na posição supina.

Uma pressão intra‑abdominal elevada pode ser sintoma ou causa de doença abdominal
aguda. A pressão intra‑abdominal elevada reduz o fluxo sanguíneo para os órgãos
abdominais e diminui o retorno venoso ao coração, aumentando a estase venosa.

O aumento da pressão no abdome também pode elevar o diafragma, aumentando o

pico da pressão inspiratória e diminuindo a capacidade ventilatória. O risco de refluxo
esofágico com consequente aspiração pulmonar também se mostra associado à
hipertensão abdominal. É importante considerar a possibilidade de síndrome
compartimental abdominal em qualquer paciente que apresente rigidez e/ou
significativa distensão abdominal.

Com cateter de Foley, leituras de pressão são obtidas no final da expiração após a
instilação de 50 mL de solução salina em uma bexiga previamente vazia.

Preparação para cirurgia Na emergência

antibióticos venosos: Gram‑negativos e anaeróbios

íleo paralítico generalizado ou vômitos beneficiam‑se de uma sonda
nasogástrica para diminuir a probabilidade de vômito e aspiração.
cateterização vesical com cateter de Foley para avaliação do
débito urinário: 0,5 mL/kg/h + PAS 100 + FC 100 = são indicativos de um volume
intravascular adequado.

Apendicite
Apendicite é a doença não obstétrica de tratamento cirúrgico mais comum, ocorrendo
em uma em cada 1.500 gestações.

Apresentação Típica: Seus sintomas normalmente consistem em dor abdominal à

direita, náuseas e anorexia

A febre é incomum, a menos que o apêndice esteja perfurado com sepse abdominal.
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A segunda e a terceira doença cirúrgica mais comum observada na gravidez são os

distúrbios do trato biliar e a obstrução intestinal.

Sintomas de dor, náuseas e anorexia são os mesmos em pacientes não grávidas.

Apesar dos níveis elevados de estrogênio serem litogênicos, a incidência da doença é
semelhante para mulheres grávidas

A colecistectomia laparoscópica é a técnica preferida.

Crianças:

Em crianças a apendicite é uma das principais causas de abdome agudo

A intussuscepção deve ser mantida no diagnóstico diferencial, especialmente para

aqueles que têm menos de 3 anos de idade.

A gastroenterite, perfurações por ingestão de corpo estranho, intoxicação alimentar,

divertículo de Meckel e colite causada por C. difficile são também causas potenciais

As apresentações e os achados no exame físico são semelhantes aos do adulto

Principal desafio é colher uma história precisa

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Doente crítico:

A circulação extracorpórea está associada a várias doenças abdominais agudas

graves. Isquemia mesentérica, íleo paralítico, síndrome de Ogilvie, úlcera péptica por
estresse, colecistite alitiásica aguda e pancreatite aguda têm sido relacionados com o
estado de baixo fluxo da circulação extracorpórea, e sua incidência parece relacionar‑se
com a duração do procedimento cardíaco

Os medicamentos vasoativos e o suporte ventilatório também estão relacionados com

hipoperfusão e quadros abdominais semelhantes.
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